OBSERVATION IV

(Fracture du bassin par enfoncement de la cavité cotyloïde. Perforation de la vessie et broiement du muscle iliaque par MM. Maillard et Piollet, internes des hôpitaux de Lyon. Lyon médical, 1901, p. 720.)

M. C..., 68 ans, journalier, entre le 15 septembre 1900 à l'Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Ollier, pour

| — 31 — une fracture du bassin survenue dans les circonstances suivantes : La veille, étant sur une échelle à 8 mètres de hauteur environ, il perdit pied et tomba sur le sol dur et pierreux de cet endroit.

Le choc porta sur tout le côté droit, mais principalement sur la région trochantérienne. Immédiatement, très vive douleur au niveau de la hanche droite. Impotence fonctionnelle absolue. Hémorragie peu abondante au niveau d'une plaie contuse du érâne. Pas d'hémorragie nasale ni auriculaire. Pas de pérle de connaissance.

Le malade est immédiatement immobilisé au lit, la douleur diminue sans cependant cesser complètement. Le lendemain, les symptômes se modifient. Un gonflement considérable apparaît au niveau des régions trochantérienne el inguino-crurale. Le blessé qui n'a pas uriné depuis son accident est sondé par un médecin qui retire une petité quantité d'urine mêlée de sang.

Le malade entre à lHôtel-Dieu vingt-quatre heures après sa chute. I est très affaibli, mais possède néanmoins sa connaissance.

On est frappé tout d’abord, à Fexamen, par la présence, au niveau de la fosse iliaque interne droite, d’une tuméfaction - assez considérable descendant Jusqu'à la partie moyenne du triangle de Scarpa et bridée par larcade fémorale légèrement soulevée. À Ta palpation, on à une sensation d’empâtement plutôt que de fluctuation vraie. La peau est saine en cet endroit. Au niveau de la région trochantérienne, la tuméfaction est moindre, mais elle est recouverte par une large ecchymose. Le membre inférieur droit est en légère abduction, mais ne présente pas de rotation en dehors. La mensuralion pratiquée indique un raccourcissement de 3 centimètres. La tuméfaction gêne

pour explorer le grand trochanter, celui-ci parait cepen-

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dant normal, nullement élargi transversalement, mais on constate un aplatissement de toute cette région. L’impotence fonctionnelle est absolue.

On peut imprimer facilement des mouvements de flexion, d’adduction et d’abduction à la cuisse, mais céuyci sont très douloureux ets'accompagnent de craquements au niveau de la hanche. La sensibilité est conservée dans la jambe droite.

L'examen du bassin permet de constater 2 fraetures : l'une au niveau de la partie moyenne de la erête iliaque ; l'autre sur la branche horizontale du pubis. £n ces deux endroits, la crépitation et la mobilité anormale sont très nettes ; de plus, on peut se rendre compte au niveau de la fracture du pubis de la présence de deux fragments chevauchant l’un sur l’autre. Le toucher rectal, extrêmement douloureux, confirme la disposition dés fragments au niveau de la région pubienne. Îl montre, en outre, que la région acélabulaire est soulevée en masse et fait saillie dans le petit bassin. Au niveau de la région sus-pubienne, il existe de l'empâtement profond. On ne sent pas la vessie distendue. Le cathétérisme pratiqué, on retire une petite quantité de sang pur et quelques gouttes d'urine hématique. : |

Le ventre est un peu ballonné, douloureux à la pression ; il n'y à pas de matité dans les flancs. A deux reprises, le malade a eu des vomissements alimentaires.

Le diagnostic porté est : fracture du bassin par enfoncement de la cavité cotyloïde avec perforation de la partie antérieure de la vessie.

Malgré le mauvais état général, une intervention est décidée afin de donner écoulement à l'urine et de drainer le foyer de fracture en contaet avec la plaie vésicale. L'in-

PU -e tervention est pratiquée, le soir même, par le docteur Gallois, chef de clinique.

A l'ouverture de la paroi abdominale, il s'écoule une quantité abondante de sang mêlé à de l'urine, accumulée entre la paroi et le périltoine pariétal décollé jusqu'au voisinage de l'ombilie. La cavité de Retzius était remplie de sang, de caillots et d'urine qui refoulaient la vessie en bas. Cette cavité communiquait par un large orifice avec une poche sanguine occupant la fosse iliaque interne et se prolongeant au-dessous de l’arcade crurale jusqu'à la partie moyenne du triangle de Scarpa. Un fragment esquilleux, très acéré, se détache de la branche horizontale du pubis et fait saillie en dedans.

Un tamponnement à la gaze iodoformée est rapidement placé pour isoler le foyer de la fracture de la plaie vésicale. Puis la vessie est recherchée. Elle est petite, rétractée. La perforation de peu d'étendue est au voisinage de la base. La suture semble impraticable, et Pintervention se borne à faire un drainage de la cavité prévésicale et à placer une sonde à demeure qui permettra à l'urine de s’écouler librement au-dehors.

Le lendemain, Pétat général est meilleur. Des'injections de sérum arlificiel, de caféine sont pratiquées à plusieurs reprises. L'urine s'écoule facilement et en assez grande abondance, L'immobilisation dans une gouttière de Bonnet n'a pas calmé les douleurs éprouvées par le malade au niveau de la hanche. La température s’est élevée à 385.

Le soir, l'état du malade est toujours stationnaire. Dans la nuit, survient du délire, 1l enlève sa sonde et arrache son pansement. Le lendemain, létats est aggravé et le malade succombe dans la soirée.

L'aulopsie pratiquée vingt-quatre heures après la mort, présente les particularités suivantes : le péritome est

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normal, la vessie petite, ratatinée, présente une perforation de la dimension d'une pièce de 50 centimes qui siège au voisinage de la base, immédiatement en avant du péri-toine. L'ouverture de la vessie montre une muqueuse ecchymotique. Une esquille osseuse qui se détache de la branche horizontale du pubis semble avoir été l’origine de la blessure vésicale signalée. |

Après dissection du bassin et de l'extrémité supérieure du fémur droit, on constate que le grand trochanter et le col du fémur sont intacts. Mais la tête fémorale est enfoncée dans la cavité cotyloïide complètement effondrée. Du centre de cette cavité, partent une série de traits de fracture qui s'irradient en tous sens. L'un se dirige en haut et vient se lerminer sur la crêle pectinéale où il se bifurque en T ; une portion gagne en haut la fosse iliaque interne et sépare cette fosse en deux fragments à peu près égaux. Ces deux fragments chevauchent l’un sur l’autre et entre eux, le muscle iliaque est pincé, complètement broyé. Il en résulte un véritable magma formé de débris de muscles, de caillots et de sang liquide provenant en partie de la branche transversale de la circonflexe iliaque. L'autre branche du Ÿ se porte en dedans sur la branche horizontale du pubis.

Un deuxième trait de fracture, partant également du

fond de la cavité, se porte en-dedans vers le trou obturateur. La paroi supérieure de la gouttière obturatrice est séparée par ce trait de fracture. Elle vient pointer dans la cavité pelvienne et c’est elle qui a perforé la vessie. Un troisième trait de fracture, partant également du fond de la cavilé cotyloïde, se porte en bas, puis au voisinage de la pelite épine sciatique se bifurque pour remonter, d’une part, sur l'os iliaque et, d’autre part, aller rejoindre la crête pectinéale. La crête pectinéale est déta-

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