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sujet présente des traces d’adénites idiopathiques antérieures (à la nuque).

Nous diagnostiquons un foyer tuberculeux, probablement d’origine fémoraleetjuxta-synoviale,et nous décidons l'intervention. Les parents refusent etemmènent la malade, quirevientensuite le 12 juin, consentant à subir l’opération.

Opération. — Le 15 juin, anesthésie à l’éther. Une incision longitudinale, traversant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et peut-être aussi quelques fibres musculaires, nous conduit sur une poche tuberculeuse contenant du pus et des fongosités. Nous la disséquons soigneusement et presque complètement avant de l’ouvrir ; ce temps de l'opération exige de grandes précautions pour éviter d'ouvrir la synoviale, dont le cul-de-sac supéro-externe n'est certainement pas éloigné. Malgré de minutieuses recherches, on ne trouve aucun point osseux dénudé. Après une désinfection soigneuse, suture immédiate et complète, après avoir pris la précaution d'établir une contre-ouverture et un drain en dehors de la ligne des sutures. Pansement à l’iodoforme ; attelle plâtrée.

Suiles. — Suites simples ; apyrexie complète.

25 juin. — Premier pansement ; on enlève les sutures ; pas de pus ; l’immobilisation est maintenue.

6 juillet. — Deuxième pansement ; le drain est supprimé ; on injecte un peu de baume du Pérou créosoté dans le trajet ; et l’on fait un badigeonnage iodé sur le genou, qui renferme encore un peu de liquide ; pansement léger au niveau de l’orifice du drain.

Le lendemain, 7 juillet, la malade quitte le service.

Nous la voyons une quinzaine de jours plustard à la consultation gratuite : la guérison est parfaite ; la claudication à complètement disparu.

« Situé profondément, ajoute M. M. Gangolphe, le foyer tuberculeux était dans ce cas là certainement

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plus près de l'articulation que de la peau ; tandis que cette dernière ne présentait aucune modification de consistance, de coloration, la synoviale avait réagi, l’'épanchement articulaire en était la preuve évidente. Mais affirmer qu’abandonné à lui-même, le foyer eût sûrement donné lieu à une tumeur blanche, ce serait faire une hypothèse, vraisemblable sans doute, mais à l’appui de laquelle manquerait une preuve décisive :

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l’adhérence de la lésion à la face extérieure de la membrane synoviale. »

C'est ce que M. Gangolphe à pu constater dans l'observation suivante :

(OBSERVATION X (GANGOLPHE) (1). — Tubercule parasynovial du genou. — Extirpation avec resection partielle de la synoviale. — Guérison.

Le nommé Julien-J. L., 18 ans, manœuvre, entre à lhôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Pothin, n° 11, le 13 janvier 1892. Ses parents, âgés d’une soixantaine d'années, sont assez robustes ; son père, blessé à la cuisse, pendant la guerre d'Italie, est depuis la même époque atteint de rhumatismes ; deux frères et trois sœurs sont bien portants. Personnellement, le malade ne présente aucun antécédent pathologique à part ceux qui se rattachent à son affection actuelle.

Il y a cinq mois, est survenue, sans cause apparente et sans douleur, une petite tumeur au niveau de la partie supéro-interne de la rotule droite. De consistance presque cartilagineuse, elle est aujourd’hui du volume d’une noix. La peau et les tissus avoisinants ne présentent aucune

(1) GANGOLPHE, loc. cit., page 182.

trace d’inflammation : pas de rougeur, pas d’empâtement périphérique. Lorsqu'on cherche à se rendre compte des rapports de la tumeur, on constate, les muscles étant relàchés, qu’elle est mobile sur les parties profondes ; elle ne paraît présenter aucune adhérence avecla rotule, ni avec le fémur. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané glissent facilement à sa surface. Lorsque la jambe est fléchie et que le malade veut l’étendre, on observe, si on s'oppose à ce mouvement, la fixité de la tumeur et la diminution de son relief. Ces signes permettent de penser qu’elle est située au-dessous du vaste interne, qu’elle n’est pas adhérente à l’os, mais qu’elle siège sans doute dans le voisinage immédiat et qu’elle est en contact avec la synoviale. L’examen de l’articulation nerévèle pas d’épanchement, ni de douleur, en aucun point des surfaces articulaires et de l’interligne. Les mouvements volontaires ou passifs s’exécutent du reste facilement. Le malade accuse seulement une gêne assez prononcée, mal définie, lorsqu'il a un peu marché ou s’est tenu debout pendant un certain temps. Les ganglions inguinaux (groupe vertical)paraissent unpeu augmentés de volume à droite. La santé générale est toujours satisfaisante : rien aux poumons ni au Cœur ; pas d’albumine. Nous portons le diagnostic de tubercule para-synovial situé au-dessous du vaste interne ; et nous concluons à une intervention immédiate, dans le but de préserver l'articulation. Le malade accepte l'opération quelques jours après, et celle-ci a lieu le 23 juin. Opération. — Anesthésie à l’éther. Une incision longitudinale de 7 à 8 millimètres, pratiquée à la partie antérointerne du genou suivant le grand axe même de la tumeur, conduit sur la lésion. Le vaste interne est sectionné dans ce temps. La tumeur apparaît, de forme ovalaire, de consistance solide, nettement encapsulée, si bien qu'avec le doigt et l'extrémité des ciseaux mousses fermés on arrive à rompre ses connexions avec les parties avoisi-

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nantes. La tâche devient de plus en plus difficile profondément et ce n’est qu’en usant de grandes précautions que nous continuons à la séparer de la synoviale adjacente. À un moment donné, nous sommes contraint, pour achever l'opération, de réséquer un fragment de synoviale absolument adhérente. Cette ouverture de 7 à 8 millimètres est immédiatement refermée par une suture en bourse au catgut. L’articulation était saine. Sutures perdues du vaste interne. Sutures superficielles au fil métallique après avoir assuré le drainage. Pansement à l’iodoforme. Attelle plâtrée postérieure.

Suiles.— Suites simples; le malade, atteint de l’influenza qui régnait alors dans le service, eut quelques symptômes pulmonaires avec un peu de fièvre; le tout sans gravité aucune.

Le pansement, fait le sixième jour, montra qu’il existait un peu de pus dans le drain; on attribue cela à ce qu’en pressant la tumeur pendant l’ablation, il en était tombé quelques fragments caséeux. Guérison complète le 15 juin.

Le 30 juin, le malade part en convalescence à Longchêne. Depuis plusieurs jours, nous l’avions autorisé à se lever et à marcher, mais en lui recommandant de ne pas monter ou descendre d'escalier. Il n’existait ni douleur, ni gonflement, seulement un peu d’enraidissement du membre.

A son retour,nous le présentons à la Société des Sciences médicales de Lyon. Il peut marcher, courir, sauter, exécuter en un mot tous les mouvements, aussi bien du côté opéré que du côté sain.

La tumeur enlevée était un peu plus volumineuse qu’elie ne le paraissait cliniquement : ovalaire, de la grosseur d’une noix, elle est encapsulée ; toutefois, il n'existe pas autour d’elle une coque épaisse, isolante, analogue à certaines membranes d’enveloppe d’abcès froids, mais seulement un peu de tissu cellulaire, qui

semble avoir été feutré par le développement progressif et excentrique de la lésion. D’une consistance solide, celle-ci présente, sur une coupe, un aspect blanc grisâtre, presque uniforme, tâcheté ça et là de quelques points jaunâtres, ramollis ; on dirait une tranche de pomme de terre sur laquelle on a commencé quelques cultures.

L'examen de la pièce, fait au laboratoire d’anatomie pathologique, démontre qu’il ne pourrait y avoir de doutes sur la nature tuberculeuse de la lésion.

« Une description d'ensemble, didactique, reposant sur un nombre de faits aussi restreint, continue M. Gangolphe, n’est pas possible. Les détails cliniques et anatomo-pathologiques précédents nous paraissent suffisants pour éclairer le lecteur et nous dispenser de longs commentaires. La possibilité du développement d’une synovite consécutivement à l'ouverture d’un foyer tuberculeux siégeant dans les parties molles juxta-synoviales n’a rien de surprenant ; peut-être même l’observerait-on plus souvent, si l’attention était éveillée sur ce point. Le diagnostic précoce peut certainement présenter quelques difficultés ; on y arrivera toutefois en procédant par exclusion et en tenant compte surtout de ladénopathie symptomatique, compagne à peu près constante de toute lésion tuberculeuse. »

M. Gangolphe croit pouvoir formuler les conclusions suivantes :

« 1° Certaines tumeurs blanches peuvent être consécutives à des foyers tuberculeux des parties molles Juxta-synoviales.

» 2 Les lésions de l’articulation ainsi contaminée

peuvent être assez prononcées pour nécessiter la résection.

» 3° Un diagnotic précoce est possible ; l'intervention hâtive, indiquée, même dans le doute, peut préserver l'articulation. »

Plus récemment le même chirugien a provoqué sur ce sujet, à la Société de chirugie de Lyon, une discussion, dont nous empruntons le résumé à La Province Médicale (1) :

« M. Gangolphe présente un malade auquel il a pratiqué l’ablation d’un tuberculôme para-synovial de la partie supéro-externe de l'articulation du genou. Il rappelle qu’il a publié sur cette question de la tuberculose para-synoviale un travail dans les Archives provinciales de chirurgie en 1894 et inspiré une thèse sur ce sujet. Dans ce cas particulier, le tuberculôme siégeait entre le fascia lata et la synoviale dans l’épaisseur du vaste externe. La petite tumeur une fois enlevée, on voyait flotter la synoviale dans le fond de la plaie. La guérison fut rapide, malgré une suppuration superficielle, et le malade a recouvré l’usage de l’article. L’hydarthrose, qui existait, a disparu. En somme, le résultat immédiat est excellent et confirme les indications opératoires formulées antérieurement.

». M. Vallas a observé quelques cas de tuberculose juxta-synoviale, où les lésions sont, jusqu’à un certain point, indépendantes de la cavité articulaire ; c'est

(1) La Province Médicale. Lyon, 26 novembre 1898, page 573.

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surtout au coude, au genou qu’il les a rencontrées ; et les opérations partielles dont parle M. Gangolphe sont bien indiquées, mais il y a lieu de faire des réserves au point de vue du résultat définitif.

» I ya dix-huit mois, M. Vallas a soigné un jeune homme de 16 ans pour une tuberculose du genou ; il lui a fait une synovectomie partielle en enlevant le cul-de-sac sous-tricipital ; le résultat fut, en apparence, excellent ; mais dix mois plus tard, le malade était revu porteur d’une tumeur blanche nécessitant une réduction.

» M. Sabalier est d'avis que c’est surtout au poignet que l’on rencontre ces sortes de lésions ; là, en effet, les arthrites tuberculeuses débutent le plus souvent par les parties molles juxta-synoviales, et les gaînes tendineuses surtout.

» M.Gangolphe.— Parmi les 12 cas que j’ai observés, le premier remonte à huit ans; il s'agissait d’un tuberculôme situé au-dessous du vaste interne ; il a très bien guéri sans récidive. Dans un autre cas, l’envahissement de l'articulation s’est fait un an après l’intervention ; dans un autre également, j'ai appris que le malade a dû être amputé. Mais, à mon avis, il y a lieu de distinguer deux ordres de faits : les tuberculômes Juxta-synoviaux non ouverts dans la synoviale, et les tuberculômes adhérents à la synoviale ;"c’est surtout pour ceux-là que le pronostic doit être plus réservé, à cause de leur ouverture dans l'articulation. Les faits sont, d’ailleurs, peu ou mal connus ; je n’ai guère retrouvé que le cas de Nichet qui soit à rapprocher de cette catégorie de faits.

De Lire

» M. Ollier. — M. Gangolphe vient de soulever une question intéressante ; mais, le plus souvent, dans ces cas on croit tout d’abord à une indépendance complète vis-à-vis de la synoviale, puis on s'aperçoit que les lésions se sont développées aux dépens d’un diverticule de la synoviale. Il n’en est pas moins vrai que l’ablation hâtiveest le seul traitement rationnel et le meilleur moyen d'éviter l'extension des lésions. Toutes les articulations sont susceptibles d’être prises ; mais ce sont surtout celles du genou, du coude et du cou-de-pied qui sont prises. »

Il y a donc à préciser un diagnostic, qui n’est pas celui d’une tumeur blanche de banalité. Nous avons eu l’occasion, pendant le cours de nos études, de voir deux cas, dans lesquels cette confusion a failli conduire deux jeunes gens à l’infirmité par ankylose du genou.

Le diagnostic a, en effet, une portée toute différente de celle d’une curiosité subtile pour faire valoir la perspicacité d’un observateur. S'il existe un tuberculôme juxta-articulaire, il faut l’enlever, le curetter, l’écouvillonner, ou le détruire par la paquelinisation, l’ébouillantement, l'iode métalloïdique, ou par quelqu'autre procédé curatif; l'indication thérapeutique n’est pas douteuse; il faut même s’y prendre à temps, pour prévenir une propagation à la synoviale, ou au périoste pluséou moins contigu.

Le diagnostic est rendu parfois obscur par la coexistence d’une hydarthrose de l'articulation voisine. En raison de l’âge, de l’état général et de quelqu'un des nombreux éléments qu’on parvient à trouver dans les

antécédents de famille, on considère cette hydarthrose comme le seul élément principal, celui qui dénonce le début d’une tumeur blanche; et on tient pour accessoire le tuberculôme superficiel.

Dans les deux cas que nous avons observés avec notre maître, M. le prof. Guermonprez, l'opinion arrêtée d’un début de tumeur blanche a eu pour conséquence la prescription d’un bandage immobilisateur pendant plusieurs mois, avec ou sans révulsifs. Dans les deux cas, les médecins des familles se sont absolument refusés à renoncer, même temporairement, à leur avis antérieur ; l’un d'eux a pu regretter quelques appréciations inconsidérées ; l’autre s’est borné à informer la famille qu’il n’entendait rien partager de la responsabilité du diagnostic et de ses conséquences.

De même que l’ont observé MM. Gangolphe, Vallas, Sabatier, Ollier et autres, nous avons vu l'hydarthrose disparaître complètement, la fonction du membre se reconstituer, et l'aptitude redevenir complète pour les occupations professionnelles.