TO CES

droit, en arrière, une matité franche, avec conservation des vibrations vocales.

À gauche, la sonorité est normale.

Au sommet droit, en avant, existe du tympanisme aigu.

A l’auscultation, on constate, à droite, à la partie postérieure inférieure, un souffie de timbre tubaire, entendu aux deux temps de la respiration, mais prédominant à l’inspiration. Il tend à prendre un caractère amphorique à la partie moyenne.

Il s’arrète sur la ligne axillaire et ne se retrouve pas dans l'aisselle. à

Les bruits adventices sont discrets.

Dans la région comprise entre la colonne vertébrale et l’omoplate, et dans la région sous-scapulaire, la toux provoque l'apparition de râles fins sous-crépitants.

On ne constate pas d’adventices dans la région axillaire.

Dans la région sous-claviculaire, en avant, à droite, quelques bruits secs, mal définis.

Le côté gauche semble normal.

Le cœur n’est pas déplacé, la T. A. est à 5-10.

L'abdomen est normal.

Le foie est un peu abaissé dans son ensemble. *

La rate n’est pas percutable.

Les urines sont normales.

Le lendemain, les mêmes signes de condensation pulmonaire sont constatés, mais le souffle, plus étalé, a un timbre amphorique net.

La bronchophonie est marquée, sans égophonie nette. +

La radiographie montre une opacité moins importante que ces signes en foyer ne le faisaient prévoir ; non homogène, elle prédomine à la base, sans atteindre le sinus, et remonte jusqu'à trois travers de doigts de la clavicule, où elle représente plutôt une diminution de transparence, avec accentuation des détails de la trame pulmonaire, qu’une véritable opacité.

Le sommet est clair.

À la base, des marbrures sont limitées par les taches dont la réunion constitue en dernière aanalyse ce bloc de la base pulmonaire.

Aucune image spélonquaire nette.

Coupole diaphragmatique et sinus normaux.

Du côté gauche, accentuation de la trame pulmonaire, sommet clair.

La température s’abaisse les jours suivants, mais reste à 38° le soir, et les signes en foyer deviennent plus humides.

Le pneumothorax est alors institué.

On pénètre dans une plèvre plus résistante, mais, malgré une grosse pression négative, l'aspiration spontanée normale ne se produit pas, l’insufflation n'est pas douloureuse.

L'examen à l’écran, pratiqué aussitôt après, ne permet pas de voir le décollement.

On constate l’intégrité parfaite du sinus costo-diaphragmatique. Il n’existait done aucune réaction liquidienne. $ Actuellement, l’évolution à confirmé que les lésions pulmo-

naires incompressibles se résorbaient peu à peu.

Cependant, l’état général de la malade n’est pas encore satisfaisant. L’asthénie persiste.

L’expectoration est encore bacillifère.

D... (Simone), 14 ans.

Père réformé, tuberculeux pulmonaire.

A perdu une sœur de tuberculose pulmonaire.

Début progressif, fatigue et amaigrissement depuis qu’elle est apprentie. Gros surmenage.

Début apparent en janvier 1929 ; point de côté droit, toux, température ; la malade s’alite.

Map), Re

Envoyée d'urgence à l’hôpital, où on lui avait, à la consultation, refusé l’entrée. :

À l’examen, malade de très mauvais aspect, dyspnée légère, aucune cyanose. é

À la base droite, submatité avec conservation des vibrations ; en arrière, respiration soufflante sous la clavicule, avec quelques ràles secs.

À la base, souffle lointain, mais rude, sans caractère précis.

Râles disséminés, sans crépitants, sans foyer.

Bronchophonie nette.

Broncho-égophonie en une zone très limitée de la base.

On retrouve le souffle et quelques râles dans l’aisselle.

L’expectoration est muco-purulente, peu abondante, bacillifère à l'examen direct.

Aucun signe digestif, sauf de la diarrhée.

La radiographie montre à la base droite une plage d’opacité non homogène, à limites floues.

Le sinus diaphragmatique est normal.

Le sommet clair.

Côté gauche normal. |

Le pneumothorax est institué huit jours après. La malade, fébrile (température à 39°5 le soir, 38° le matin), est amenée à la consultation, car elle refuse d’entrer et on a décidé de pratiquer la méthode du « pneumothorax ambulant ».

Trois mois après, apyrexie et disparition totale de l’expectoration.

Le pneumothorax a montré que la région de la base ne se laisse pas comprimer. Il n’y a pas trace de liquide dans la plèvre.

D'ESLOANEATESS

Entrée salle Avenfeld, le 13 mars 1929. Aucun antécédent, ni héréditaire, ni personnel. Un enfant de quatre ans, bien portant.

Fous

Début brusque le 24 février. En bonne santé apparente, aurait fait de la grippe ; soignée chez elle quinze jours, température à 39° le matin et 39°8-40° le soir.

À l’entrée, salle Andral

Grosse altération de l’état général. Pâleur extrême, température à 40°.

Pouls 4130, à130

Dyspnée avec polyspnée, mais dont la malade ne se plaint pas.

Pas de cyanose.

Toux assez fréquente, ramenant une petite quantité d’expectoration visqueuse, mucopurulente, teintée de rouille, très adhérente au verre, et dans laquelle la recherche des B. K., immédiatement pratiquée, ne décèle que de rares bacilles sans germes associés notables.

A la percussion, sonorité partout normale.

À l’auscultation : râles sans crépitants disséminés dans les deux champs pulmonaires, à prédominance du côté gauche.

Radiographie montrant grisaille des sommets, lésions d’aspect ancien. ;

Rien dans le reste des poumons.

Impression de granulée pulmonaire.

Discussion de thérapeuthique par les sels d’or, qui sont ajournés.

Le 28 mars, passage salle Littré.

Malade très présente, malgré véritable état typhique, langue humide, urines assez abondantes, claires, ne contiennent pas d’albumine.

La rate est percutable et semble augmentée de volume.

Les crachats sont plutôt muco-purulents, la teinte rouille a presque disparu.

La toux, la polyspnée persistent.

Submatité apparue à la base gauche.

Le 2 avril, souffle et matité nette.

Ponction exploratrice, qui reste négative.

On décide un pneumothorax, que la malade refuse.

Son élat est toujours très grave et elle donne l'impression d'une grosse intoxication.

Les crachats n’augmentent pas et ne prennent pas l’aspect purulent.

Ils ne renferment que très peu de fibres élastiques, mais les B. K. sont maintenant très nombreux. -

Le 8 avril, la température baisse à 37°5, 88°, au lieu de 39%, 407. | |

Amélioration de l’état général.

A la fin d’avril, la malade a 38°, 37°8 et sort sur sa demande, présentant à la base gauche : matité diffuse, souffle tubopleural, râles humides isolés, mais en foyer basal après la toux.

Essai de synthèse de ces observations Indications thérapeutiques qui en découlent

Caractères communs de ces observations

Ces observations concennent des sujets jeunes, sans antécédents pathologiques.

L'épisode tuberculeux donne bien l’impréssion qu'il représente la première maladie tuberculeuse de l'organisme infecté.

La contamination de l’enfance, source habituelle de l’infection tuberculeuse, n’est souvent pas retrouvée, comme c’est le cas pour les contages discrets, tels que ceux qui ont pu être mis en évidence dans les antécédents des pleurétiques par Bezancon et M. P. Wei. £

Le début de l'affection est brusque en apparence seulement et la recherche des signes d’imprégnation est toujours positive.

Ces signes d’imprégnation prennent, en l’absence d’antécédents familiaux, une grosse importance dans l'établissement du diagnostic étiologique : en effet, le mode de début et le siège de l’affection peuvent en imposer pour une affection pulmonaire aiguë banale. Par ailleurs, la preuve bactériologique de la nature du foyer pulmonaire n’est souvent pas faite dans les premiers jours et même les premières semaines de son apparition.

Les signes locaux, trouvés à la région basale, en arrière, rappellent le type du syndrome spléno-pneumonique. Mais tous les intermédiaires existent entre le type pneumonique et, le type pleural.

La réaction liquidienne n’est pas toujours décelée par la ponction exploratrice. La quantilé de liquide épanché dans la grande cavité est habituellement très minime et se comporte

ne 70

fréquemment comme une pleurésie bloquée (Mosny et Malloizel).

Ces épanchements ne sont pas davantage décelés par l'examen radioscopique, ni, par la lecture d’un film radiographique : il n’obscurcissent pas le sinus costodiaphragmatique ; souvent la preuve de leur existence ne sera faite qu'après la première insufflation gazeuse ; la rupture du vide pleural permet au liquide de se collecter dans le cul-de-sac costodiaphragmatique, où l’examen à l'écran trouve la ligne de niveau révélatrice. Dans les cas où nous avons pu faire pratiquer l’examen microscopique de ces liquides, nous avons trouvé les formules cytologiques et bactériologiques indiquées par Malloisel.

La traduction radiographique de ces basites tuberculeuses semble représenter un des éléments les plus constamment semblables de leur syndrome : c’est une opacité non homogène, à limites floues : son apparition peut ètre extrêmement rapide, ainsi que tend à le prouver l’observation B..., n° 7.

Son évolution, que nous avons pu étudier sous le pneumothorax, est habituellement longue et s’étend sur plusieurs mois : dans une première période, on observe l’augmentation de l’opacité de l'ombre pulmonaire, celle-ci devient franchement homogène ; les marbrures claires qui la tachaient disparaissent rapidement, phénomène qui peut être interprété comme le résultat du tassement des zones pulmonaires indemnes dans le bloc condensé — incompressible dans l’ensemble.

Dans une deuxième période, l’éclaircissement de l’opacité se fait, progressivement, d’une manière à peu près uniforme.

Les signes qui accompagnent ce syndrome local comportent du point de vue fonctionnel une assez grande variété ; cependant, le point de côté est à peu près constant, lémoignant de la touche pleurale.

L'hémoptysie peut être assez importante, la bronchite est plus fréquente. sy

L'atteinte de l’état général ne manque jamais, et elle est

très marquée dans nos observations, et peut réaliser un véritable tableau Iyphique, avec les particularités classiques qui orientent le diagnostic étiologique.

L'intensité de ces signes généraux, à allure toxique, rend compte de la réserve apportée au pronostic, malgré que l’évolution soit volontiers favorable.

La régression parfaite est possible, mais aléatoire, et la caséification partielle de tels foyers est toujours à craindre.

En outre, la gravité immédiate des signes généraux pose, dans certains cas, l'indication d’un pneumothorax qui diminue les phénomènes d’intoxication dus à l'extension ou, au contraire, à la résorbtion du foyer.

A ces deux arguments en faveur de la collopsothérapie, arguments tirés de l’état du poumon et de la réaction de l’organisme, s’en ajoute un troisième, tiré de l’état de la plèvre. On a vu sa participation fréquente au processus pulmonaire. Qu'il s'agisse d’œdème interstitiel ou d’exsudat pleural, la séreuse ainsi touchée est susceptible de présenter une symphyse rapide et qui s’opposera à toute tentative ultérieure d'insufflation gazeuse.

Les résultats favorables de ce procédé thérapeutique ont été déjà observés dans les spléno-pneumonies tubereuleuses de l'enfant (1).

(1) Armand Drixre, Isaac Grorces et Ducrocner : (Sur quelques réactions spléno-pneumoniques très étendues au cours de la tuberculose infantile et leur traitement par le preumothorac. Soc. Méd. Paris n° 19, p. 883, 2 juin 1922.)

Conclusions

1° I est relativement fréquent d'observer, parmi les modes de début, au moins apparents, de la maladie tuberculeuse, des manifestations pulmonaires aiguës siégeant à la base et réalisant un syndrome clinique du type spléno-pneumonique.

2° Ces foyers de la base, mal limités, s’accompagnent habi-, tuellement de gros signes d’imprégnation.

L’allure immédiatement grave de ces localisations contraste dans certains cas avec une évolution ultérieure favorable.

La régression des phénomènes locaux est toujours lente et précède de beaucoup la régression des signes généraux dont le caractère toxique est le trait dominant.

Le contrôle de cette évolution appartient surtout à la radiographie faite en série qui montre une image assez particulière.

Cette évolution bénigne n’est pas la seule éventualité à envisager, et des lésions graves sont susceptibles de se développer in silu.

On est autorisé à admettre comme substratum à un syndrome clinique, déjà variable en lui-même, une assez grande diversité de processus anatomo-pathologique. Cette absence d’entité véritable rend compte des aléas du pronostic.

Parmi les procédés d’examen mis en œuvre, la radiographie est, avec la bacilloscopie, un des moins trompeurs.

Dans tous les cas, l’imprévisibilité de l’évolution et la gravité apparente immédiate conditionnent la sanction thérapeutique habituelle des tuberculoses pulmonaires évolutives uni-

latérales.

Vu, le Doyen, Vu, le Président de thèse, H. Rocer. BEZANÇON.

Vu, et permis d'imprimer Le Recteur de l’Académie,

CHARLETY.

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