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Comme dans toute fracture : des commémoratifs, qui nous renseignent sur l’étiologie de la lésion. Il s’agit généralement d’un maçon, d’un couvreur, ou tout autre ouvrier, qui raconte être tombé d’un échafaudage. Dans certains cas, il se rappelle avoir eu la sensation d’un craquement lorsque ses pieds ont touché le sol. Au clinicien de le pousser dans son interrogatoire et de chercher à savoir comment s’est effectuée cette chute : si le blessé est tombé de haut, sur les pieds, à angie droit sur les jambes, ou légèrement fléchis, il y a tout lieu d’orienter ses investigations du côté d’un écrasement thalamique, et même petit apophysaire si le pied était en varus un peu prononcé. Si, au contraire, il s’agit d’un individu âgé tombé d’une faible hauteur, à la renverse ou de toute autre iaçon qui implique un effort du tendon d'Achille, s’il s’agit d’un sauteur, on pensera de suite à la possibilité d’un arrachement tubérositaire.

Le blessé est resté affaissé sur le sol. C’est du moins ce qu’on admet d’une facon très générale, mais cette impotence fonctionnelle subit des variations assez nombreuses suivant l’intensité du traumatisme et suivant la nature de la lésion. Ainsi dans le cas d’une fracture tubérositaire, le malade à pu se relever et marcher quoique € traînant la jambe ». Dans l’écrasement thalamique du premier et même du deuxième degré, le blessé pourrait encore faire quelques pas, quoique très péniblement, mais dans les fractures du thalamus au troisième degré, dans les fractures de la grande apophyse, qui, toutes deux, effondrent la voûte plantaire, dans les fractures de la petite apo-

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physe où le pied, n’étant plus soutenu en dedans, se déjette fortement en valgus, la marche est « atrocement douloureuse, sinon tout à fait impossible ».

Cette impotence s'accompagne naturellement de douleur spontanée et vive, symptôme précieux, car, en certains cas, comme par exemple dans les fissures simples de l’os,-la symptomatologie est si pauvre qu’il est le seul. Elle revêt, suivant les individus, des types «1 divers et quelquefois si extravagants, qu’il serait ciseux d’en décrire les différentes formes. Sa localisation importe davantage. Elle présente généralement son maximum au niveau de la région sous-malléolaire interne ou externe, quelquefois même — et cette particularité égare bien souvent le clinicien — au niveau des pointes malléolaires elles-mêmes ; d’autres fois, elle siège surtout à la face postérieure cu inférieure du talon. Elle affecte quelquefois la forme dite & en piqûres d’aiguilles », c’est le cas de la douleur qui accompagne la fracture « écailleuse » : elle est alors produite par l’action des dentelures acérées qui bordent « l’écaille » sur les téguments sousjacents, c’est-à-dire sur les papilles nerveuses du derme.

Lorsque la douleur n’est pas très intense, elle peut s’atténuer et s’endormir passagèrement. On peut alors la réveiller par la marche, ou encore par la pression sur la plante du talon, s’il s’agit d’une fracture par écrasement ; ou par une pression bilatérale, s’il s’agit plutôt d’une fracture de la petite tubérosité (Le Fort). Nous verrons, du reste, comment elle révèle, à l’aide de la pression, le siège

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exact de la lésion en étudiant la palpation de la région calcanéenne.

A côté de ces symptômes fonctionnels, nous avons des symptômes physiques. Nous inspecterons la région malade, nous mensurerons si nous Craignons de nous tromper et enfin nous palperons. Ici, une remarque : pour examiner avec fruit le pied atteint de fracture calcanéenne, il est une position dans laquelle il faut toujours placer son malade, la position à genoux, sans laquelle il est à peu près impossible de se rendre compte des déformations de l’arrièrepied, grâce à laquelle Malgaigne eût évité certaines erreurs. C’est la seule attitude, en effet, qui découvre à l’observateur toute la région calcanéenne, l’état des gouttières malléolaires, l’état comparatif des deux talons, le changement de forme du talon, etc. ete., dont nous parlerons dans un instant.

Quelques heures après l’accident, apparaissent wn gonflement et une ecchymose en guêtre, submergeant tout l’arrière-pied. Ce symptôme est particulièrement marqué dans le cas de fractures tubérositaires totales. Jnutile de faire remarquer qu'il présente son maximum au niveau des points lésés. Il sera plus marqué derrière les malléoles dans les fractures tubérositaires ; dans les fractures thalamiques, l’œdème envahira encore les gouttières malléolaires, mais il sera souple au niveau des malléoles, tandis qu'il constiuera un empâtement douloureux avee maximum sous la malléole externe. L’ecchymose, elle, n’apparaît peut-être pas aussi rapidement que le gonflement. Elle se fait volontiers attendre trois ou quatre jours ; cependant

dans les observations de Fougères (thèse de Paris, 1899), on la voyait se dessiner dix heures après le traumatisme. Elle suit l’œdème, mais peut quelquefois le dépasser, on l’a vu atteindre les cuisses dès le quatrième jour, et même arriver jusqu'aux aines. La tuméfaction se dissipe assez rapidement, pourtant clle peut s'installer d’une façon vraiment déconcertante pour des années entières ; en général, cependant, tous ces épanchements se résorbent au bout de trois ou quatre jours, et permettent au clinicien d’apprécier plus exactement la lésion.

Ce qui saute d’abord aux yeux du chirurgien, ce sont les attitudes vicieuses que peut prendre le pied. Guermonprez a signalé le premier cette & griffe » spéciale des orteils en demi-flexion et qui est due à un trouble trophique : la parésie du pédieux. On sait, en effet, que tout muscle qui prend ses insertions au voisinage d’un foyer de fracture est atteint dans sa vutrition. Nous savons que le pédieux s’insère au niveau du sinus du tarse. Nous savons aussi que le tendon d’Achille s’insère sur la grosse tubérosité, d’où une diminution dans le tonus du triceps sural aue Guermonprez a noté dans les fractures tubérosiaires, et même dans certaines fractures thalamiques, à cause de la douleur occasionnée par la traction du tendon d’Achille. On citerait volontiers d’autres insertions musculaires susceptibles de donner, en certains cas, des troubles de même ordre. Ainsi l’adducteur du gros orteil et le court fléchisseur plantaire s’insèrent sur la grosse tubérosité, d’où abduction possible ; l’abducteur du cinquième orteil s’insère sur

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la petite tubérosité externe ; l’accessoire du long fléchisseur s’insère en avant des tubérosités sur la face plantaire. Enfin il est encore une particularité anatomique qu’on peut mentionner ici, et qui est due uu passage dans la gouttière calcanéenne interne des organes qui se rendent au pied ; d’où compression possible par un fragment petit apophysaire, dans cette fracture ; d’où troubles nerveux, vasculaires, tendineux en particulier qui occasionnent une gêne douloureuse au niveau de la petite apophyse, dans les mouvements des orteils, signe précieux lorsqu'il existe.

Ces symptômes cependant sont très loin d’être fréauents. Il est des déformations proprement dites du pied qui sont classiques et autrement importantes pour le diagnostie. Nous avons vu que le calcanéum avait pour principales fonctions de soutenir en arrière la voûte du pied par sa grande apophyse, et de soutenir le poids du corps par ses surfaces articulaires. [1 nous suffit de déduire les symptômes, de la physiologie du calcanéum.

Quand la voûte est-elle atteinte ? On conçoit aisément qu’on ait un effondrement de la voûte dans les fractures de la grande apophyse, et que dans les fractures articulaires du troisième degré, la concavité de la voûte soit même, en certains cas, remplacée par une convexité, puisque là encore, la grande apophyse est sectionnée du corps de l’os, à titre de simple épisode d’un broyement général. Mais dans les fractures articulaires du premier et du deuxième degré, comment se fait-1l qu’on rencontre un léger affaissement ? La

chose peut sembler étrange. Voici comment il faut l’interpréter. Le pilier est intact, la voñte n’est pas atteinte, le pied a simplement tourné en valgus et l’are interne semble légèrement redressé, tandis que l’are externe est rigoureusement respecté. La bande externe de l’empreinte plantaire n’est d’ailleurs pas élargie. Il y à eu simple déplacement de la voûte qui s’est éversée en dedans.

En second lieu la zone articulaire est écrasée. Ce fait anatomique s’exprime en clinique par le raccourcissement du talon qui est alors moins haut, autrement dit par l’abaissement apparent des malléoles, du côté interne plus que du côté externe, surtout dans les fractures de la petite apophyse, ce qui se traduit par un valgus très accusé. Ce valgeus est la règle presque générale ; il a été noté huit fois sur dix pau: Balienghien, et dans nos expériences d’écrasement nous l’avons constamment trouvé. Il est surtout si accusé dans les fractures de la petite apophyse pour la raison suivante : On sait que normalement la voûte repose en dehors par son bord externe, tandis que son bord interne n’est soutenu que grâce à la corniche de la petite apophyse ; celle-ci venant à manquer, l’édifice tombe fatalement en dedans.

Une conséquence directe de l’écrasement est l’élargissement du talon. À ce sujet il est nécessaire de faire une distinction. Il y a un élargissement de l’os, qui correspond précisément à la saillie osseuse limitée à la région sous-articulaire, dans le cas de tassement du premier et du deuxième degré ; et il y a un aplatissement où le pied est totalement étalé sur le sol qui

l’a broyé. Dans ce cas, on a un large pied plat si caractéristique qu'il suffit de l’avoir vu une fois pour ne pas l’oublier. Enfin il y a encore un autre type de talon élargi, c’est celui qui répond à une lésion de la grosse tubérosité, et qui est relativement fréquent. On à alors un pied à talon raccourci et globuleux. Ajoutons que dans la modeste petite fracture écailleuse, l’élargissement de l’arrière-talon est particulièrement considérable.

Cet élargissement latéral peut s’apprécier à l’œil dans la plupart des cas, mais lorsque la lésion est faiblement accentuée, il est bon de déceler par comparaison avec le côté sain, ce signe, à l’aide de la mensuration faite au compas d’épaisseur. Et à ce propos disons qu’il faut se tenir en garde contre la tendance qu’on à à chercher l’augmentation de volume au niveau de l’arrière-talon. Dans la pratique courante, Parrière-talon est presque toujours intact ; l’expérience le prouve et on conçoit facilement qu’il doit en être ainsi, puisque l’arrière talon ne reçoit pas direclement la pression, mais que c’est au contraire la région sous-articulaire qui est, en ce cas, sujette à caution, étant sous-astragalienne.

Après avoir épuisé tout ce que nous pouvions tirer de cet examen de visu, et au besoin mètre en main, nous aborderons le pied par la palpation. Nous attarderons-nous longtemps à rechercher ici la classique mobilité anormale et la crépitation des fractures ? La première est, en l’espèce, bien rare, par la simple raison que les fractures du calcanéen sont essentiellement caractérisées, par l’écrasement d’un tissu friable

et l’engrènement des fragments sous la pression formidable de la chute. Il est cependant quelques cas où il ne faut pas la dédaigner. Lorsque la grande apophyse sera séparée du corps de l’os, il va sans dire que les mouvements caractéristiques de latéralité, qu’on pourra imprimer à l’arrière-talon libre de son raccord rigide avec la voûte plantaire, deviendront, en l’occurrence, un moyen: précieux de déceler une lésion profonde difficilement accessible directement. Lorsqu’encore la grosse tubérosité se trouvera détachée du reste de l’os, on trouvera une mobilité particulièrement nette. Tout au plus, quand nous soupeonnerons une lésion de la petite apophyse, pourronsnous rechercher si cette dernière n’est pas détachée, et tombée dans la gouttière dont elle formait le plafond, sans toutefois nous y attarder, car il faut bien compter, que le plus souvent, nous nous trouverons devant des lésions de pénétration, dont l’examen, à ce point de vue, sera absolument négatif. Pour la même raison nous n’insisterons pas sur la crépitation, qui ne pourrait exister que dans les cas précédents, ainsi que dans certaines fractures comminutives donnant la sensation du sac de noix ; et devant des résultats aussi pauvres, nous devrons avoir devant les yeux la préoccupation de ne pas faire souffrir inutilement un malade, car ces manœuvres sont particulièrement douloureuses et seraient même, en certains cas, nuisibles.

Enserrant de plus en plus le cercle de nos investigations, nous irons d’une façon autrement utile, mettre

ne

le doigt sur la lésion elle-même. Par une palpation douce et minutieuse nous explorerons à l’aide du doigt les différentes régions et celles qui sont particulièrement suspectes, c’est-à-dire les régions sousinalléolaires ; surtout l’externe, soit que le thalamus soit plus fréquemment, soit qu’il soit plus facilement occessible, étant plus superficiel. Nous fouillerons donc les fosses sous-malléolaires, et cela systématiquement, c’est-à-dire en dépit de tout autre signe, et aussi en dépit d’un œdème trompeur qui, masquant le relief malléolaire, rendra nos recherches d’autant plus difficiles et qu’il faudra vaincre par une patiente et progressive pression. Ce n’est qu’à ce prix, que le doigt, familiarisé avec les sensations de cette surface empâtée, arrivera à reconnaître la région osseuse, et à découvrir des saillies anormales. Nous trouverons le plus souvent au-dessous de la malléole externe un relief osseux bien limité se continuant avec le reste de l’os et se prolongeant en avant et en arrière de la malléole en l’encadrant, comme si le tissu friable du calcanéum avait fait hernie là où il trouvait place, sous la poussée de l’astragale. À cette saillie correspond une douleur exquise indiquant qu’on est en possession du symptôme pathognomonique de la fracture.

Dans un enfoncement plus prononcé, les doigts ne peuvent plus plonger sous la malléole, le relief malléolaire étant en quelque sorte aboli, le tout formant à ce niveau un même amas osseux dans lequel il est beaucoup plus difficile de se reconnaître.

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Dans un troisième degré enfin, nous l’avons vu, le talon est épaissi, globuleux, étalé. Il ne fait plus en arrière avec la jambe son relief normal ; les méplats ächilléens n’existent plus, comblés qu’ils sont par des masses osseuses. C’est ici qu’on appréciera particulèrement la nature des lésions au moyen de l’attitude à genoux. Il faudra également explorer le sinus du tarse, qu’on trouvera alors rempli, la bouillie caleanéenne ayant envahi tous les espaces libres. La grande apophyse peut à son tour être séparée par ces mille traits comminutifs, et cédant à la traction du long péronier latéral venir faire saillie sur le dos du pied, en arrière de la tête du cinquième métatarsien. D’autres fois on percevra la saillie dn bord supérieur du scaphoïde, que l’astragale a abandonné, pour venir se luxer en bas, comme nous l'avons vu précédemment.

Dans les fractures tubérositaires, on sentira, dans une exploration rétromalléolaire sur un talon raccourei et globuleux, un fragment postérieur attiré en haut par le tendon d’Achille et faisant un relief à la place du creux normal qui surmonte la saillie postérieure du talon, déformant sensiblement le profil postérieur du pied, que l’inspection à déjà noté. Au pal: per d’apprécier que ce fragment est mobile de haut en bas, qu’il peut se rapprocher dans une extension forcée du pied, au contraire s’éloigner dans la flexion. La palpation de ce fragment ne suffit pas, il faut comvléter son examen en allant reconnaître que la place de l’arrachement forme au contraire une encoche

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dans laquelle le doigt pourra plonger en déterminant là encore une douleur exquise pathognomonique.

Enfin, est-il besoin d’ajouter, qu’il existe un moyen plus direct encore pour constater l’existence de la fracture et la différencier. La radiographie, en effet, est venue apporter depuis ces dernières années bien des lumières en la question. Et nombreux sont les cas où elle a seule pu diagnostiquer la lésion. En outre en fixant par un document précis et durable la variété de fracture, elle a pu rendre de grands services aux chercheurs, qui ont essayé de grouper les différents types et les classifier. Et de fait cette question des iractures du calcanéum a réalisé des progrès considérables depuis son avènement. Elle nous a permis de sortir de l’état embryonnaire où se trouvait la question du temps de Malgaigne, où les esprits les plus clairvoyants et les mieux intentionnés ne pouvaient étudier l’anatomie de ces fractures, qu’à la lueur d’une clinique encore obscure, et à la rare faveur d’une autopsie. On conçoit facilement qu’ils n’aient su trouver autre chose que des fractures par arrachement et des fractures par écrasement, et il serait oiseux d’insister sur les bienfaits que nous devons à la radiographie.

Diagnostic.

Le pied est une région complexe où se donnent rendez-vous bien des types de lésions. Le diagnostic doit