TRAITEMENT
La question du traitement des fractures du crâne a inspiré la thèse de Devilliers. Cet auteur, dans son ouvrage « Nécessité d'intervention immédiate dans les traumatismes craniens », donne pour conclusion
«) en présence de toute plaie de la tête, procéder sans tarder à l’antiseptie de la plaie : raser le cuir chevelu, débarrasser des corps étrangers les parties contuses, débrider largement.
£) Procéder à un examen attentif, rechercher en particuler s'il n'existe pas de plaie de la voûte (fissure, fêlure, fracture).
a) L'examen est négatif : expectative armée.
b) L'examen est positif : trépaner, drainer et faire l’antiseptie profonde.
Ces conclusions tout à fait judicieuses et résultant d’un examen approfondi de la question sont aussi les nôtres. Elles ont été confirmées et développées par la thèse de Cou dere (Toulouse, 1920). .
La conduite à tenir en présence d’un traumatisme cranien devra être basée sur la connaissance d’un foyer de contusion possible, et on devra toujours faire des réserves sur l’évolution de ce traumatisme. La formule de Picqué semble être admise par tous les chirurgiens : «© dans la plus minime des plaies du crâne il faut inciser, car 1l peut exister une fissure méconnue et s’il y a fissure, on peut être amené à se demander s’il n'existe pas au-dessous quelque
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hématome, quelque compression sus ou sous-dure-mérienne et alors la trépanation exploratrice pourra être justifiée par des symptômes fonctionnels ».
En présence donc du moindre signe de compression il taut intervenir et trépaner. La ponction lombaire fournit une indication précieuse, mais, si elle révèle la présence d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, elle ne peut pas indiquer s’il y a contusion grave ni où elle siège : elle ne prouve pas non plus que l’épanchement soit limité à la cavité arachnoïdienne. La dure-mère peut en effet être déchirée
comme nous l’avons dit et l’épanchement être à la fois sus.
et sous-dure-mérien.
Doit-on inciser la dure-mère ?
Si, à l’opération, on ne trouve pas d’hématome extradural, il faut inciser la dure-mère, surtout si elle est noire et ne bat plus.
En résumé, au point de vue traitement, il faut encore distinguer entre les fractures de la voûte et les fractures de la base.
Dès que le diagnostic est porté de fracture de la voûte se préparer à intervenir.
sil s’agit uniquement d’une fracture de la basé strictement limitée à la base, l'intervention est inutile et seule la ponction lombaire sera indiquée puisqu'elle a une valeur thérapeutique autant que diagnostique. En outre l’anticeptie des orifices craniens sera toujours soigneusement pratiquée.
Traitement des complications.
“ous étudierons en particulier le traitement des pertes de substance pouvant provoquer des crises épileptiformes, grave infirmité pour le sujet qui en est porteur. La perte de substance est un danger permanent à cause des traumatismes bénins fréquents du crâne, qui sans danger au-
cu pour un sujet sain peuvent être excessivement graves pour un sujet qui présente une perte de substance craniénne.
La sensation intime du danger que ressentent ces malades est à la base de bien des états psychiques, de mélancolie et de dépression chez les trépanés.
Différentes méthodes chirurgicales ont été proposées. Ce sont les suivantes
19 Restauration à l’aide de corps étrangers : hétéronécroplasties.
20 Kestauration à l’aide de fragrients osseux prélevés sur l’opéré lui-même ou autre individu : hétérobioplasties.
3° Restauration à l’aide d’une pièce osseuse cranienne Voisine ayant conservé ses relations vasculaires (autoplasties par glissement).
La première méthode est ancienne. Ambroise Paré, y fait allusion, non sans une certaine ironie dans son traité : « Méthode curative des plaies de la tête », Paris, 1561. « Il y a d’aucuns soy disans chirurgiens qui, lorsqu'ils sont appelés pour traiter les playes de testes où il y aura quelque portion d’os amputé, font accroire au malade qu'au lieu dudit os, leur faut mettre une pièce d’or; et de fait l’ayant reçue, la battent et la rendent de figure de :a plaie et l’appliquent dessus, et disent qu’elle y demeure pour tenir lieu de l’os et couverture au cerveau. Mais Cost après, la mettent dans leur bourse. »
Successivement l’argent, le plomb, le liège, le cellulloïd furent employés. Actuellement cette méthode est abandonnée, car la prothèse n’est pas tolérée.
L’autoplastie par glissement, connue sous le nom de méthode de Müller-Kônig a eu une grande faveur jusqu'à la Grande Guerre, elle semble avoir donné de bons résultats. Elle consiste à tailler deux lambeaux en U dont l’un comprend uniquement les parties molles superficielles, et est pris au niveau même de la perte de substance; l’autre est pris au
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niveau d’une région saine et voisine mais comprend outre
les couches superficielles, la table externe de l’os sous-jacent. Les deux lambeaux ont des pédicules opposées. Le premier lambeau viendra combler la perte de substance du second et réciproquement.
Le traitement de choix actuellement, basé sur l'expérience de la Grande Guerre, semble être la cranioplastie par la méthode de Delagenière-Rocher. -
La modification apportée à la technique de Delagenière par le professeur Rocher est la suivante :
Delagenière, dans sa technique primitive, ayant pris ses greffons tibiaux, les plaçait au niveau de la perte de substance périoste contre la dure-mère et face cruentée sous le cuir chevelu.
Le professeur Rocher eut le premier l’idée, ayant prélevé
ses greffons sur face interne du tibia au ciseau à froid, de les placer face cruentée contre la dure-mère de façon à ce que le périoste du greffon se continuât avec le périoste cranien auquel le greffon est suturé. En outre, quand la perte de substance nécessite deux greffons pour la combler, ceuxci sont suturés entre eux au niveau de leur périoste.
Cette méthode a toujours donné d’excellents résultats
aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Outre les obs. et 9 dans lesquelles fut pratiquée la greffe ostéo-périostique nous allons rapporter ici in extenso deux obs. de M. le professeur Focher concernant cette méthode :
Marthe S.. 13 ans a été victime en mai 1913 d’un accident de tramway qui a déterminé un scalp incomplet de la région fronto-pariétale droite avec fracture comminutive du massif orbitaire externe.
D’urgence l’enfant fut transportée à l'hôpital et fut esquillectomisée. 11 en résulta une perte de substance osseuse de cette région qui permettait au doigt enfoncé à ce niveau de repousser le globe de l’œil et de le faire saillir en avant.
Toute la moitié antérieure de la paroi orbitaire externe
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avait disparu. Il en résultait dans ces temps derniers une dépression tout à fait disgracieuse sans coïpter les balafres cicatricielles qui recouvraient cette région. J'ai donc pratiqué, pour remédier à cette difformité inesthétique l’opération suivante :
Le 25 octobre 1921, sous anesthésie régionale à l’anacaïne, incision curviligne à concavité antérieure s'étendant vers l'implantation des cheveux dans la région temporale, de manière à ce que la cicatrice soit plus tard masquée par les cheveux. Décollement des téguments en comprenant le périoste qu’on laisse adhérent à leur face profonde, par place la dissection est très difficile à cause des travées cicatricielles que l’on rencontre dans ce lambeau. Celui-ci est soulevé dans toute son étendue en s’avançant jusqu’à la commissure paltébrale du globe oculaire.
On met ainsi à découvert la face externe du globe oculaire.
Au miveau du tibia droit on prélève deux greffons ostéopériostés que l’on adosse par leur face osseuse, que l’on glisse sous le lambeau cutané fronto temporal de façon à reconstituer la saillie orbitaire externe, la paroi externe de l’orbite et à donner à cette région une partie de la saillie normale qu'elle avait complètement perdu.
Suture du lambeau cutané, suture de la plaie tibiale.
Les suites opératoires furent contrariées par l’ulcération d’une partie du lambeau fronto-temporal, au niveau d’une portion cicatricielle, qui, décollée, n'eut pas de nutrition suffisante.
La suppuration de la plaie opératoire, très discrète, n’a-: mena pas moins l'élimination d’un greffon tout entier, et, vu la persistance de la suppuration, nous étions sur le point d'enlever le deuxième greffon. Cependant, nous voulûmes nous rendre compte si ce greffon qui devait fatalement être infecté, sinon totalement du moins en partie, pourrait être repris, remanié et réhabité, malgré que son congénaire ait été éliminé sous forme de séquestre. Notre patience a été
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récompensée puisque vous pouvez voir aujourd'hui une plaie cicatrisée depuis plus d’un mois et demi, un greffon osseux résistant, soudé par sa partie inférieure. Il existe encore un peu de sensibilité à la pression du greffon : celui-ci ferme la paro: orbitaire externe. Le relief de cette région, sans être normal, est cependant assez marqué pour qu'il n’y ait plus cette difformité inesthétique caractérisée par une excavation au-devant de laquelle l’œil faisait saillie.
Du fait du traumatisme il existe une paralysie de l’orbiculaire des paupières complète et compliquée d’un ectropion de la paupière inférieure. Il ne nous paraît pas possible de prendre dans la région voisine un lambeau auto-plastique étant données les cicatrices qui la recouvrent.
Cranioplastie pour perte de substance cranienne Technique de Delagenière Rocher, chez un bébe de trois ans
Gui E.., deux ans, tombe le 14 septembre 1922 à 20 h. d’une hauteur de trois mètres dans les escaliers, chute sur la région .occipitale. Amené à l’hôpital peu après il présente un gros hématome dans la région occipitale droite. Il semble que l’on perçoive une certaine crépitation lorsqu’on palpe la région. Epistaxis droite, pas de signes de compression cérébrale, pas de paralysie. La ponction lombaire donne un liquide hémorragique hypertendu. Une vessie de glace est appliquée sur la tête. L'enfant dort toute la nuit. Le lendemain il est calme, l’épistaxis droite continue, pouls un peu rapide. Le 16 sept. à 13 heures, l’enfant est pris de crises d’épilepsie jacksonienne du côté gauche intéressant la face, le membre supérieur et inférieur. Ces crises sont. subintrantes. À 15 heures, sous anesthésie générale à l’éther, trépanation (Dr Lasserre). Large lambeau cutané pariéto-occipital à pédicule inférieur. On voit alors un foyer
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de fracture dans la région occipitale. La matière cérébrale fait issue entre les fragments. Au moyen de trois couronnes de trépan, on détache un large volet osseux qui temporairement est rabattu vers le haut. La dure-mère présente une perte de substance très étendue à travers laquelle on aperçoit un foyer de contusion cérébrale qui saigne. Après nettoyage une mèche est introduite dans le foyer pour arrêter l’hémorragie.
Suites opératoires normales, sauf un peu de température pendant deux ou trois jours. Les crises d’épilepsie disparaissent, il persiste un état paralytique qui régresse progressivement. Au bout d’un mois il existe encore du côté gauche une certaine inquiétude et hésitation dans les mouvements.
Le 22 octobre, sous anesthésie générale chloroformeéther, nous (Prof. Rocher) pratiquons chez cet enfant une cranioplastie. L'enfant est couché presque sur le ventre, car la perte de substance siège au niveau de la portion droite de l’occipital, et après avoir tracé un lambeau cutané en fer à cheval, à charnière inférieure, après avoir décollé le périoste cranien en bordure de la perte de substance osseuse, on prend sur la face interne des deux tibias des greffons ostéo-périostiques qui sont modelés dans une compresse par les doigts, et sont appliqués sur la perte de substance, glissés par leurs extrémités sous le périoste cranien,
périosle en dehors, et face osseuse du côlé des méninges. Ils
sont suturés par leurs bords au niveau du périoste cranien, et, entre eux, au moyen de la bordure périostique qui a été conservée au moment de leur prise sur le tibia. Il à été impossible de fermer la perte de substance en prenant un greffon sur la face interne d’un seul tibia. [l a fallu trois longs greffons pour fermer cette perte de substance. Le greffon pris sur le premier tibia a été sectionné en deux, l’autre à été mis dans toute sa longueur. Drainage filiforme pendant 48 heures, aux crins. Réunion per primam. Au bout de
dix jours, la perte de substance cranienne était fermée par une greffe osseuse légèrement exubérante à sa périphérie surplombant légèrement à sa partie inférieure la surface occipitale.
Le massif osseux est uni, ferme, non douloureux et ne subit aucune mobilité ni aucune expansion. Par ailleurs l’enfant jouit d’une excellente santé, ne présente aucun trouble nerveux pouvant être en rapport avec son accident d'il y a un an. L'intervention cranioplastique n’a amené aucune modification défavorable dans son état de santé.
L'examen oculaire du Professeur Cabannes n’a montré aucune lésion.
Toutes les observations du PT Rocher sur la cranioplastie montrent des résultats parfaits, tant chez l’adulte que chez l'enfant.
Il est intéressant de résumer ici une observation publiée en 1923 à la Société Anatomo-clinique de Bordeaux par M. Molin de Teyssieu au sujet d’une exostose développée au voisinage d’une ancienne cranioplastie.
L’obturation des brèches craniennes par greffons ostéopériostiques exécutée avec toute la rigueur d’une aseptie parfaite et d’une technique délicate scrupuleusement observée paraît avoir donné des résultats satisfaisants tant au point de vue esthétique qu'à celui de la sécurité qu’en retire le blessé. |
H..., 26 ans, blessé de guerre. Cranioplastie par le Pr Rocher en 1918. 6 mois après épilepsie. L'examen radiographique montre une exostose conique de deux ou trois centimètres au niveau de la protèse. M. le Pr Bonnin pense que c’est la cicatrice cérébro-méningée qui est la cause de lPaccident épileptique. MM. les Professeurs Bégouin et Rocher pensent qu'il faut intervenir et aller enlever l’exostose. M. le Pr Verger pense qu'une intervention est inutile et dangereuse.
Enfin nous rapportons l'opinion que notre maître, M. le Pr Rocher au sujet des relations entre la cranioplastie et
l’épilepsie, opinion déjà formulée en 1922 à la Société de Médecine et de (Chirurgie de Bordeaux.
« D’après mon expérience sur la cranioplastie, il me parait aujourd’hui évident que la fermeture de la boîte cranienne en rétablissant les conditions hydrostatiques normales de l’encéphale, agit sur les troubles subjectifs accusés par les trépanés : elle agit également sur l’épilepsie, non pas en ayant la prétention d’en supprimer la principale cause, la cicatrice méningo-encéphalique, mais en diminuant les causes d'irritation du cerveau, qui ne subit plus, au niveau de la zone cicatricielle, les phénomènes de congestion brusque, d’impulsion contre les bords de l’orifice à l’occasion des efforts, de la toux, de l’ébranlement de la marche.
Pour ma part, je n’emploie pas la cranioplastie dans toutes les brèches craniennes. Lorsqu’elles sont comblées par une dure-mère ou par une membrane fibreuse solide qui la rem place, le cerveau est suffisamment contenu pour qu'il ne soit pas nécessaire de pratiquer une cranioplastie; mais lorsque, au niveau de la brèche cranienne, surtout lorsqu'il y a eu traumatisme encéphalique avec issue de matière cérébrale et souvent phénomènes infectieux consécutifs, lorsque le cerveau bombe, bat, et subit l'impulsion à la toux. il y a intérêt à fermer les brèches craniennes.
Chez l’adulte dans une série de 55 blessés opérés, nous n'avons eu aucun méfait, aucun inconvénient. Un trou dans le crâne modifie la statique du cerveau : tout changement de position de la tête modifie chez ces blessés l’équilibre de l’encéphale. C’est probablement à l’amélioration de ce trouble mécanique qu'est due l’atténuation observée après toute cranioplastie. La cause de l’épilepsie post-traumatique nous échappe.
M. Bégouin, sur 30 cranioplasties péndant la guerre a toujours observé une amélioration considérable après l’opération. Les malades « sentent leur cerveau en sécurité ». Jamais un de ces opérés n’a vu apparaître de crises s’il n’en
avait avant.
