DIAGNOSTIC
Autrefois on n’attachait pas une grande importance au diagnostic des fractures des métatarsiens ; mais il n’en est plus de même aujourd’hui où l'on est souvent appelé à donner un avis précis indispensable pour l’évaluation du pronostic dans les accidents du travail. Le diagnostic, il est vrai, n'est pas toujours facile à faire. Tout dépend du moment auquel on voit le blessé.
Immédiatement après l'accident, on trouve facilement les symptômes capitaux qui permettent d'affirmer l’existence de la fracture. Mais cinq ou six heures après le traumatisme, on se trouve en face d'un pied extrèmement gonflé et si douloureux que le malade est incapable de supporter l'examen.
Pour les fractures ouvertes, l'exploration attentive de la plaie sera le plus souvent suffisante. Une fois bien débarrassée des corps étrangers qu’elle peut renfermer, la plaie laissera voir facilement les fragments fracturés ; l'emploi du stylet permettra de préciser encore et de déterminer avec sûreté le nombre et le siège exact des
traits de fracture.
En ce qui concerne le diagnostic des fractures fer-
mées, qu'elles soient directes ou indirectes, il est un fait de clinique très important qu'il ne faut pas oublier: c'est que les fractures fermées des métatarsiens, et surtout des métatarsiens extrêmes, surviennent toujours brusquement, où au cours d'un traumatisme toujours très appréciable. Ce point capital permet d'éliminer mmédiatement les arthrites du pied occasionnées par ides maladies générales, comme la goutte et le rhumatisme, par des maladies à type névralgique et par des maladies œdémateuses du pied.
GOUTTE ET RHUMATISME. — Par le diagnostic différentiel, on éliminera d'emblée les arthrites goutteuses ou rhumatismales du pied.
En effet, la goutte siège ordinairement au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du premier orteil. En outre, on ne rencontre jamais, dans les fractures des métatarsiens, les troubles généraux et les phénomènes de dénutrition que l’on observe dans la goutte (tuméfaction des veines voisines, rougeur de la peau du gros orteil; gonflement et œdème des parties molles, durant quelques jours; desquamation légère de la peau).
Dans le rhumatisme chronique, la lésion porte sur les têtes des métatarsiens qui prennent parfois un grand développement. Il y a altération des surfaces articulaires, avec craquements spéciaux, et les points douloureux siègent à la plante du pied ôu au talon ; en outre, le rhumatisme s'accompagne fréquemment de troubles trophiques.
MALADIES A TYPE NÉVRALGIQUE. — On éliminera éga-
fn lement la falalgie qu'on observe généralement chez les goutteux et les rhumatisants. La douleur, qui siège au talon, ne se fait guère sentir que pendant la marche; elle s'accompagne de phénomènes neuro-musculaires ; mais les métatarsiens restent intacts.
La métatarsalgie (ou maladie de Morton) sera égale ment éliminée ; car elle est constituée par de véritables crises douloureuses localisées au niveau d’une articulation métatarso-phalangienne, qui apparaissent brusquement pendant la marche, mais qui disparaissent dès que le pied est au repos. La douleur est brusque, vive , lancinante ; elle se répète à la moindre pression et retentit sur tout le système nerveux. Enfin, il existe un signe négatif très important: c’est l'absence de toute lésion locale.
La tarsalgie des adolescents peut s'accompagner d’'œdème et de douleurs du métatarse ; mais ces phénomènes s’observent surtout à la plante du pied; et les métatarsiens ne sont pas douloureux à la pression. En outre, la tarsalgie se révèle par des signes spéciaux, qui permettent d'éviter toute erreur de diagnostic.
MALADIES ŒDÉMATEUSES DU PIED. — Il y a lieu d'éliminer de suite, les œædèmes traumatiques et les contusions du pied par chaussures trop serrées. L’interrogatoire du blessé et les altérations de la peau suffisent à éclairer le diagnostic.
Les ædèmes inflammatoires consécutifs à une synovite ne présentent pas les mêmes symptômes. Dans ce cas la douleur siège entre les métatarsiens : d’où con-
fusion impossible.
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Les cellulites péritendineuses et juxtatendineuses, si bien décrites récemment à nouveau par de Bovis (1), sont caractérisées par de la tuméfaction siégeant sur un tendon, de la gène fonctionnelle, quelquefois par une petite crépitation sèche. Le diagnostie en est facile, car l’os est toujours indemne. « Un observateur attentif, dit de Bovis, invente l'affection s’il ne la connaît déjà. »
Enfin les œdèmes par obstacle à la circulation (liens serrés autour des membres, varices, affections cardiaques, albuminurie) sont facilement diagnostiqués d’après les symptômes particuliers à ces maladies.
Toutes ces éliminations une fois faites, il reste alors à faire le diagnostic différentiel avec les affections traumatiques du pied.
AFFECTIONS TRAUMATIQUES DU PIED. — Pied forcé et arthrite métatarsienne. — On éliminera Le pied forcé de la même façon que la métatarsalgie ou les arthrites rhumatismales du pied ; car la lésion qui constitue ce qu'on appelle Le pied forcé se manifeste d’une façon insidieuse, sans violence appréciable, et du reste nous savons qu’à cette appellation vague correspond le plus souvent une fracture du métatarse.
S'il s’agit d’ostéo-périostite, l’æœdème ne s’étend pas au tissu cellulaire sous-cutané ; la pression des doigts n’y laisse aucune empreinte; et tout le long du métatarsien on sent un fuseau ossifié régulier, qui a débuté
avecla maladie ; il n’y a aucune crépitation, aucun mou-
1. De Bovis. Tendinites et péritendinites. Semaine médicale, ñ° 30, 24 juillet 1907,p. 351.
vement anormal; et laradiographie ne présente aucune solution de continuité ancienne ou récente (Kuhn).
Enfin, s’il s’agit d’une arthrite avec ou sans entorse, la nature de la maladie peut encore être reconnue. Les mouvements provoqués par la marche sont moins pénibles dans la fracture que dans l’arthrite. En outre,le point douloureux fixe est reporté vers les extrémités osseuses. D’ailleurs le diagnostic différentiel entre la fracture, la périostite et l’arthrite est quelquefois rendu plus difficile encore, ces trois affections pouvant coexister. ;
Contusion du pied. — Dans le cas de contusion simple du pied, il existe de la douleur, de la tuméfaction, de l’ecchymose. Le diagnostic différentiel sera facilité par l’évolution ; car la contusion simple guérit plus rapidement et plus facilement que la fracture; de plus elle entraine une impotence fonctionnelle de bien moins longue durée. Le diagnostic rétrospectif, sera fait par la saillie osseuse, très nettement sentie, que forme le cal ossifié,
Diagnostic du siège de la fracture. — Un diagnotie difficile, est celui qu'il faut faire pour différencier les fractures des métatarsiens des fractures des os avoisinants. Il est absolument impossible de distinguer, autrement que par la radiographie, les fractures des différents os de la seconde rangée du tarse, L’ecchymose ei le gonflement sont par trop prononcés pour permettre la localisation exacte des différents signes physiques observés. L'ecchymose sous-malléolaire précoce, l’élar-
gissement du cou-de-pied, parfois l'abaissement des
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malléoles peuvent permettre de distinguer les fractures des métatarsiens des fractures de l’astragale. En réalité, ce diagnostic est très malaisé et ne saurait être fait avec certitude par les moyens ordinaires. L’élargissement sous-malléolaire du pied, la localisation de la douleur, l’épaississement du talon, permettent plus facilement de ne pas faire de confusion avec une fracture du calcanéum.
Entorse médio ou tibio-tarsienne.— Mais la difficulté devient très grande, lorsqu'il s’agit de faire la distinetion entre une fracture de métatarsien et une entorse tibio-tarsienne. Le mécanisme de production étant le même, On ne saurait avoir recours aux souvenirs du malade. Dans les deux cas, il y a impotence fonctionnelle, douleur et gonflement.
. Mais dans le cas d’entorse les points douloureux et l’æœdème siègent au niveau de l’interligne articulaire et sur les insertions des ligaments arrachés. D’autre part en faisant exécuter au pied, l’un après l’autre, les divers mouvements que lui permet chacune de ses articulations, on arrive à déterminer le mouvement le plus douloureux : à ce mouvement correspond la jointure la plus lésée.
Il est aussi un excellent signe qui permet le diagnostir différentiel : c’est l'impossibilité absolue pour le malade atteint d’entorse de se soulever sur la pointe du pied, alors qu’avec une fracture du métatarse cela Jui est encore possible — naturellement dans une certaine mesure.
Diagnostic radiographique. — Nous croyons de-
— 6e 3 voir insister sur l'utilité de la radiographie dans le diagnostic positif des fractures des métatarsiens. Seul, l'examen par les rayons X est indispensable pour étayer un diagnostic que les données cliniques seules sont trop souvent impuissantes à affirmer d'une façon précise.
La radiographie devra être faite systématiquement à toutes les fois qu’on le pourra. Dans l’article sur les fractures des métatarsiens qu'il a publié récemment, dans le MÉDECIN PRATICIEN, notre maître et ami, M. le D‘ Mouchet, insiste sur la nécessité de prendre deux clichés : l’un de face, l’autre de profil. « Dans l’un, dit-il, le pied sera appliqué sur la plaque photographique par sa plante, l’ampoule lumineuse placée au-dessus de sa face dorsale ; dans l’autre, le pied sera appuyé sur un de ses bords, de façon à ce que les métatarsiens soient vus de profil. » Pour démontrer la nécessité de ces deux épreuves M.Mouchet s'appuie sur notre observation n° II. En effet sur l’épreuve prise de face on ne voit pas de trait de fracture qui siège sur le deuxième métatarsien, c'est tout au plus si avec beaucoup plus d'attention on pourrait le deviner. On croirait presque à un défaut de la plaque. Au contraire sur l’épreuve prise de profil on voit très nettement le trait de fracture, oblique de haut en bas et d’arrière en avant, avec léger déplacement en haut du fragment antérieur.
La double épreuve radiographique de face et de profil est donc nécessaire pour affirmer le diagnostic : elle permettra en outre de localiser très exactement le
nombre et le siège des traits de fracture, d'apprécier le
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