CHAPITRE III

Etiologie et Pathogénie.

Aïnsi que nous l'avons déjà dit dans l’introduction, les fractures partielles isolées de la tète fémorale sont rares ; et elles le sont au point que les auteurs se contentent de les mentionner, à titre de curiosité, dans l'étude des fractures de l'extrémité supérieure du fémur ou des luxations de la hanche compliquées.

Trois cas seulement en avaient été publiés avant ceux que nous a révélé la radiographie.

Or c’est dans le cours d’une année environ et dans un seul service de l’Hôtel-Dieu que nos trois cas ont été découverts, grâce à la radiographie, parmi les traumatismes de la hanche qui n'ont pas été très nombreux.

D'ailleurs Birkett et Braun avaient pensé que cette variété de fracture devait être relativement fréquente, bien que les cas observés par eux fussent les premiers publiés. « La blessure que J'ai décrite, dit Bir- « kett, a une importance évidente car elle se produit « certainement assez souvent sans être diagnosti- « quée. » « Selon toute vraisemblance, dit Braun, « cette fracture se produit assez souvent, sans être

Ad « reconnue, dans les luxations de la hanche, alors « que dans les traités des fractures et des luxations « on ne trouve aucune donnée sur ce sujet. » En effet, ce n’est que grâce à l’autopsie qu'ils purent pratiquer, que ces auteurs découvrirent ces fractures ; mais, heureusement, tous les traumatismes qui les provoquent ne sont pas mortels.

En dehors de ce traumatisme lui-même qui est la cause déterminante, il existe, semble-t-il, des causes prédisposantes à ce genre de fracture.

Ces causes résident dans la constitution anatomique de la tête fémorale, du soureil cotyloïdien et du ligament rond. Nous rappellerons donc brièvement cette disposition.

La tête fémorale, dirigée en haut, en dedans et un peu en avant représente environ les deux tiers d’une sphère. Elle est formée, à la périphérie, d’une couche très mince du tissu compact recouvert de cartilage : dans l’intérieur elle est constituée par « des lamelles « entrecroisées dont les principales sont dirigées vers « le centre géométrique de la tête; le tissu ainsi com- « posé est dense, solide, résistant. » (Poirier). Cette disposition explique en effet sa solidité et, par conséquent, la rareté de sa fracture; mais elle permet aussi de se rendre compte de la possibilité des fractures partielles isolées que nous décrivons.

En effet, même dans le cas où la tête est déjà réunie au Col, « la différence du tissu, dit le D' Delorme, qui « correspond au col anatomique impose le plus sou- « vent une barrière à la transmission des traits fissu- «riques de la tête vers le col. Cette donnée fournit la

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AT « raison de ce fait que nos expériences cadavériques « nous ont bien montré, à savoir que les lésions de

« la tête fémorale sont très habituellement limitées à

« cette portion même de l'os. »

Un peu au-dessous et en arrière de sa partie la plus satllante, la tête présente une fossette à la partie antéro-supérieure de laquelle s’insère le ligament rond.

Ce ligament, improprement appelé rond est une forte lame triangulaire qui, partant de l'insertion supérieure que nous venons d'indiquer, descend en s’enroulant et s’élargissant sur la tête fémorale et va

s'insérer solidement par trois sortes de faisceaux, sur

les deux cornes de l’échancrure ischio-pubienne et sur le ligament transverse de l’acetabulum. Il contient dans son épaisseur des vaisseaux qui s’anastomosent avec ceux de la tête.

Mais son développement est très variable suivant les individus ; la théorie qui en fait un tendon rudimentaire du pectiné, qui existe bien développé chez quelques vertébrés inférieurs, explique bien ces variations.

Toutefois lorsqu'il est normal, chez l’homme, il a une force de résistance considérable. Les expériences de Gilis sur ce point sont très concluantes. Il à fallu à cet auteur une force de trente à quarante kilogr. pour rompre un seul ligament rond, et soixante à soixantedix kilogr. pour arriver à rompre les deux par traction sur le bassin, les fémurs étant fixés.

Quant au soureil cotyloïdien, lorsque lossification de l'os iliaque est terminée, il a la forme d’un angle

dièdre, d’un coin résistant qui joue un rôle important dans la pathogénie de certaines fractures de la tête.

Enfin il faut se souvenir que, chez l'adulte, le col du fémur présente une grande résistance qui permet d'ordinaire la transmission de la force vulnérante Jusqu’à la tête ; donc la fracture se produira alors avec son maximum de fréquence (obs. I, IIT, IV, V, VD. Chez le vieillard au contraire, le col est très affaibli et il cède presque toujours le premier, à cause de la raréfection de son tissu osseux.

Quant au sexe, ce genre de fracture est, comme tous les autres, moins fréquent chez la femme que chez l’homme, celui-ci étant plus exposé aux traumatismes par les conditions sociales.

Le traumatisme, cause déterminante de la fracture, peut être direct ou indirect. Mais nous faisons abstraction ici des fractures directes qui sont presque toujours produites par des projectiles de guerre ; en tous cas, s’il existe d’autres causes directes, elles nous sont inconnues. Quant aux fractures indirectes. elles succèdent à deux sortes de violences : 1° traumatisme indéterminé, mais assez violent pour provoquer une luxation de la hanche en arrière (obs. I, IT, II IV); 2° chute à la renverse ou traumatisme appliqué sur la face postérieure du grand trochanter (obs. V, VI). D'ailleurs, d’après les expériences de Rodet, un choc sur la face externe du grand trochanter produit, presque toujours, une fracture extra-capsulaire du col ou quelquefois, comme le D'Thevenot et Mie Kontorowitch l'ont prouvé, un éclatement du fond du cotyle un choc au contraire sur les faces antérieures ou pos-

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térieures du trochanter, produit une fracture intracapsSulaire du col ou quelquefois, comme le prouvent nos observations, une fracture de la tête du fémur.

Mais le mécanisme de ces fractures n’est pas toujours le même etlà encore, la division en deux groupes, celui des fractures accompagnant une luxation et celui des fractures sans luxation, est nécessaire.