TYPE DE FRACTURE PARTIELLE ACCOMPAGNANT UNE LUXATION

La fracture partielle de la tête fémorale accompagnant une luxation est très nette dans les observations I et IT, et grâce à la nécropsie qui put être pratiquée dans ces deux cas, les lésions peuvent être bien décrites. La résection subie par le malade de lobservation Il à permis aussi de voir de près les dégâts causés par le traumatisme. Quant à notre quatrième cas, le décalque de la radiographie du blessé nest pas moins net, et, comme on le verra, il montre que les lésions sont absolument aualogues à celles des précédents malades.

: La première chose qui nous frappe, c'est que dans tous les cas la luxation s’est produite «en arrière ». Sur nos quatre cas, deux fois (obs. FE, IV) ce fut la

variété décrite sous le nom de luxation iaque ou en haut et en. arriére; une troisième fois (obs. I) Ja variété ischiatique et la dernière (obs. IT) ce ne fut en somme qu’une luxation iliaque ébauchée.

Mais le déplacement de la tête n’est dans certains cas pas aussi grand que dans une luxation simple; en effet la tête, ou plutôt le plus grand fragment de celle-ci, adhérent au col, peut s'arrêter sur le sourceil cotyloïdien et le fracturer (obs. If) ou bien être arrêté dans son ascension par un pont cartilagineux qui le rattache au petit fragment, fixé lui-même dans le cotyle par le ligament rond (obs. I).

Naturellement, comme dans toutes les Iluxations, les parties molles entourant l'articulation sont plus ou moins endommagées. Il existe un gonflement la plupart du temps considérable (obs. I, IT, IV) dù à l'infiltration séro-sanguinolente provoquée par les ruptures musculaires et ligamenteuses. Quelquefois même il existe une ecchymose plus ou moins étendue siégeant au-dessous de l’arcade crurale (obs. IV). Les muscles sont plus où moins contus ou éraillés, quelquefois même rompus à leurs insertions : le pyramidal, les Jumeaux, l'obturateur interne, sont les plus souvent atteints, chacun suivant la variété de la luxation. La capsule est déchirée en arrière et en bas le long de son insertion sur le soureil cotyloïdien et parfois, à ce niveau, au lieu de se rompre, elle arrache le périoste sur une certaine étendue de la surface osseuse plane, qui se trouve entre la cavité cotyloïde et la grande échancrure sciatique (obs. FT).

Le ligament rond qui semble jouer une grand rôle

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dans la pathogénie de ces fractures partielles de la tête du fémur est souvent intact, au moins du côté de son insertion acétabulaire (obs. If, IT). Mais une lésion qui est plus fréquente, consiste en une rupture partielle de ce ligament, telle que le trait de fracture de l'os, passant au niveau de sa fossette d'insertion sur la tête fémorale, le divise en deux parties inégales, l’une, plus petite, adhérente au fragment par son extrémité externe, tandis que son extrémité interne est libre, l’autre, plus forte, adhérente au petit fragment (obs. I, IT).

Les caractères du trait de fracture paraissent assez constants. Il est ordinairement unique et siège à peu de distance du pôle antéro-interne de la tête fémorale.

Dans ce cas il part généralement du milieu de la Jovea capitis, se dirige presque verticalement en bas ou avec une légère obliquité externe (fig. TV) pour se terminer soit au niveau de la limite inférieure de la tête et du col (obs. I, ITF, IV), soit sur la face inférieure de la tête elle-même à quelques millimètres de sa limite avec le col. Si les traits de fracture sont nultiples (obs. Il), leur direction générale est moins constante : ils peuvent en effet s’irradier jusqu’au col du fémur, mais ces cas doivent être très rares.

La fracture est toujours complète bien que les fragments soient parfois retenus l’un à l’autre (obs. ) par un pont cartilagineux.

Les surfaces fracturées sont généralement planes ou munies de fines dentelures.

Le déplacement des fragments est constant et tou-

jours le même. Lorsque le ligament rond est intact (obs. 1, IV) ou qu'au moins sa plus grande portion est adhérente au fragment interne, ce dernier fragment reste fixé, grâce à lui, dans le fond de la cavité cotyloïde, et ne peut par le fait même subir que de minimes déplacements. Cependant il peut, comme le montre la figure IV, glisser légèrement en bas et basculer un peu de haut en bas et de dedans en dehors.

Quant au fragment externe, qui est constitué par la plus grande partie de la tête adhérente au col, il subit le déplacement que lui imprime la force « luxante » qui dans tous les cas s'exerce d'avant en arrière; donc il vient se placer en arrière de l’acetabulum et plus ou moins haut, suivant la variété de luxation et suivant aussi qu'il est encore retenu ou non au petit fragment par un pont cartilagineux.

Si au contraire le ligament rond est déchiré rien ne retient le fragment interne qui peut alors se trouver soit libre dans la cavité cotyloïde (ou à peine retenu au col par quelques fibres ligamenteuses,— obs. IT), soit en dehors de la cavité cotyloïde (obs. IV); cette position dépend, comme nous le prouvera la pathogénie, du moment où la fracture se produit par rapport à la luxation.

Dans cette dernière variété, le sourcil cotyloïdien peut être écrasé en plusieurs fragments au niveau de l'endroit où la tête fémorale est sortie de la cavité cotvloïde (obs. IT).

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2° TYPE DE FRACTURE PARTIELLE, SANS LUXATION, DIAGNOSTIQUÉE D'ABORD CONTUSION SIMPLE.

Au Congrès international de chirurgie de 1900 le D’ Loison, après avoir exposé une étude très détaillée des traumatismes des grandes articulations au point de vue de la radiographie, conclut sur l’utilité de ce moyen d'investigation en ces termes : « La ra- « diographie nous permet de faire dans beaucoup de « cas, sur le vivant, à travers les parties molles in- « tactes, l'étude anatomo-pathologique des trauma- « tismes articulaires. »

Cette opinion justifie amplement l'essai anatomopathologique que nous allons exposer des fractures de la tête fémorale étiquetées d’abord contusion simple et révélées plus tard par l'examen aux rayons X.

Il est naturellement impossible de connaître grâce à eux les dégâts subis par les parties molles, et, point plus intéressant encore, ceux subis par la capsule articulaire, les ligaments péri-articulaires et le ligament rond.

Cependant il est facile de s’imaginer, d'après ce que nous connaissons des autres articulations, ce que peuvent être ces lésions. Ce sont des déchirures de la synoviale, de la capsule et surtout un épanchement sanguin dans Ja cavité articulaire, conséquence non seulement de ces déchirures mais aussi de la fracture de la tête fémorale.

Mais, sur une épreuve radiographique, il est possible de voir la direction du trait de fracture et de

LB juger du déplacement des fragments au moins dans deux directions de l’espace : dans le sens vertical et dans le sens transversal.

Ainsi on peut très bien se rendre compte que le siège du trait de fracture et sa direction sont à peu près les mêmes que pour les fractures du type précédent. Toutefois il est intéressant de remarquer que le fragment interne peut être (fig. V) plus volumineux et comprendre la majeure partie de la tête fémorale.

Quant au déplacement des fragments, 1l se fait aussi dans le même sens, au moins pour le fragment interne ; celui-ci en effet a tendance à basculer de haut en bas et à glisser légèrement en bas. Mais le fragment externe, lui, n’est pas sorti de la cavité cotyloïde, chose naturelle d’ailleurs puisqu'il n’y a pas eu de luxation. Et comme la capsule articulaire n’a pas été déchirée, ce fragment externe ne peut subir qu'un déplacement très peu accentué.

Cependant il semble pouvoir se porter légèrement en dehors et en haut, comme on peut en juger par les figures V et VI.

En terminant ce paragraphe nous ferons remarquer que les données anatomo-pathologiques fournies par la radiographie, correspondent assez exactement, ainsi qu'on pourra s’en rendre compte, aux signes cliniques relatés dans les observations.