HER

en être fort épineux. Il faut le croire si l’on pense que les cliniciens se trompent bien souvent. Combien de fois n’a-t-on pas vu le malade rebuté par l’erreur de son médecin s’adresser successivement à tous les empiriques ! Il peut paraître à première vue grossier de confondre une banale contusion avec une fracture du calcanéum, c’est pourtant chose fréquente et facile. Les grands chirurgiens s’y sont maintes fois trompés et la littérature médicale abonde d’exemples de ce genre : € Une forte contusion du talon avait été reconnue chez un malade observé par Lach ; le calcanéum s’étant carié, ce chirurgien procéda à son extirpation, et fut fort étonné de le trouver fracturé. Malgaigne diagnostiqua une fracture du péroné chez le premier malade qui s’offrit à son observation ; Foucher hésita entre une fracture de l’astragale dans le fait de Moxicourt. Bonnet crut à une entorse chez un homme de 80 ans, qui était tombé d’un lieu élevé. On connaît la même méprise, dans un cas rapporté par Sonrier. Dans tous ces cas, l’autopsie est venue démontrer que le calcanéum seul était fracturé ». (Polaillon, Dictionnaire Encyclopédique des sciences médicales, t. XI, p. 610.) Ces erreurs sont moins fréquentes aujourd’hui, grâce au concours de la radiographie, mais le médecin de campagne n’a pas sous la main ce précieux auxiliaire, et il faut pouvoir s’en passer. Autrement dit, il faut savoir dépister par ses propres ressources, une fracture du calcanéum au milieu du fatras complexe des lésions du pied, et pour cela il est nécessaire de connaître les différents

aspects cliniques sous lesquels elle se présente. Tantôt le tableau se concentre sur le symptôme douleur, tantôt c’est une déformation du pied qui le caractérise, mais qui s’applique aussi à d’autres lésions. Nous passerons en revue, dans l’étude qui va suivre, ces différents types, en nous efforçant de différencier entre elles les diverses lésions qui empruntent le même aspect.

ER tres 1° TYPE : SAILLIE POSTÉRIEURE,

Le cas le plus significatif est celui où on aperçoit au niveau du talon en relief, une saillie qui saute pour ainsi dire au regard de l’observateur. Il est évident que dans un semblable cas, l'hypothèse la plus naturelle, la plus vraisemblable, est celle d’une fracture tubérositaire. Encore faut-il étudier cette saillie et reconnaître qu’elle est bien un éclat tubérositaire mobile de bas en haut, s’abaissant facilement dans l’extension du pied, et par un contre-examen s’assurer qu’à la place où ce fragment manque, il y a une encoche au niveau de laquelle la pression du doigt détermine une douleur violente. Le relief du talon n’existe plus et son profil ne fait plus cette courbe concave bien connue. Les gouttières achilliennes sont comblées par un œdème ecchymotique qui noie toute la partie postéroinférieure de la jambe.

Ce diagnostic paraît oiseux à établir, au premier abord, mais il est indispensable, car il est une lésion qui simule la première étonnamment, mais dont la pathogénie est toute différente, et qui a, en outre, le tort de cacher la lésion principale dont elle n’est qu’un mince accident, nous voulons parler de l’éclat tubérositaire & en soufflet » qui a été bien décrit par Morel (thèse de Lyon, 1904) et qui accompagne très souvent la fracture thalamique. Aussi dès que l’on “ura constaté qu’un fragment tubérositaire n’est pas mobile, ne change pas de position par rapport au

talon dans les mouvements d’extension et de flexion du pied, on le tiendra pour suspect comme éclat d’arvachement et l’on portera de suite son examen du côté de la région sous-malléolaire externe où l’on découvrira un maximum de l’ecchymose et une saillie osseuse douloureuse à la pression.

Il est encore une autre fracture qui peut être confondue avec la première. Quoique le cas soit assez rare, il doit être signalé, c’est la fracture de la grande apophyse. 11 est, en effet, des cas où le fragment postérieur de la fracture, c’est-à-dire presque tout le calcanéum, n'étant plus fixé en place par son joint antérieur, qui est l’articulation calcanéocuboïdienne, peut basculer en de certaines limites et par ce mouvement faire remonter la grosse tubérosité. Il suffit d’être averti de cette particularité pour éviter l’erreur. L’absence de signes tubérositaires orientera les recherches vers les régions antérieures. Du reste, la fracture de la grande apophyse s’accompagne en général d’un cortège symptomatique suffisamment imposant pour ne point passer inaperçue.

Prendra-t-on un fragment tubérositaire pour un éclat tibial fracturé. I est certain que la méprise est possible, mais nous voulons croire qu’elle est rare. Elle a été faite cependant. D’abord le siège est différent. En outre, s’il y a fracture du tibia on doit sentir le déplacement de l’extrémité tibiale. Les phlictènes sanguinolentes de Chassaignac et les soubresauts tendineux de Malgaigne sont, du reste, assez caractéristiques pour qu’il soit nécessaire d’insister davantage.

ses 2° TYPE : SAILLIE ANTÉRIEURE.

Un autre type de saillie anormale se montre, mais cette fois à la face dorsale du pied.

On pense de suite à une luxation astragalienne simple. Les mouvements de la tibiotarsienne sont impossibles. L’avant-pied est allongé et le talon raccourci. On reconnaît par la palpation la tête de l’astragale à sa forme caractéristique.

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement, et même cette lésion pure est assez rare. TI] est vrai qu’elle peut être moins accentuée, et que, de la luxation telle que nous venons de la concevoir, à la luxation sous-astragalienne légère, il y a bien des degrés. La plupart du temps cette luxation cache un désordre beaucoup plus grave qui démolit toute l’articulation de Chopart : la grande apophyse calcanéenne, en particulier, s'accompagne volontiers de luxation ou subluxation astragalienne, et la chose est facile à comprendre si l’on pense qu’il faut pour la briser un choc assez violent et que, surtout, c’est l’astragale lui-même qui, dans le cours de sa luxation, vient écraser la grande apophyse. Nous aurons un premier type dans lequel l’astragale a basculé, enfoncant son bord postérieur dans la grande apophyse, tandis que sa tête vient se loger au devant de la malléole interne, la grande apophyse venant au devant de la malléole externe. Un second type beaucoup plus fréquent, où l’astragale se luxe en bas venant écraser

fo 2

par sa tête la grande apophyse, et alors on sentira au cou-de-pied le relief du bord supérieur du scaphoïde derrière lequel un vide ; le pied sera élargi, et la voûte particulièrement effondrée.

Une autre lésion peut simuler cette dernière, c’est la luxation médiotarsienne. On sent toujours le bord supérieur du scaphoïde au dos du pied, mais le pied est moins élargi et les symptômes sont plutôt portés sur l’axe interne du pied.