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du pied; absence de mouvements anormaux d’arthrite tibiotarsienne ; pied déjeté en dehors en léger valgus, maïs une déformation analogue existe à droite avec saillie exogène des scaphoïdes et empâätement de cette face interne assez modérée qui les jours suivants gagne la face dorsale du pied.

En attendant, massages quotidiens et enveloppement oualé ; quelques jours après, le tendon du jambier postérieur dessine sa coulisse le long du tibia par deux ecchymoses linéaires en avant et en arrière, les ecchymoses dorsales s’accentuent, une ecchymose plantaire transversale apparaît, qui persistera durant plus d’un mois ; les douleurs signalées à la pression sur le tibia et le péroné ne s’atténuent pas ; appareil plâtré le 10 décembre.

Le 26, on fait une radiographie latérale qui montre l’existence d’un sillon transversal très net de la face inférieure du calcanéum sans mobilité des deux fragments osseux, malgré leur écart à la face plantaire ; un trait de fracture vertical ascendant explique la douleur interne à la pression ; exostose à l’attache du tendon d'Achille.

Les massages sont continués et entre les séances, le malade garde son pied dans la gouttière plâtrée ; il se lève dès le 16 janvier et marche avec une béquille, puis sans tuteur dès le 22 ; à cette date l’ecchymose plantaire persiste encore, la douleur à la pression s’attériue, l'ædème interne est léger ; les ecchymoses prétendineuses sont effacées ; le sillon inférieur est toujours perceptible.

Le malade part en congé de convalescence, le 2 février, marchant bien, malgré une légère claudication ; le poinl d'appui sur le sol est peu douloureux.

Nous avions pensé tout d'abord à une fracture de la jambe avec trait vertical postérieur du tibia et féêlure du péroné élevée, sans déplacement, avec entorse concomi-

tante du cou-de-pied ; la révélation d’une fracture aussi nette du calcanéum par la radiographie a été pour nous une véritable surprise, qui justifie l'absence de toute mobilité antéropostérieure ou latérale.

OBSERVATION XVIII (Juvara. — Presse Médicale,

26 août 1911).

Fracture typique d'arrachement.

M"° Der, 53 ans, femme de ménage, a toujours joui d'une très bonne santé. Très intelligente, elle décrit, avec beaucoup de précision, l'accident qui l'amène à l'hôpital.

Debout sur une chaise, pour disposer des objets sur une étagère, elle voulut en descendre. Le pied droit touchant le sol, la chaise bascule ; elle perd l’équilibre et fait un violent effort pour se redresser.

A ce moment, elle ressent à la partie postérieure du pied droit, dans le talon, une très vive douleur, en coup de couteau ; elle ne tombe pas, maïs elle ne peut plus marcher. Elle s’assied d’abord par terre ; ensuite, elle se traîne jusqu’à son lit.

De taille moyenne, elle a le système osseux et le système musculaire bien développés.

Le pied droit forme avec la jambe un angle légèrement ouvert. Sa partie postérieure est tuméfiée, le relief des malléoles disparu. La région du calcanéum, vue d’arrière ou de profil, est déformée, épaissie, augmentée en hauteur, comme si les téguments cachaient un calcanéum gigantesque.

Sur le profil du talon se dessine, très nette, une dépression limitée, en haut, par un relief plus accentué, que surmonte le relief, peu marqué, du tendon d’Achille.

Une légère ecchymose colore les téguments, plus accen-

tuée sur ia partie latérale externe ; elle se perd sous le sommet de la malléole.

Les doigts, suivant de bas en haut la tubérosité du calcanéum, pénètrent dans une profonde dépression, au-dessus de laquelle ils rencontrent facilement le fragment détaché, de forme triangulaire.

Cet examen est peu douloureux.

Les bords du fragment supérieur sont tranchants ; le bord inférieur forme une crête transversale accentuée, qui soulève et menace la peau. Les bords latéraux peuvent être suivis jusqu'au bord supérieur du calcanéum.

Au-dessus, le fragment se continue par le tendon d'Achille relâché. Le fragment, légèrement mobile dans tous. les sens, ne détermine pas de crépitation.

Si l’on cherche à réduire la fracture, en appuyant de haut en bas sur le fragment supérieur, pendant que l’on force l’extension du pied, pour rapprocher le calcanéum, on n’y parvient pas ; et si l’on appuie plus fort, on détermine de la douleur. Lors de l'opération, j'ai constaté ‘que la cause provenait d'une légère pénétration des fragments, au niveau des angles antérieurs des surfaces de fracture, disposition très visible sur la radiographie, alors que le périoste et les insertions de l’aponévrose moyenne, tendus comme une corde, s'opposent à leur rapprochement.

L'extension du pied est libre, non douloureuse ; le mouvement de flexion provoque de la douleur vers la partie postérieure du calcanéum.

La radiographie montre très clairement la situation du fragment supérieur et le large espace qui le sépare du calcanéum.

L'opération à été conduite suivant la technique décrite précédemment. L’os a été trouvé d’une solidité normale ; sur les surfaces de fracture, le tissu spongieux est suffisamment dense,

Les suiles opératoires ont été des plus simples. Réunion par première intention. Le douzième jour, on commence le massage et des mouvements. Vers la quatrième semaine, la malade complètement guérie, est présentée à la « Société des Médecins et Naturalistes », le 12 décembre 1910. Quatro mois après, l'opérée ne se plaint d'aucune douleur et ne ressent aucune gêne pendant la marche.

La cicatrice, à peine visible, n'est pas douloureuse, même quand on la presse fortement.

Au toucher, on reconnaît un calcanéum absolument normal, comme forme et dimension.

Sur la radiographie, on aperçoit ie fil de suture ; la réunion des fragments est si parfaite qu’on la remarque à peine, sous la forme d'une ligne légère, de teinte plus foncée,