ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Au point de vue anatomo-pathologique, les fractures des métatarsiens offrent certaines particularités intéressantes, surtout lorsqu'il s’agit de fractures par cause indirecte.

Dans les cas de fractures par cause directe, les caractères anatomo-pathologiques de la lésion sont, en général, assez variables. Cela tient à ce que cette variété de fractures est ordinairement la résultante d’un traumatisme sérieux ; les fractures, dans ce cas, sont parfois ouvertes et peuvent présenter plusieurs fragments. Les traits de fractures seront donc multiples , ils prendront une direction des plus irrégulières. Lesfragments, plus ou moins nombreux, ont des formes variables ; et souvent les parties molles sont intéressées. En réalité, il s’agit là d’un véritable écrasement du pied, dans lequel les fractures des métatarsiens n’ont pas leurs caractères spéciaux.

Fractures incomplètes. — D’après Schulte, la fracture des métatarsiens serait incomplète dans la grande majorité des cas ; car les métatarsiens voisins de celui

Massacré 3

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qui est lésé, forment attelles et empêchent le trait de fracture d’embrasser la largeur tout entière de l'os.

D'autres auteurs, en particvlier Maunoury et Nimier, reconnaissent également l'existence des fractures incomplètes ; mais ils sont loin de leur accorder la place prépondérante que Schulte leur donnait. Pour eux, il s’agirait tout simplement d’une fèlure transversale de l'os, analogue à ce que l’on observe dans les fraciures incom plètes prr flexion. En réalité, dans les fractures incomplètes, le trait de facture est souvent très oblique, et mème il contourne parfois, en spirale, la diaphyse de l'os.

Fractures complètes. — Le plus souvent, la fracture

-est complète. Le trait est quelquefois transversal (fig.1),

d’autres fois oblique ; il siège ordinairement à l’union du tiers antérieur et du tiers moyen. Il a souvent la o rme d’un V, à angle ouvert du côté des orteils : d’après Boisson et Chapotot, la concavité du V est dirigée en avant et siège sur le fragment postérieur. Notre observation II offre un exemple typique de cette variété de fissure, mais la disposition de l’ouveriure du V est inverse (fig. 2).

Dans un cas observé par Maunoury, la fracture est en bec de flûte ; la solution de continuité s’est produite sur la moitié antérieure du troisième métatarsien suivant une ligne dirigée obliquement en avant et en dedans. Schulte a publié une observation analogue, dans laquelle, le irait de fracture, en bec de flüte, était

dirigé en bas, en dedans et en arrière. Nous-même

avons observé un semblable trait de fracture chez le

AN Ce -

LS blessé dont l’observation porte le numéro II] (fig. 3). Le déplacement est, en général, peu considérable, tant à cause de l’engrènement des fragments que des ligaments qui résistent et des métatarsiens voisins qui forment attelle ; et enoutre, parce que le traumatisme est ordinairement peu violent.

Quand plusieurs métatarsiens sont brisés le déplacement est plus accentué, et parfois les diaphyses sont rejetées vers le bord externe du pied, à tel point, par exemple, que la diaphyse du deuxième métatarsien vient se souder à la tête du troisième métatarsien. Dans deux de nos observations, c’est le fragment antérieur épiphysaire qui est déjeté en dehors (fig. 5).

Enfin, dans nombre de cas, le trait de fracture est irrégulier, en dents de scie, à la façon d’une fracture comminutive. Cette dentelure des fragments se remarque ordinairement dans les cas d’arrachement épiphysaire. D'ailleurs, elle aide à la coaptation dans des fractures, qui n’ont déjà, par elles-mêmes, que peu de tendance au déplacement. Quelquefois on trouve des fissures multiples sans déformation (fig. 4).

Fracture du premier métatarsien. — Les caractères anatomo-pathologiques que nous venons d’esquisser, sont ceux que l’on observe ordinairement dans les cas de fractures des métatarsiens médians. Les fractures des métatarsiens extrêmes (1* et 5°) offrent certaines particularités qu’il nous faut décrire.

- Dans les fractures par cause directe, la diaphyse du premier métatarsien offre un aspect spécial, que nous montre la radiographie. Sur l'épreuve radiographique,

on voit, en effet, une ombre irrégulière plutôt, qu'un trait defracture net: cela prouve que l’on a affaire à un écrasement de l'os, plutôt qu'à une véritable solution de continuité.

Dans les fractures par cause indirecte, le trait de fracture, qui intéresse ordinairement la base, très épaisse, du premier métatarsien, est. le plus souvent antéro-postérieur ; mais on a vu des cas où il était un peu oblique (Loison). Très fréquemment, le trait de fracture est unique ; cependant, Loison signale la présence d’esquilles dans les fractures par arrachement du premier métatarsien. Enfin, dans certains cas, le trait de fracture, qui se limite généralement au métatarsien, peut intéresser le premier cunéiforme.

L'écartement des fragments est assez faible; d’abord la partie arrachée est très petite ; puis, les éléments fibreux normaux, ligaments ou expansions tendineuses qui le réunissent aux os voisins le maintiennent en place. Même lorsqu'il s’agit d’une fracture par arrache. ment, provoquée par le tendon du long péronier latéral, ce tendon, fixé dans la gouttière du cuboïde par quelques tractus fibreux et maintenu par différentes gaines synoviales, n’a qu’une tendance très limitée à entrainer le fragment osseux, qu'il a détaché, loin de son siège primitifs

Fracture du cinquième métatarsien. — Dans les frac-

tures du cinquième métatarsien, la solution de conti-

nuilé de l’os varie dans sa forme et dans sa direction.

avec la nature du traumatisme.

Dan el ,» ] à LE: FE à Qn < D à 1 s les cas de fracture par arrachement ligamenteux

le trait de fracture est ordinairement situé à l’extrémité même de la diaphyse, au point où elle se continue avec

l’épiphyse, soit à 2 ou 3 centimètres en avant de l’interligne de Lisfranc.

Dans les arrachements par contraction musculaire, le trait de fracture siège plus en arrière ; en général, il est situé à l’union du quart postérieur et des trois quarts antérieurs de l’os (Laugier, Lecompte). Dans ce cas, ce sont toujours des fractures à un seul fragment, lequel est peu volumineux. [1 mesure souvent 2 centimètres ; mais quelquefois il est tont petit, et représente seulement la surface d'insertion du court péronier latéral. La direction du trait de fracture est ordinairement transversale ; quelquefois, elle est légèrement courbe, à concavité postérieure (Lecompte). Il peut intéresser toute la largeur de l'os ou bien porter seulement sur son côté externe sans atteindre l’espace intermétatarsien. Comme cela se produit dans les fractures du premier métatarsien, le déplacement des fragments est fort peu accentué. Il y a une analogie frappante avec ce qui se passe dans la fracture de l'extrémité externe de la clavicule, lorsque le trait de fracture passe entre le ligament conoïde et le ligament trapézoïde.

Notre figure 6, empruntée au livre tout récent de De Quervain (1), nous montre un trait de fracture par

arrachement de la tubérosité du cinquième métatarsien

(par traction du court péronier).

1. De Quervain. Spezielle chirurgische diagnostik für studierende und Ærzte, Leipzig, 1907, fig. 230, page 577.

Dans lés fractures du cinquième métatarsien, les fragments se trouvent maintenus par des ligaments qui résistent d'autant mieux au traumatisme, qu'ils sont courts et solides, et que le déplacement auquel ils ont à s’opposér ne tend pas à se faire dans leur direction. D’autre part,;ecomme le long péronier latéral, le court péronier latéral est retenusur l’apophyse externe du calcanéum et sous le ligament annulaire du tarse par des séreuses dont la surface extérieure adhère à des conduits ostéo-fibreux. Enfin, les muscles qui s’insèrent à l’extrémité postérieure de l'os, en particulier le péronier antérieur, sont antagonistes du court péronier latéral et tendent eux aussi à maintenir les fragments.

Toutefois le déplacement présente quelques partieularités ; le fragment postérieur bascule légèrement de bas en haut, d’avant en arrière,et de dedans en dehors ; il laisse ainsi entre la diaphyse et lui un sillon que l’on sent très bien à travers les téguments: la partie externe de ce sillon est toujours plus grande que sa partie interne. Ce fait s'explique pat le mécanisme même de la fracture et il en résulte que l'intervalle situé entre les fragments a la forme d’un angle très aigu, à parois hérissées de fines dentelures et dont l’ouverture regarderait directement en dehors. |

Formation du cal. — En général, le cal apparaît tardivement; car un premier examen radiographique n’en donne pas toujours une image très nette. Au début, le cal se trouve caché par le gonflement des parties mol-

les ; et lorsqu'il apparaît, il peut se montrer sous les

aspects les plus divers. Quelquefois, il est fusiforme ;

le plus souvent, il prend l’aspect d’une virole, d’un mince anneau qui entoure l'os, ainsi que nous pou-

vons le voir dans la radiographie de notre observa-

tion V (voir aussi fig. 1). Parfois il est si volumineux

qu'il semble empiéter sur les métatarsiens voisins: on

peut alors l’apercevoir à distance sous forme d’une bosse proéminente à là face dorsale du pied.

Lorsque la fracture est méconnue au début et la gêne fonctionnelle peu marquée, sous l'influence des irritations mécaniques causées par la marche, et du traumatisme incessant de là chaussure, le cal devient exubérantet produitcette tuméfaction douloureuse, siégeant sur le dos du pied, pour laquelle certains malades,

comme notre jeune blessée (observation Î), viennent

consulter le médecin, très souvent, longtemps après le

traumatisme — passé inaperçu — qui a provoqué la solution dé continuité de l'os.

SYMPTOMATOLOGIE

En présence d’une fracture par cause directe, on observe ordinairement des dégâts plus ou moins considérables. Ce sont en général de véritables broiements et les téguments largement déchirés, permettent une exploration facile, au stylet, de la plaie. On peut ainsi très exactement préciser le siège des lésions et leur étendue.

Il n’enest plus de même si la peau est intacte, et seul, un examen méthodique et très attentif peut éclairer le diagnostic. Souvent même le clinicien le plus exercé pourra hésiter et devra faire appel à la radiographie pour découvrir la rupture osseuse.

Les symptômes doivent donc être étudiés avec le plus grand soin si l’on ne veut s’exposer à méconnaître une fracture, surtout dans le cas de fracture par cause indirecte, où le blessé, souvent peu atteint, n’accuse aucun traumatisme, aucune violence extérieure.

Ces symptômes sont : l’ædème, la douleur, les ecchymoses, la mobilité-anormale et la crépitation, le déplacement, et enfin l’impotence fonctionnelle.

Les symptômes généraux (fièvre, etc...), si fréquents

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-dans les fractures des autres os, ne se rencontrent pas

généralement dans les fractures du métatarse : ces fractures, même ouvertes, évoluent ordinairement sans complications inflammatoires, ni retentissement sur l'état général.

Quant aux symptômes locaux, que nous avons énumérés plus haut, ils sont toujours constants — les trois premiers surtout —, et leur présence permet d’affirmer la fracture : cela, on le conçoit aisément, est d’une

grande importance — bien que la lésion soit générale-

ment peu grave— au point de vue spécial des accidents

du travail. Nous allons donc étudier chacun d’eux en détail.

1° Œdème. — Ce qui frappe à première vue chez le blessé c’est le gonflement de la face dorsale du pied. - L'æœdème est un symptôme qui ne fait jamais défaut ; aussi certains auteurs en firent-ils la lésion principale. - C'est ce que Stechow a appelé l’æœdème du pied (Fussœædem) et Schulte, Le pied enflé (Fussgeschwulst). IL

s’agit là de la tuméfaction œdémateuse qui apparaît

dès le début de l'accident et dont Pauzat a fait une description remarquable, à laquelle, nous semble-t-il, il n'y a rien à ajouter. «Ces œdèmes très persistants, profonds, ou à la fois profonds et superficiels, dit-il, occupent toujours la face dorsale et quelquefois les faces dorsale et plantaire, la peau restant absolument intacte. Quand il est limité à une partie plus ou moins grande de la face dorsale, il présente son maximum au niveau d’un ou de deux métatarsiens, et de là il s’irradie tantôt

dans tous les sens à la fois, tantôt seulement suivant

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le grand axe de ces métatarsiens, Nous l'avons vu dans un cas prendre la forme caractéristiqüe d’une bosselüre allongée ét éxactémént suüperposée au deuxième métatarsien, quand la face dorsalé est entièrement envahie et surtout quand les deux faces dorsäle ét plantaire le sont simultanément, ce qui arrivé à peu près dans la moitié des cas, le maximum de l’&édème est à la partie moyenne de la face dorsale. Quand il est très abondant, l’&œdème empiète sur les orteils, il déborde mêmé, sur le tarse. Il est sous-aponévrotique et souscutané. »

Cet æœdème, qu’on ne saurait considérer comme un symptôme pathognomonique, — puisqu'il peut exister en dehors de toute fracture — est mou; son apparition est rapidé ét sa disparition tardive. Il reparaît avec une persistance désespérante dès que le malade récommeñce à marcher et se fatigue tant soit peu.

L'œdème ordinairément très marqué, notamment dans les fractures des métatarsiens médians,noie pour ainsi dire les tendons extenseurs et donné au pied une forme globuleuse ; la peau rougit et deviënt chaude.

Il n’en est plus de même lorsqu'il s’agit des métatarsiéns extrêmes. Dans la fracture du premier métatarsien, l’œdème n’a qu'une valeur clinique assez faible ; parfois il n’éxiste pas et ordinairement il est diffus et pet accentué.

Par contre, la fracture du cinqtüième métatarsien s’accompagné cofistamment d'œdème superficiel. Assez étendu dans les tas de fracture directe ou lorsque la lésion s'accompagne de fracture dés métatarsiens voi-

sins, il est, au contraire, très localisé dans los fractu-

res par arrachement musculaire.

2° Douleur. — Le plus fréquent de tous les symptô-

mes est celui qui, pour ainsi dire, ne manque presque

jamais: c’est la douleur qui s’accompagne souvent d’une

sensätion de craquement. En se fracturant, le métatar-

sien produit ün craquement sec très nettement perçu. La douleur, qui apparaît dès le début de l'accident,

est extrêmement violente, au point d’arracher des cris

au blessé, Elle à pour caractère particulier d’être très nettement localisée, au point que le malade lui-même peut indiquer le siège précis de la fracture en montrant l’endroit où il souffre.

Gette localisation primitive constitue un des meilleurs et un des plus sûrs symptômes ; il a, pour nous, une très grande valeur au point de vue du diagnostic. D'ailleurs ce symptôme, constant, est signalé par tous les auteurs. Maré, et après lui Mouchet, insistent sur ceci: «Maximum de douleurstoujours au même point, » Pauzat s’exprime ainsi: «Par la pression, on provoque

une certaine douleur qui peut exister dans toute la ré-

gion œdémateuse, mais qu’on trouve toujours plus vive

et parfois exclusivement au niveau d’un ou de plusieurs métatarsiens. »

Donc douleur exquise spontanée ou provoquée.

On peut d’ailleurs provoquer cette douleur, à distance,en imprimant aux orteils des mouvements actifs ou passifs, ou bien en refoulant d'avant en arrière les orteils. Dans cette dernière manœuvre, le malade étant couché et les orteils légèrement redressés, il est facile

de trouver la tête métatarsienne ; la pression exercée sur cette tête réveille une douleur bien localisée si le mélatarsien est fracturé ; c’est là ce qu’on appelle le signe de Verneuil.

La marche est également douloureuse mais non impossible ; car, contrairement à ce qui se passe, d’ordinaire, dans les fractures du membre inférieur, le malade peut marcher ; seulement il lui est impossible d'appuyer sur le sol la plante du pied. Il marche alors sur le talon, le pied fortement fléchi. Cette attitude est caractéristique des fractures des extrémités métatarsiennes, en particulier de l’arrachement de l’apophyse du cinquième métatarsien.

Enfin, la douleur du début s’amende très rapidement. Déjà dès le deuxième jour, les douleurs spontanées ont disparu ou, tout au moins,ont diminué d’une façon notable ; il ne reste plus alors que de la douleur provoquée. Souvent le blessé n’attache pas une grande importance à la douleur ressentie. Il raconte presque toujours avoir fait un faux pas, qui pourra même passer inaperçu ; et il ne lui reste plus que le souvenir d'une douleur brusque ressentie au moment de l'effort fait pour recouvrer l'équilibre. Dans la plupart des cas, le blessé s’est relevé seul et a pu continuer à marcher.

3° Ecchymose. — L'ecchymose est un signe presque aussi important que l’æœdème et d’après M. Thiéry, qui a attiré l'attention sur ce point, en 1889,on aurait là un bon signe de ces fractures.

Déjà en 1885, Chatain en avait signalé l'existence :

mais sans y allacher l'importance qu’elle méritait, ni

en faire un symptôme’ pathognomonique. Il s’agit de l’ecchymose du pied, ou mieux des ecchymoses que l’on y rencontre les jours qui suivent l'accident: l’ecchymose qui est immédiatement consécutive au traumatisme n'ayant aucune valeur séméiologique et étant due simplement à la contusion des parties molles.

Généralement, on trouve une ecchymose sur la face dorsale du pied ; une autre sur la face plantaire, suivant la direction du tendon du long péronier latéral ; une autre sur chaque bord, interne et externe du pied. Mais ce ne sont pas là les ecchymoses dont M. Thiéry fait le signe pathognomonique;des fractures du métatarse: c’est l’ecchy mose des orteils. Sur les parties latéra- les de chacun des orteils correspondant à un métatarsien fracturé, on voit deux languettes violacées, l’une externe, l’autre interne, qui, après s’être détachée de la commissure, gagnent, en écharpe, le flanc de la phalange et se rejoignent au niveau du tendon extenseur.Cette ecchymose apparaît environ vingt-quatre heures après l’ecchymose dorsale. M. Thiéry explique ainsi la formation de cette ecchymose: le métatarsien est enclavé dans une sorte de gaine musculo-aponévrotique ; la rupture de l’os amène un épanchement sanguin, au niveau des muscles interosseux, lequel suivra naturellement la gaine des interosseux pour se faire jour au niveau des espaces interdigitaux. Cette eechymose est absolument indépendante de toute contusion directe des phalanges ; et il faut noter que l’aponévrose interosseuse étant unique pour tous les interosseux, une seule fracture peut pro-

duire l’ecchymose sur plusieurs orteils.

(1 à 4 2 LI 71, eee 7e ay Er MCE , | RS ROTLUS 1

L’ecchymose en languelte des orteils est certes un signe excellent ; mais il n’est pas absolument constant et peut même faire défaut ainsi qu’en témoignent certaines observations publiées (Guénot). Ge phénomène n’en a pas moins une valeur séméiologique indubitable.

Enfin nous croyons devoir signaler une forme d’ecchymose qu’il nous a été donné d’observer avec notre maître M. le D'Moucxer : c'est une ECCHYMOSE PLANTAIRE survenant de trente-six à quarante-huit heures, souvent plus, après l'accident, et siégeant sous les saillies des extrémités antérieures des deuxième ou troisième mélatarsiens, suivant le métatarsien fracturé. Cette ecchymose est toujours plus tardive que la dorsale ; cela se comprend si on songe à l’épaisseur de parties molles que le sang provenant du foyer de fracture doit traverser pour arriver sous la peau de la région plantaire.

4° Mobilité anormale et crépitation.— La mobilité anor-

male et la erépitation sont deux signes importants qui

permettent d'affirmer la solution de continuité des os.

. Mais ces signes sont loin d’être constants, et lorsqu'ils

existent, il faut les rechercher avec la plus grande pru-

dence. En général, il est assez difficile de déplacer les fragments qui demeurent presque toujours en contact. Pour les dépister, le meilleur moyen consiste à immobiliser entre le pouce et l’index le fragment postérieur, tandis que de l’autre main, tenant la tête du métatarsien de la mème façon, on cherche à imprimer quelques mouvements de haut en bas au de latéralité au frag-

ment antérieur. Cette manœuvre exige beaucoup de

PAR ÉCTR QE ÿ

prudence et de circonspection, et très souvent elle est empêchée par l’œdème rapide qui survient peu de temps après l'accident. Dans ce cas, on recherche alors ces signes en agissantsur l'orteil correspondant dela mème façon que pour la recherche de la douleur. Toutefois il y a exception pour les métatarsiens extrêmes qui, plus accessibles, sont d’une exploraiion plus aisée. Quoique ces deux signes, mobilité anormale et crépitation, permeitent d'affirmer lorsqu'ils existent, la solution de continuité de l'os, il est préférable de ne point les rechercher d’abord parce que cette recherche est douloureuse, et en second lieu parce qu’on risque d’aggraver les lésions déjà existantes et de désengrener par exemple des fragments bien engrenés qui auraient tout à gagner à rester tels.

5° Le déplacement est généralement peu marqué et souvent il est nul ; cela tient à la forme en V du trait de fracture et à l’engrènement des fragments, à la

solidité des ligaments articulaires et au voisinage des:

métatarsiens voisins qui forment aitelles. Quelquefois le fragment antérieur fait saillie ; mais cette saillie, ordinairement peu prononcée, se réduit sans peine par la pression en donnant lieu à de la crépitation.Ce phénomène est rare et n'existe guère que dans les cas où plusieurs métatarsiens ont été fracturés.

Lorsqu'un seul os est cassé, ses voisins lui servent d’attelles et s'opposent à toute déviation, sauf pour le cas où il s’agil d’une fracture du premier ou du cinquième métatarsien,

D’après Hamilton et Poinsot, lorsqu'il y a déplace

DE Tr ment, ce dernier se fait en arrière, c’est-à-dire en haut, surtout lorsqu'il s’agit de métatarsiens médians.

6° Zmpotence fonctionnelle. — L’impotence fonetionnelle est fort variable suivant l'importance de la lésion. Dans certains cas, elle peut être complète, la marche étant devenue tout à fait impossible. Mais le plus souvent il n’en est pas ainsi, et il n’est pas rare de voir le malade marcher, surtout quand un seul os (presque toujours le deuxième métatarsien) est fracturé. Si plusieurs métatarsiens sont atteints, le malade tombe, arrèté momentanément par l’acuité de la douleur ; mais, malgré cela, il peut se relever seul et se rendre, sans aide, à l'hôpital.

Il est important de signaler, les conditions tout à fait spéciales dans lesquelles se fait la marche. Nous avons vu, plus haut, à propos de la douleur, que le malade marche en appuyant sur le talon ; il maintient alors le pied fléchi à angle aigu sur la jambe, la pointe relevée. Cette attitude du membre, qui rappelle vaguement la forme d’une pioche, a été désignée, par les Allemands, sous le nom de /ackenfuss, et se rencontre dans les fractures des métatarsiens médians, — Si la fracture intéresse les métatarsiens extrèmes (1* ou 5‘), le malade s’appuiera sur le talon surtout, mais aussi sur le bord externe du pied avec adduction, si la fracture siège sur le premier métatarsien, et sur le bord interne avec abduction dans les fractures du cinquième: le pied prend ainsi l’aspect du pied plat valgus.

En résumé, en présence d’un blessé qui a subi un

traumatisme du pied, si l’on rencontre les trois symp-

tômes que nous avons signalés tout au début : œdème, douleur localisée, ecchyÿmose tardive, il y à tout lieu de penser’ qu’il existe une fracture d'un ou de plusieurs métatarsiens ; la mobilité anormale — nous ne parlons pas de la crépitation dont la recherche doit toujours être évitée — permettrait d'affirmer cette fracture ; mais cette recherche peut être rendue impossible ou tout au moins difficile par l’état des fragments du métatarsien fracturé ou par l'intégrité des autres métatarsiens formant attelles et il faut savoir se passer d'elle. C’est à la radiographie qu'on devra demander la confirmation de l’existence d’une fracture, d’un ou de plusieurs métatarsiens.

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