DEUXIÈME GROUPE

Fractures partielles, lésion unique, accompagnant une contusion de la hanche.

OBSERVATION V inédite)

Due à l’obligeance de M. le D’ DuranD

Contusion de la hanche suivie d’arthrite déformante post-traumatique. En réalité fracture de la tête fémorale.

F... Jean, 44 ans, veuf, exerçant la profession de maçon. Pas de maladies antérieures ; deux enfants bien portants.

Le 1* mai 1902, travaillant sur un échaffaudage d’une hauteur d'environ trois mètres. il perdit l'équilibre et tomba à la renverse. La partie du corps qui porta plus directement à terre fut la région fessière et la région lombaire droites. Le blessé fut incapable de se relever seul ; il était d’ailleurs en état de syncope. Relevé par ses camarades, il fut transporté à l’ hôpital : Saint-Pothin dans le service de M. le D: Tixier.

Examiné là, il accusait d’abord de vives douleurs au niveau de la colone vertébrale et de la cage thoracique, et présentait une dyspnée intense. A l'examen on constatait que le moindre mouvement du tronc déterminait de vives douleurs ; il existait d'ailleurs un point douloureux médian au niveau des dixième et onzième vertèbres dorsales et

LE AT d ie

RES. ce

un autre costal. Mais il n’y avait ni saillie angulaire à ce niveau, ni mobilité des apophyses épineuses.

Le malade accusait en outre de la douleur au niveau de la hanche droite, aussi bien à la partie antérieure qu'à la partie postérieure. Le blessé ne peut dire si une ecchymose apparut dans cette région ; mais il existait un gonflement assez marqué de la région inguinale droite. Les membres inférieurs étaient dans leur position normäle.

Les membres inférieurs n'étaient pas paralysés, mais cependant le blessé avait beaucoup plus de difficulté à soulever le membre inférieur droit au-dessus du plan du lit.

La sensibilité à la douleur, au tact, à la température, était conservée des deux côtés.

Les réflexes rotuliens étaient normaux de même que les réflexes cutanés.

Le ventre était ballonné et douloureux surtout à la palpation, mais il n’y avait pas de paralysie viscérale, pas de constipation ni de rétention d'urine. Le diagnostic de commotion médullaire fut porté et le malade immobilisé immédiatement dans une gouttière de Bonnet.

Le 9 mai, les phénomènes de commotion medullaire du

début avaient disparu et le 22 du même mois, le malade

sortit légèrement amélioré. Chez lui lé médecin d’une assurance contre les accidents de travail, ayant constaté une déformation de Ja colonne vertébrale, lui mit une souttière plâtrée dorsale dans laquelle il resta un mois. La marche était très difficile même avec une canne.

Le 24 septembre 1902, il rentre à l'Hôtel-Dieu, au lit n° 20 de la salle Carnot. Là, on constata qu'il existait au niveau de la dixième vertèbre dorsale une légère déformation angulaire saïillante en arrière ; de plus, le malade se plaignait de sa hanche droite dont les mouvements très douloureux étaient d’ailleurs très Himités.Le 3 octobre, on radiographia la hanche et on fit alors le diagnostic de fracture de la tête du fémur. On lui fit de la suspension comme traitement de la déformation de la colonne verté-

AD pe brale et de l'immobilisation de la hanche. Il fut envoyé quinze jours à l’hospice de Longchène, puis revint à l'Hôtel-Dieu d’où il sortit le 22 novembre 1902.

Actuellement (octobre 1903), l’état général est assez bon, malgré un état de maigreur assez prononcé.

Dans le décubitus dorsal le membre inférieur droit à sa position normale, le pied n’est ni en rotation interne ni en rotation externe et l'extension de la cuisse sur le bassin est complète. Mais la région inguino-crurale, au lieu de présenter sa dépression normale, est le siège d'une tuméfaction qui comble la région et dont les bords se perdent insensiblement avec les tissus voisins.

A la palpation de cette région on sent une masse dure irrégulière, mais légèrement allongée dans le sens de J'arcade de Fallope, sans soufle, ni battement, irréductible et soulevant les vaisseaux fémoraux qu'on sent battre très nettement sous les doigts. La pression en dedans de ces vaisseaux est douloureuse. La percussion du grand trochanter provoque la douleur du côté de l’article.

En arrière, au-dessous des fessiers, la tête fémorale est inaccessible, les mouvements de flexion et d'adduction. qui permettraient de l’aborder, étant impossibles. Mais il existe à ce niveau un point douloureux à la pression profonde.

Le grand trochanter n'est pas élargi et est plus facilement explorable que du côté opposé, grâce à l'atrophie musculaire du membre qui est très notable. On trouve, en effet, à 28 centimètres au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure comme circonférence,

de la cuisse droite, 35 centimètres,

de la cuisse gauche, 42 centimètres.

À la jambe l’atrophie est moins marquée : ainsi à 14 centimètres au-dessous de la pointe de la rotule la circonférence de la jambe est,

à droite, de 29 centimètres,

à gauche, de 30 centimètres.

ENS, Dee:

Il existe peut-être un très léger raccourcissement du membre inférieur droit. En effet, de l’épine iliaque antérosupérieure à la pointe de la malléole externe, nous avons cri trouver

à droite, 87 cent. 1/2,

à gauche, 88 centimètres.

Pas de raccourcissement réel, où a, en effet, du sommet du grand trochanter à la pointe de la malléole externe des deux côtés 79 centimètres.

Le sommet du grand trochanter ne dépasse pas nette-

ment la ligne de Roser-Nélaton et se trouve à égale dis-

tance de la symphise pubienne des deux côtés. Le toucher rectal n'indique rien de particulier.

Examiné debout, le malade ne s'appuie pas autant sur la jambe droite à cause de la douleur que cela provoque dans sa hanche. La région inguino-crurale présente la même déformation que dans le décubitus dorsal.

Il n'existe pas de scoliose lombaire, mais il y à au niveau de la dixième vertèbre dorsale une déformation angulaire décrite plus haut.

Les muscles fessiers du côté droit sont considérablement atrophiés ; la fesse est réduite de plus de moitié et semble comme ramassée en haut et en dedans. Le grand trochanter paraît plus saillant que du côté opposé; mais ce n'est là qu’une déformation apparente due à l’élargissement considérable de la gouttière rétrotrochantérienne causé par l'atrophie des muscles fessiers.

Le pli fessier du même côté est presque complètement effacé.

Les troubles fonctionnels de l'articulation sont très accentués :

La douleur dans les mouvements n'est vive que lorsqu'on cherche à augmenter leur amplitude. Les mouvements aussi bien provoqués que volontaires sont d’ailleurs très limités : la flexion surtout est très réduite et lorsqu'on veut la produire on s'aperçoit que lon est

bientôt arrêté. Si alors on cherche à la continuer, le bassin entier est entrainé et le mouvement ne s'exécute plus que dans les articulations sacro-iliaque et des vertèbres lombaires entre elles. Dans la marche, le même mouvement se produit au niveau des vertèbres lombaires et lorsque le malade veut lever le pied droit du sol, il ne peut y parvenir qu'en élevant le bassin tout entier et pour cela il incline légèrement le tronc à gauche. D'ailleurs le malade est incapable de se baisser même pour mettre ses chaussures. Il a été obligé d'abandonner son métier de maçon et une assurance contre les accidents du travail lui sert une pension annuelle.

La radiographie montre que la tête fémorale est fracturée suivant un trait partant en haut de sa limite avec le col et se terminant en bas, vers la partie moyenne de la tête. Le fragment interne s’est déplacé en bas et a basculé de haut en bas formant un bec saillant très net sur la radiographie. Le fragment externe est au contraire légèrement remonté. La partie ombrée du décalque correspond aux régions que des travées osseuses de néoformation ont rendu moins nette sur l'épreuve radiographique (fig. V).

OBSERVATION VI {inédite

Due à l'obligeance de M. le D' Duraxp,

Arthrite sèche consécutive à une contusion de la hanche: en réalité fracture partielle de la tète fémorale, lésion unique.

B..., Emile, 24 ans, célibataire, exerçant la profession de manœuvre dans une fonderie de Rive-de-Gier. Père et mère vivants et bien portants, ni frères. ni sœurs. Aucune maladie antérieure.

ee

Vers le milieu du mois de janvier 1903, en vidant un charriot de fonte, il glissa des deux pieds et tomba sur un tas d'instruments enfer quise trouvait derrière lui. Il ressentit une vive douleur dans la hanche et ne put se relever seul, bien qu'il n'eut pas perdu connaissance.

Cependant, après qu'on l’eut relevé, il put marcher et revenir à pied chez lui, en s'appuyant sur le bras d’un camarade, malgré la douleur très vive. Le malade dit avoir entendu, à ce moment là, des craquements au niveau de son articulation. Mais survint bientôt un gonflement considérable de la région de la hanche, surtout en avant, au niveau du triangle de Scarpa. Le médecin qui le vit le lendemain matin diagnostica une contusion de la hanche peu grave et lui ordonna le repos au lit pendant quinze jours avec des frictions calmantes et un bandage légèrement compressif. Il n’apparut pas d'ecchymose.

Le gonflement disparut assez vite, mais les douleurs vives persistèrent après ce séjour au lit, localisées à la hanche et s’irradiant dans la cuisse et vers le scrotum. Le malade, incapable de reprendre son métier, demanda à être envoyé à l'Hôtel-Dieu de Lyon, où il entra le 16 mars, au lit n° 2 de la salle Carnot.

Voici les notes qui furent prises à ce moment, dans le service : « Les douleurs sont encore très vives, surtout à « l'occasion de la marche ou des mouvements. Le mem- « bre inférieur droit a sa position normale, mais les mou- « vements de la cuisse sont limités et douloureux. Si on « cherche à augmenter le mouvement de flexion on sent « d’abord une résistance, qui est vaincue brusquement si « l'on insiste, en même temps qu’il se produit dans l'arti- « culation une sorte de claquement relativement fort et « surtout très douloureux. La pression permet de consta- « ter de l'hypéresthésie autour de l'articulation et l’exis- « tence de points douloureux aux parties antérieures, « externe et interne de Ja cuisse.

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« L'état général est bon.

« La radiographie permet de constater qu'il y à eu « fracture de la tête fémorale ; celle-ci est épaissie et le « col paraît raccourci. Le malade marche sans s'appuyer « sur le talon. Il y a une sorte de claudication. »

Il sortit le 18 juin de l'Hôtel-Dieu, après différents trai- ‘ments qui n’améliorèrent pas son état.

Actuellement (octobre 1903), l’état général est très bon.

Dans la position couchée on ne constate, à l'inspection, rien d'anormal. Le grand trochanter ne fait une saillie ni plus ni moins prononcée que du côté opposé.

Le membre inférieur droit est en position normale: il n'existe pas de déformation de la région de l’aîne.

Le palper ne permet de constater aucune tuméfaction ni en avant ni en arrière. La tête du fémur est inaccessible au-dessous des fessiers, les mouvements de l'articulation permettant de l’explorer étant trop limités. Mais Ja pression détermine un point douloureux très net, immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux, à la base du triangle de Scarpa. La percussion du grand trochanter provoque également de la douleur au niveau de l'article.

La mensuration de la périphérie de la cuisse et du mollet ne permet pas de constater une atrophie musculaire appréciable; mais les muscles sont moins fermes qu'au membre gauche.

La mensuration du membre ne permet pas de constater de raccourcissement réel: en effet, on trouve, du grand trochanter à la pointe de la malléole externe à droite et à gauche, 73 centimètres.

Cependant la mensuration, prise de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe de la malléole externe, nous a semblé donner :

à droite, 79655:

à gauche, 80 cent.

Le grand trochanter n'est pas élargi, mais son sommet

semble très légèrement au-dessus de la ligne de Nélaton. I n’est ni rapproché ni éloigné de la ligne médiane du Corps, au moins d’une manière appréciable. Mais paraît un peu plus rapproché de l’épine iliaque antérieure et ne rieure; on a-en effet :

à droite, 11 C., 5

à gauche, 12 cent.

Le toucher rectal ne donne aucun résultat positif.

Debout, le malade ne repose que sur le pied gauche, car la pression sur le pied droit provoque de la douleur dans la hanche. Il n’y à pas de déviation de la colonne vertébrale. Le pli fessier droit est un peu moins marqué que le gauche, il n’est ni abaissé ni élevé.

Les troubles fonctionnels sont plus nets.

Il existe une douleur spontanée presque constante au niveau du pli inguinal droit et s'irradiant vers les bourses:

Les mouvements spontanés et provoqués, qui ont d’ailleurs les mêrñes limites, sont très réduits d'amplitude ; la flexion ne permet pas d'atteindre l’angle droit et les mouvements d'adduction, d'abduction et de rotation sont diminués à peu près dans les mêmes proportions. Si on cherche à les exagérer, on provoque une vive douleur. Mais dans l’exagération du mouvement de flexion, on ne constate pas le claquement noté d’une manière si nette pendant le séjour à l'Hôtel-Dieu.

La marche qui nécessite des mouvements d’une certaine amplitude, est très douloureuse et n’est possible qu'avec une béquille et une canne. Elle se fait sans que le malade appuie le talon.

Le blessé, étant dans l'impossibilité de travailler, demande une pension à son patron.

La radiographie montre un trait de fracture de la tête du fémur qui, de son centre, descend verticalement en bas pour se terminer à un centimètre environ de la limite inférieure du col et de la tête. Le fragment interne n'a

Po e-

que trés légèrement basculé de haut en bas; le fragment externe est un peu remonté (fig. VI).

Les trois dernières observations montrent nettement de quel secours peut être la radiographie, pour compléter un diagnostic imparfait dans les cas de traumatisme de la hanche.