LATTES

On note des lésions superficielles ; la face externe du eou-de-pied est le siège d’une ecchymose bleuâtre sillonnée, en arrière de la malléole externe, de traîinées plus foncées ; cette ecchymose s’est montrée le lendemain de l’accident, mais est allée en s’accentuant ces jours-ci ; sur la face interne la teinte ecchymotique est moins marquée.

En arrière enfin, sur le flanc interne de la saillie précitée, Se voit une phlyctène de la taille d’un petit haricot. Il n'y à pas de déformation en masse du pied : sa pointe toutefois est peut-être légèrement portée en dehors.

À la palpation, on sent manifestement que la voussure postérieure remarquée plus haut correspond à une saillie oseuse. Le fragment est limité en bas par une ligne assez nette et au-desous de lui on peut entrer le pouce dans une dépression notable, elle-même située au-dessus du fragment inférieur du calcanéum resté en place. On a incontestablement affaire à une fracture par arrachement de la face postérieure du calcanéum.

Au point de vue fonctionnel, on note de la douleur peu marquée au niveau de la malléole externe, mais très marquée (exquise même les premiers jours où ‘elle était à l'hôpital) en touchant du doigt le rebord inférieur du fragment supérieur.

Il n'y a plus actuellement de douleur spontanée : seule la douleur provoquée existe à la palpation et aussi, mais peu, en provoquant les mouvements de flexion et d’extension du pied sur la jambe.

Ceux-ci sont d’ailleurs possibles spontanément et sans douleur ou à peu près. En essayant de résister à l’abaissement de la pointe empaumée par la main gauche, on conslate que le malade peut sans peine vaincre une résislance modérée ; mais si, pendant cet essai, la main droite embrasse là masse musculaire du triceps, elle sent que celle-ci se contracte bien peu, alors qu'au contraire, la

palpation le long du long péronier latéral accuse manifestement des contractions pendant cette épreuve.

D'ailleurs si, d'autre part, on prend entre les doigts le fragment supérieur du calcanéum et le tendon d'Achille, on constate qu'ils restent absolument immobiles quand la malade abaisse la pointe du pied auquel résiste la main gauche, On peut conclure de tout ceci que ces mouvements d'extension sont dus incontestablement, pour leur plus large part au moins, à la contraction synergique du long péronier latéral et du jambier postérieur.

Le diagnostic de fracture par arrachement est indiscutable : sans doute, c’est en résistant à la chute que la fracture s’est produite ; la malade n’a pas perçu de craquement et peut difficilement préciser les circonstances mêmes de l'accident.

On la fait transporter au laboratoire de radiographie de Saint-Antoine et le docteur Leray nous adresse de fort belles épreuves confirmant le diagnostic clinique : comme on peut le voir, un fragment cunéiforme atteignant presque le niveau supérieur de l'os par sa pointe a basculé en haut et sa base affleure la peau en arrière.

On décide de faire une réduction sanglante. 28 octobre 1907, opération sous anesthésie lombaire avec 6 centigrammes de stovaine.

Après désinfection soigneuse de la région (la phlyctène est forcément crevée au cours du lavage), on pratique une incision en U dont la branche horizontale vient jusqu’à 1 centimètre de la plante et dont les deux jambages vertieaux embrassent le foyer de la fracture. Le lambeau supérieur s’est relevé ; en le libérant on ne tarde pas à tomber sur le foyer de la fracture : on évacue quelques caillots sanguins el, après nettoyage soigneux à la compresse sèche du foyer de fracture, on constate que le fragment supérieur est réductible dans sa position normale ; un fil

de bronze est alors passé autour du calcanéum prenant çà et là la doublure fibropériostique de l’os ; dans l’ensemble, c'est un cerclage métalique situé dans un plan oblique en bas et en arrière que forme le fil de bronze qui est serré fortement pendant que l’aide assure la coaptation des deux fragments en appuyant d’une main sur le fragment supérieur, en portant avec l’autre main le pied dans l’extension extrême.

Après la ligature de quelques vaisseaux, on suture les téguments au catgut afin de pouvoir laisser la plaie immobile et sans renouveler son pansement sous un plâtre.

Celui-ci est immédiatement appliqué, le pied étant toujours maintenu dans l'extension forcée.

Suites normales les premiers jours. — Vers le dixième jour, petite élévation de température : la malade tousse un peu et a quelque oppression pour respirer ; à l’auscultation on note des râles congestifs aux bases. On applique quelques ventouses et on prescrit une potion calmante. Le lenledain quelques crachats hémoptoïques. La température reste aux environs de 38° pendant quelques jours. La malade a fait sans doute un petit foyer d’embolie pulmonaire. Malheureusement, on n'a pas recherché en temps utile la lipurie pour voir si on avait affaire, comme cela est vraisemblable, à une embolie graisseuse.

Le vingt-cinquième jour on enlève le plâtre : ce qui reste de catguts non éliminés est enlevé aux ciseaux ; on laisse un petit pansement local, puis immédiatement on commence à masser le triceps.

Depuis, le massage a été régulièrement poursuivi; la plaie locale est entièrement guérie.

La malade est envoyée de nouveau à la radiographie ; les nouvelles épreuves montrent que la réduction est à peu près complète ; il reste toutefois une petite encoche en

arrière entre les deux fragments : il semble que le fil de bronze est légèrement glissé en bas.

Au point de vue fonctionnel, l'état est très satisfaisant : les mouvements sont normaux et ne sont pas douloureux. La malade, qui à été massée, commence à marcher dans les premiers jours de décembre et sort dans un état absolument satisfaisant le 19 décembre 1907.

OBSERVATION XVI Paul Reynier. — Sociélé de chirurgie, 21 juillet 1909.

Fracture par arrachement. Osléome consécuiif.

X..., débardeur, avait reçu sur le tendon d'Achille, le choc d'un fût, assez violent pour avoir déterminé une forte contusion de la peau et un hématome sous la peau juste au-dessus de l'insertion du tendon.

Il marcha, cet hématome suppura, un médecin l'ouvrit. Il en résulta une suppuration longue.

Puis, peu à peu, par l'orifice de l'incision, le malade vit se former une tumeur dure, bourgeonnante, saignante donnant l'aspect d'une tumeur maligne.

Quand il entra dans le service, cette tumeur avait le volume d'une petite mandarine. Elle était remarquable par sa Cousistance dure, osseuse. Je crus d’abord à un néoplasme. Toutefois, l'origine, le développement de cette tumeur à là suite d'un hématome me faisait éloïgner le diagnostic ; et je tentai l’ablation de cette tumeur. Or, quand je voulus l’abraser, je vis que je me trouvais en présence d'un ostéome à ciel ouvert, en pleines fibres tendineuses qui le recouvraient en partie et qui bourgeonnaient. Pour enlever l'ostéome, il fallut en couper une grande partie et, finalement, quand j'eus enlevé toute la

Tee

parlie exubérante, je m'’arrêtai, car, pour tout enlever, il fallait enlever tout le tendon.

La tumeur fut enlevée par M. Masson, mon chef de laboratoire, qui me remit une note me confirmant le diagnostic d'ostéome que j'avais finalement fait pendant l’'opération. J’obtins la cicatrisation de la peau pardessus les restes ostéomateux du tendon et le malade put sortir et reprendre son travail.

Toutefois son tendon d'Achille est ossifié sur une hauteur de 4 centimètres ce qui gêne un peu les mouvements d'extension et de flexion du pied.

Remarques : Il résulte de l'examen radiographique que l’on à affaire à un ostéome développé sur le fragment supérieur d’une fracture par arrachement : l'aspect de la radiographie dispense, à notre avis, de tout commentaire.

OBSERVATION XVII Docteur Barur. — Marseille Médical, 1909, page 162.

Fracture transversale.

Le soldat B.., du 10° d'artillerie fait une chute de 8 mètres chez ses parents, le 6 décembre 1908. II est tombé, dit-il, sur l'extrémité antérieure des pieds et n’a pu se relever; ilentre à l'hôpital militaire de Marseille, le 7, présentant une ecchymose dorsale du pied gauche, plus accentuée à la racine des orteils, une ecchymose interne assez marquée le long du bord postérieur du tibia et autour de la malléole interne ; vive douleur à la pression sur le péroné, à 8 cenlimètres de la pointe de la malléole, vive douleur le long du bord postérieur du tibia sur une hauteur de 8 centimètres. Douleur : la pression sur la gouttière calcanéenne, en une vague direction verticale, et aussi à travers la plante