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s'il existait dans ces formes particulièrement trompeuses des signes indiscutables permettant un diagnostic et‘un pronostic précoces à l’aide de radiographies en série. Nous avons également recherché dans quelle mesure le pneumothorax devait être employé comme moyen thérapeutique et quels résultats on pouvait en attendre.

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Historique

Les localisations ont une allure bien particulière. Il s’agit d'épisodes aigus d’étiologie, souvent imprécise, au début tout au moins. Des. signes pulmonaires en foyer réalisent souvent un syndrome pseudo-pneumonique, ou plus souvent encore pseudo-liquidien. De toute façon, la participation de la plèvre au processus est la règle. Ce foyer s'accompagne de signes généraux importants et qui en font d'emblée uné maladie aiguë d'aspect sévère. L'évolution, par contre, est souvent plus rapide et plus bénigne que les prévisions comportées par un tel tableau. Il convient pourtant de faire ‘une réserve sur la possibilité de rechute et d'extension de la tuberculose et même de l’aboutissement du foyer à la caséification et à l’ulcération. Tous ces signes réalisaient un ensemble clinique qu de longue date attira l'attention.

Le premier, GRANGuER décrivit dans ses cliniques la splénopneumonie et en traça magistralement les caractères, et il isola dans ce syndrome la variété étiologique tuberculeuse avec ses formes bronchitique, hémoptoïque. Puis Mosnx et MALLOIZEL étudièrent sa réaction pleuro-corticale, d’un extrème polymorphisme tant par leur agent provocateur que pet leur forme clinique et évolutive

Leurs belles RAR anatomo-cliniques leur montrèrent mieux encore la difficulté de toute classification précise.

Ils insistèrent sur ce fait que la spléno-pneumonie peut être une manifestation primitive de l'infection tuberculeuse, ou bien se développer comme épisode accessoire de la tuberculose évolutive,

La forme bronchitique dont le diagnostic ne peut être fait que par l’examen.en série de l’expectoration leur parut moins fréquente que les types pleuro-pneumoniques avec son début brusque, .son allure de congestion pulmonaire banale accom-

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pagnée d’une légère réaction pleurale qui peut être à type de « pseudo-pus-pneumonique » et dont le diagnostic n’est souvent fait que rétrospectivement. Dans certains cas mème, les signes physiques se rapprochent de ceux de la pneumonie franche aiguë.

Dans tous les cas l’allure pneumonique domine. Ces condensations pulmonaires sont importantes, plus nettes que l'œdème pleural qui n’y joue qu’un rôle accessoire. Is rapprochèrent de ces cas le type fluxionnaire pleuro-cortical et insistèrent sur leur analogie avec la pleurésie à frigore.

Ils montrèrent en outre que l’évolution de ces différentes formes était souvent imprévisible, tantôt régressive, tantôt caséeuse, tantôt enfin des rechutes successives annonçant Île passage à la chronicité et citèrent deux observations de splénopneumonie tuberculeuse avec bacillemie dont certains traits se trouvent reproduits dans l'observation n° 1.

Is insistèrent tout particulièrement sur l’absence de spécificité de signes physiques et généraux et l’impossibilité du diagnostic étiologique en dehors de la présence du bacille de Koch dans l’expectoration.

La localisation au sommet oriente d'emblée vers l'hypothèse de la tuberculose. Le siège basal appartient beaucoup plus aux affections pulmonaires aiguës banales.

Dans un essai de synthèse anatomo-clinique s'appuyant sur le résultat de nombreuses ponctions et sur deux protocoles d’autopsie, ils concluent qu’à toute spléno-pneumonie correspond une lésion pleurale caractérisée par un œdème interstitiel et par un exsudat cytiologiquement variable.

À ce titre, pleurésie et spléno-pneumonie méritaient à leur avis qu'on les rapproche.

La multiplicité des formes anatomo-pathologiques des splénopneumonies fut remis en question par SABRAZËS.

Il rappela que le syndrome marque presque souvent des bases anatomiques indiscutables. Ces vérifications post mortem ne comptent à leur actif qu'un petit nombre de cas douteux

ASIE ou compliqués et que des lésions différentes dans leur essence et leur localisation pouvait réaliser l'ensemble de signes physiques pseudo-pleurétiques que l’on désigne sous le nom de spléno-pneumonie.

Cette variété des types anatomo-pathologiques permet de prévoir une égale variété à leur type évolutif.

En 1913, Darcos et RougBter décrivaient des cavernes tuberculeuses de la base du poumon et mirent en évidence qu’elles succédaient assez souvent à la spléno-pneumonie de type Gran- CHER ou encore la pleuro-pneumonie nécrosante de Sabourin.

Déjà, F. Bezançon avait montré les caractères cliniques de ces cavernes tuberculeuses de siège inaccoutumé. Il avait en outre (BEZANÇON et Braun) signalé leur existence au cours de l’évolution de ces foyers pneumoniques tuberculeux curables décrits dans la thèse de BRAUN.

BERTHIER (in Sergent, page 320) insiste sur cette rareté des tuberculoses basales et sur ce fait qu’elles succèdent à des pleuropathies aiguës sèches ou exsudatives. Il s’agirait de pneumonie pleurogène sans tendance à la sclérose ; si elle aboutit à l’excavation, celle-ci siège à la partie postéro-inférieure du lobe inférieur. Jaccoup, Burnanp et TEcON montrèrent, dans ces cas, l'intégrité habituelle du sommet.

Enfin, l’évolution des spléno-pneumonies se rattache à celle des cortico-pleurites étudiée par BEzANÇON et DE JoNc (in Annales de Médecine) et Courcoux (in Traité Sergent). I est rare que cette tuberculose pleuro-corticale affecte le type de la tuberculose miliaire aiguë à forme pleurale d'Empis. Mais il est moins exceptionnel d'observer les pleurésies bloquées étudiées par Mosny, Srerx et Durour, dans ce grand groupe des corticopleurites la spléno-pneumonie pure de GRANCHER est rare.

Son diagnostic, « basé sur des caractère bien difficiles à apprécier, reste bien délicat, la matité moins nette que dans la pleurésie, les vibrations conservées, parfois diminuées, le souffle plus grave, moins intense, les organes non déplacés, le

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traube sonore, mais souvent seule la ponction exploratrice peut lever le doute. »

En pratique, les auteurs sont d’accord sur la grande analogie clinique des cortico-pleurites œdémateuses du poumon de Mosny et Mar LorzeL avec la pleurésie et la spléno-pneumonie.

La nature tuberculeuse de la spléno-pneumonie et de la cortico-pleurite, avec ou sans exsudat pleural, demeure évidente en l’absence même de la preuve bactériologique pour Lanpouzy, QueyrorT, VELLIER, NorLozer. La principale difficulté consiste donc à distinguer ces phénomènes pulmonaires des phénomènes pleuraux, c’est-à-dire à poser le diagnostic de l’état du poumon sous-jacent et le potentiel évolutif de la lésion.

Si le diagnostic de ces formes de tuberculose est particulièrement difficile, l'appréciation de ce potentiel évolutif l’est encore davantage.

Les manifestations de la maladie tuberculeuse, qui peuvent prendre tous les aspects, peuvent aussi avoir les évolutions les plus différentes.

Pour les différents auteurs qui se sont occupés de la question, il ne semble pas qu'on puisse tabler sur aucun signe pour prévoir avec certitude la nature de l’évolution de lésion si imprécise au point de vue anatomo-pathologique.

Dans l’ensemble, l'étude des spléno-pneumonies permet une impression optimiste, elle est peut-être due à ce qu'il s’agit précisément de diagnostics rétrospectifs : ne sont intitulés spléno: pneumonies que les foyers pseudo-liquidiens susceptibles de guérison. je |

Dans les premières phases de la nraladie, au moment où l’appréciation exacte de l'avenir du processus se pose avec le plus d’acuité, le pronostic n’est pratiquement jamais fait.

Il y a déjà, longtemps que les auteurs se sont occupés des régressions des foyers d'apparence grave dans la tubérculose pulmonaire. Au point de vue clinique les auteurs classiques n'ont guère étudié, parmi les foyers tuberculeux à allure pneu-

monique, que la pneumonie caséeuse lobaire qui comporte l’idée d’un pronostic rapidement mortel.

Jaccou», un des premiers, a cité quelques cas de guérison, puis SABOURIN étudia les foyers pneumoniques tuberculeux localisés et montra qu’ils pouvaient ne subir qu’une très minime

transformation nécrotique.

: Bezançon et Braun ont attiré l'attention sur ces foyers tuberculeux aigus massifs dont l’évolution. bénigne contraste avec la gravité primitive. Ils insistent sur l’extrême difficulté qu'il y a d'apprécier l'étendue réelle du foyer. La difficulté de cette délimitation s’expliquerait, semble-t-il, par l'existence de lésions congestives sous la dépendance immédiate de la poussée pneumonique, qu'elle soit première en date ou simplement la conséquence. Ils insistèrent sur la variabilité des signes physiques, du souffle, en particulier, qui peut réaliser tous les intermédiaires entre le souffle tubaire de la pneumonie vraie et le souffle du type pleural. Les modifications de ces signes en foyer ne peuvent jamais servir de guide dans l'appréciation

de |’ évolution.

Paul Savy, en 1913, décrivit les pneumonies tuberculeuses curables et montra la possibilité d’une guérison clinique presque complète.

: LEREBOULLET apporta un cas de guérison en apparence complète de la localisation pneumonique de la base : l'affection rappelait une tuberculose ulcéro-caséeuse aiguë marchant vers l’excavation et le pronostic paraissait fatal à brève échéance. Or, le malade s’am“liora lentement dans la suite ; deux ans après, il était cliniquement guéri ; l’expectoration baccillifère avait disparu, l’auscultation, à part un peu de rudesse au sommet et quelques frottements à la base, était normale, enfin la radiographie confirmait cette intégrité clinique à peu près

parfaite du poumon.

(Discussion thèse Braun. — Risi el Ameuille.)

Cette évolution cliniquement favorable, longtemps considérée comme spéciale de la tuberculose pulmonaire, et comme limitée à quelques cas exceptionnels, semble pouvoir être étendue à de nombreux cas comportant des lésions de tuberculose pulmonaire de date relativement récente.

JacquEeroD s’attacha particulièrement à l'étude de ce qu’il appela « les processus naturels de guérison de la tuberculose pulmonaire. » Il envisage dans son étude une série de cas où le début de l'affection aiguë, d’allure grave, contraste avec sa terminaison favorable. Il a suivi ces évolutions sous le contrôle de radiographies en série particulièreñnent démonstratives. Mais celles-ci se rapportent presque exclusivement à des lésions du sommet et du tiers moyen du type broncho-pneumonique aigu pour la plupart. Il ne cite qu'un cas de lésions basales présentant quelques analogies avec les observations ci-après : (Observ. 13, page 82 : Tuberculose pulmonaire diffuse et cor-

tico-pleurite, guérison par résolution — à la transparence pulmonaire normale.)

Il reprend, à l’aide de ces nouvelles données radiographiques, la classification des formes de la tuberculose pulmonaire en reprenant l’ancienne classification de Ban», et il insiste, pour toutes les tuberculoses à tendance résolutive (1° forme abortive et ganglionnaire fermée ; 2° forme miliaire et granulique discrète ; 3° forme broncho-pneumonique, où pneumonique inflammatoire localisée), sur leurs caractères récents.

Il pose, à ce propos, la question de savoir ce qu'il faut entendre sur tuberculose récente. S'agit-il d’un caractère anatomique de la durée de la maladie, — question qu’il résoud en faveur de l’importance primordiale de la forme anatomique de la tuberculose

; sans la règle, ce sont les lésions qui ont été trouvées et qui n’ont pas été soignées à temps qui prennent à la longue la tendance fibreuse ou caséeuse.

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Il reprend, en outre, cette question du diagnostic exact de la forme anatomique de tuberculose à laquelle on a affaire. L'étude, ses observations qu’il présente, lui ont montré qu'il n'est guère possible de différencier, par l’auscultation, l’exsudation catarrhale qui se produit au cours des processus broncho-pneumoniques du début de ramollissement qui annonce la dégénérescence caséeuse ; destruction possible en principe, mais non en pratique. Les renseignements tirés de l’expectoraüon demeurent insuffisants ; reste l’examen radiographique. Celui-ci semble être de beaucoup le plus important pour juger de la nature des lésions, à condition de prendre des radiographies en série depuis le début de la maladie et au fur et à mesure de l’évolution des lésions. Il réserve la possibilité de la restitution ad integrum de la transparence pulmonaire, sur le film radiographique, à ces foyers de pneumonie catarrhale cités plus haut, sans attacher à leur siège une importance par- : ticulière. Cependant, il oppose bien ses formes pour lesquelles on peut parler de régression totale aux tuberculoses habituellement observées et qui ne peuvent guérir sans séquelles ; de toutes facons, seulement quand le malade est resté pendant plusieurs mois sans expectorer on peut parler de guérison : il rappelle l’expression du Professeur Roux, de Lausanne : « Il faut surguérir les tuberculeux, si l’on veut être sûr de leur guérison. »

Ainsi donc, la radiographie, si nécessaire soit-elle au contrôle de l’état du poumon, n'est pas suffisante pour affirmer la guérison.

« Ces guérisons, qui sont loin d’être la règle, et représentent quelques unités isolées pour l'observateur. »

JacouEeno» souligne la non-valeur des statistiques, la recherche des proportions guérisons pouvant être obtenues. « Gette question est dépendante de facteurs trop multiples et trop complexes pour pouvoir être résolue par une simple formule numérique. On sait ce que valent les statistiques en médecine ; au reste, si on veut tirer quelqu'’enseignement de l’expérience