ISÈRE

exposés au traumatisme : ce sont eux, en effet, qui se brisent le plus souvent. D'ailleurs, l'examen de leur architecture suffit à nous démontrer qu'ils sont plus grêles etmoins résistants que les métatarsiens extrèmes (4* et 5°). Ils sont moins mobiles que ces derniers. Des métatarsiens médians, c’est encore le second qui est le plus exposé : cela tient à sa longueur qui dépasse celle des autres os.C'est aussi lui qui, après l’affaissement de la voûte plantaire prend, le premier et le plus intimement, contact avec le sol : c’est lui encore qui est le plus grèle et le moins mobile, parce que fortement enclavé entre les premier, deuxième et troisième cunéiformes et maintenu solidement par la sangle si remarquablement puissante du ligament interosseux interne.

Dans le cas où le traumatisme porte en dedans de la ligne médiane,le premier métatarsien est ordinairement le seul touché. Comme cet os est volumineux et résistant, il faudra, pour le rompre, de violents traumatismes.

Quant au cinquième métatarsien, qui se trouve en dehors et à la base de la voûte plantaire, et qui est protégé par le troisième et le quatrième métatarsien qui le dominent, il faudra que le traumatisme agisse directement sur le bord externe du pied.

Le mécanisme des fractures par cause indirecte est beaucoup plus complexe et il a été l’objet de nombreuses discussions.

En ce qui concerne les métatarsiens moyens, la fracture se produit, non pas comme le pense Würtz par l’exagération de la courbure de l’os, mais au contraire

par redressement brusque de cette courbure à la suite de

l'aplatissement et de l’étalement de la voûte plantaire, dus à la fatigue. Le métatarsien se brise à la façon d'une règle, présentant, en un certain endroit, un point de moindre résistance, qu'on appuierait par une de ses extrémités sur une table, et sur le milieu de laquelle on placerait un lourd poids tandis que, par l’autre extré-

mité, on ferait un brusque effort vérs le haut.

C'est surtout à la suite de marches prolongées que surviennent le plus fréquemment les fractures indirectes des métatarsiens médians. Ainsi s'explique la plus grande fréquence de ces lésions chez les militaires. Leur mécanisme a été fort bien étudié par Podevin auquel

nous empruntons les données suivantes.

Les soldats, ainsi qu'il est facile de le constater, portent des chaussures souvent larges, trop larges même ; ils marchent chargés et le poids du chargement (fusil, sac, munitions, etc.) est de 28 kilogrammes. Dans ces conditions, la voûte plantaire s’affaisse rapidement. Il en résulte que les tètes des métatarsiens centraux appuient sur lesol;et cet appui est d'autant plus intime que le pied ne repose plus que par la partie antérieure du trépied.

Donc, l’homme est fatigué, il est chargé; sa voûte plantaire est affaissée, et, de plus, nous savons que les métatarsiens médians, grèles et peu résistants, ne sont pas faits pour cette fonction. A quel moment du pas peut se produire la fracture ? Ce n’est, certes, pas au moment où le pied appuie à plat ; car alors la voûte

plantaire est affaissée à son minimum, le poids du corps

AU

étant réparti sur tout le trépied, et les métatarsiens du centre ont le minimum de poids à supporter.

Mais, au moment où le talon est levé, le pied n’appuie plus sur le sol que par sa partie antérieure ; les métatarsiens extrêmes fuient en s’écartant sur les côtés ; en outre, leurs articulations postérieures, plus mobiles, permettent à leurs têtes de s'élever; ils sont ainsi plus courts. L’appui du pied se fait alors uniquement sur . les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens. À cette période d'appui, le pied représente un levier du second genre, dans lequel le bras de levier situé entre le point d’appui (tête des métatarsiens) et la résistance (poids du corps et chargement) est double du bras de levier situé entre la résistance et la puissance (insertion du tendon d'Achille sur le calcanéum),le premier égalant 12 à 14 centimètres ; le second, 6 à 7 centimètres.

Le poids — résistance qui agit par l’entremise du tibia — est de 70 kilogrammes, poids moyen d’un homme, plus 28 kilogrammes représentant le chargement d’un soldat, c’est-à-dire environ 100 kilogrammes. Quelle est la force de la puissance ? La physiologie nous apprend que les muscles du mollet développent une puissance de 8 kilogrammes par centimètre carré de coupe (Mathias Duval). Or, sur un homme de taille moyenne, la coupe des jumeaux et du soléaire, dans leur partie moyenne, atteint facilement 50 centimètres carrés : nous aurons donc, pour ces museles, une puissance maxima de 400 kilogrammes.

Cette force de 400 kilogrammes n'agit pas toujours

pendant la marche; et le calcul nous apprend, qu’étant

vie

Bat

donné la longueur des bras du levier, il suffit pour que le corps soit soulevé que la puissance soit plus grande que les deux tiers de la résistance, c’est-à-dire que l'effort du triceps sural soit plus grand que les deux tiers du poids du corps et du chargement, soit environ 6% kilogrammes.

Mais, au moment où le pied n’appuie plus sur le sol que par sa partie antérieure, s’il survient un faux pas, il se produit alors un couple mécanique, tendant à entraîner par rotation le corps en dehors de son équilibre. Immédiatement, il y a contraction musculaire réflexe pour rétablir cet équilibre ; et les muscles du mollet sont ceux qui participent le plus à cette contraction. Or, la force qu'ils sont susceptibles de développer est considérable ; il est vrai qu’elle peut être en partie compensée par la contraction de leurs antagonistes.

D'autre part, étant donné le peu de mobilité des articulations de tout l’avant-pied et la puissance de ses ligaments, on peut Le considérer, théoriquement, comme formé d'un seul et même os, présentant, à cause de son architecture et de sa forme, un point faible situé sur le métatarsien à l'union du tiers antérieur et du tiers moyen; la contraction musculaire est brusque ; le corps n’a plus le temps d’être soulevé; l'effort sur le point d'appui est considérable ; l’os ne peut résister à cet effort ; il y a redressement brusque de la courbure normale à concavité inférieure; puis fracture (Podevin).

En outre, dans les fractures des métatarsiens extrèmes, les muscles et les ligaments insérés sur ces os in-

terviennent également. On a alors des fractures par

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arrachement ligamenteux et des fractures par arrachement musculaire. Ces sortes de fractures sont pour ainsi dire passives. Dans leur production, c’est le traumatisme lui-même qui déplace l’os en provoquant l’arrachement sans que le muscle ait à se contracter.

Mais le plus souvent il n’en est pas ainsi; c’est par une contraction musculaire véritablement active que se produit la fracture indirecte des métatarsiens extrêmes (surtout du cinquième). Le sujet glissant en avant, par exemple, le pied se trouve placé en extension forcée ; il en résulte une violente traction exercée par le court péronier latéral (pour le cinquième métalarsien). En même temps, voulant rétablir l'équilibre détruit de son corps, le sujet contracte vigoureusement tous ses muscles, surtout du côté où le pied a glissé. Le court péronier latéral tire brusquement sur l’apophyse du cinquième métatarsien qu'il tendà porter en arrière, puis en haut et en dedans. Mais le métatarsien est fixé ; son extrémité postérieure ne peut reculer parce qu'elle est fortement appuyée contre le cuboïde. En outre, il est fixé contre le sol à son extrémité phalangienne et il se trouve immobilisé par les muscles qui viennent s’insérer sur lui. De plus, comme le tendon, trop solide, ne peut ni se rompre ni s’arracher, c’est l'os qui est obligé de céder en son point le plus faible, c’est-à-dire à la base de

l’apophyse.