AU MOMENT DE 1; ACCIDENT

A. — Type de fracture partielle avec luxation. — Dans les cas de fracture partielle avec luxation, nous savons qu'au moment de l'accident les signes de la fracture sont masqués par ceux de la luxation. Outre le déplacement de la tête articulaire, la tuméfaction, la douleur considérable, parfois Fecchymose, viennent cacher la lésion secondaire et légère de la tête fémorale.

Cependant un examen serré peut faire constater, dans certains cas, que la tête (lorsque la luxation a eu Heu «€ sur le dos de l’ilion » ce qui est la règle) est moins remontée que dans les cas simples de cette

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variété de luxation (obs I}. Mais ce signe non constant et difficile à constater lorsqu'il existe, n’a rien de pathognomonique et ne peut que « faire penser » à une rupture de la tête du fémur.

Deux autres signes plus fréquents et plus faciles à obtenir ont une valeur plus grande.

Le premier, presque constant, est la crépitation que lon sent en faisant subir au membre des mouvements de rotation où en procédant à la réduction de la luxation (obs. I, IL, IT). Ce signe, il est vrai, peut exister aussi dans les fractures intra-capsulaires du col; or, nous avons déjà éliminé ces fractures à signes cliniques nets, mais il existe surtout, de même d'ailleurs que le suivant, dans les fractures du sourcil cotyloïdien.

Ce deuxième signe, beaucoup moins constant, consiste dans ce fait que la réduction de la luxation peut être facile, mais qu'alors sa reproduction a lieu rapidement dès que le chirurgien abandonne le membre à lui-même. Mais, avons-nous dit, ces deux signes existent aussi dans la fracture du soureil cotyloïdien. .

On sait en effet que sous l'influence d'un traumatisme, la tête fémorale peut, au moment où elle est chassée de la cavité cotyloïde, frapper violemment le rebord de celle-ci et l'emporter au devant d'elle en créant ainsi une variété particulière de fracture limitée du bassin. Ces fractures bien étudiées par Senn appartiennent, elles aussi, à l’âge moyen de la vie et sont compliquées de luxations Ia plupart du temps iliaques, ainsi que le prouvent les signes que Senn

= GA — leur attribue : cuisse en flexion, adduction et rotation interne, diminution dans la mobilité de la hanche, crépitation rugueuse, déplacement de la tête fémorale, difformité facile à corriger mais se reproduisant instantanément.

Donc, lorsque le chirurgien se trouve en présence de cet ensemble de symptômes, doit-il porter le diagnostic de fracture du sourcil cotyloïdien ou de fracture de la tête fémorale accompagnant une luxation iliaque ? Il nous semble que, quoique les fractures du sourcil cotyloïdien aient parues jusqu'à présent plus fréquentes (Senn en rapporte 27 cas), le diagnostic doit rester en suspens tant que la radiographie ne sera pas venue trancher le différend.

B.— Type de fracture partielle, lésion unique. — Le diagnostic certain de fracture de la tête fémorale, lésion unique, au moment de l'accident, est encore plus difficile que celui de la fracture compliquant une luxation.

En effet les symptômes immédiats ne sont d'aucun secours. Après une chute plus où moins violente, le plus souvent sur la face postérieure du grand trochanter, survient un gonflement d'intensité variable, douleur généralisée à toute la région, impotence fonctionnelle plus où moins complète due à la douleur. On ne constate aucune trace ni de luxation, ni de fracture.

Le chirurgien porte, par exclusion, le diagnostic de contusion simple où avec réaction articulaire. De cette façon, la contusion survenant dans les mêmes

conditions que la fracture de la tête, accompagnée d’une impotence fonctionnelle minime, permettant même au malade de marcher un peu, comme certaines fractures de la tête fémorale (obs. VI) à pu ètre confondue maintes fois avec celle-ci ; ou, du moins, un Certain nombre de fractures de la tête du fémur ont du être étiquetées contusion de la hanche.

Cependant un examen approfondi devrait, semblet-il, provoquer des signes qui, bien que non pathognomoniques, pourraient « faire penser » à la fracture de Îa tête fémorale. Ces signes sont : 1° une douleur à la pression plus vive qu'ailleurs dans la région qui correspond à la tête fémorale ; 2° une douleur très vive localisée à l’interligne articulaire, provoquée par la percussion du grand trochanter : enfin, 3° l’ecchymose, quand elle existe et qu'elle n’est pas expliquée par la contusion des parties superficielles.

Les fractures intra-capsulaires du col possèdent elles aussi ces symptômes, mais ils ne font qu’en accompagner beaucoup d’autres qui sont absolument caractéristiques.

Une autre lésion mieux connue depuis la thèse de Mie Kontorowitsch, mais signalée et même décrite auparavant par Bœckel et Lawson, provoque aussi ces symptômes douloureux. Ce sont les «fractures simples et limitées de la cavité cotyloïde » qui, bien qu'étudiées avec les enfoncements du cotyle avec pénétration de la tête dans le bassin, sont bien moins bruyantes. Elles sont, en effet, produites généralement par des traumatisnies peu violents et présentent

STE deux symptômes absolument caractéristiques qui les feront distinguer facilement des fractures de la tête fémorale. Ce sont : 1° la constatation par le toucher rectal d'une saillie très nette intra-pelvienne correspondant au fond de la cavité cotyloïde; ?° la forma tion tardive d’une ecchymose nummullaire au niveau des bourses, signalée par le D' Destot.

Ainsi, de même que pour les fractures de la tête fémorale accompagnant une luxation, l'examen cli- : nique ne peut, dans les fractures de la tête, lésion unique, que conduire à des probabilités et la radio oraphie est nécessaire pour confirmer le diagnostic.