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chez l'enfant que chez l’adulte du coma avec paralysie limitée, il note aussi le pronostic meilleur chez l'enfant, la tendance à la guérison spontanée, la rareté de l'indication d'intervenir.

L'intérêt tout particulier de l’étude des fractures du crâne chez l'enfant nous a poussé à prendre ce sujet comme but de notre thèse inaugurale. È

Nous aurons donc tout d’abord à envisager au point de vue anatomique les différences entre le crâne de l'enfant et le crâne de l’adulte. Ces différences nous serviront peutêtre à expliquer un pronostic meilleur chez l'enfant. Ensuite, nous rapporterons 20 observations originales de fractures du crâne prises dans le service de M. le Professeur Rocher. Nous étudierons l’évolution de ces fractures, les indications opératoires qu'elles comportent et les opérations à faire selon les différents cas.

DIFFERENCES ANATOMIQUES ENTRE LE CRANE DE L'ENFANT ET LE CRANE DE L'ADULTE

Le principal caractère du crâne de l'enfant, le différeneiant de celui de l’adulte, est l’élasticité. Cette élasticité, due à ce que les os craniens de l’enfant renferment une forte proportion d’osséine par rapport aux sels de chaux, permet que les fractures de la voûte ne s’accompagnent qu’assez rarement de fractures de la base, comme :1l est presque de règle chez l’adulte. Cette élasticité peut arriver à un degré tel que l’on peut trouver plusieurs observations relatant des enfoncements osseux importants sans fractures : voici une observation-de M. Fontoynont résumée :

€ Enfant de 4 ans, chute-d’une hauteur de 3 mètres sur une grosse pierre. On constate peu après sur le pariétal gauche un enfoncement en cupule de 8 cm. de diamètre. Crise d’épilepsie Jacksonienne. Opération. Aucune fracture, fissure ni félure. Après trépanation, on GO EATE que la table interne ne présente aucune lésion. »

Outre l’élasticité, la forme ronde du crâne, sa constitution par de nombreux os séparés, tout concourt à réduire la gravité de la fracture.

Après les chocs violents, les vibrations sont transmises de la voûte à la base dans la région de la selle turcique par deux systèmes d’arcs-boutants : l’un entre la fosse cérébrale antérieure et la fosse cérébrale moyenne, l’autre entre la fosse cérébrale moyenne et la fosse cérébrale postérieure :

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c'est là le centre de résistance, et là, l’espace sous-arachnoïdien est dilaté et le liquide céphalo- nouer agit comme un coussin hydraulique.

À la naissance, le crâne est proportionnellement plus développé que le reste du squelette, la base est petite en comparaison de la voûte. Le crâne présente à ce moment six fontanelles : deux médianes et quatre latérales; le crâne grossit rapidement jusqu'à 7 ans. A partir de ce moment, lentement, jusqu'à la puberté, rappelant déjà beaucoup le crâne de l’adulte. $

Les autres particularités du crâne de l'enfant résicent dans le fait que le diploë manque, que les sinus sont peu développés, que la dure-mère est fortement .adhérente aux os.

La présence de membranes inter-sutturales permet de petits mouvements des os les uns sur les autres, les protégeant ainsi des fractures.

Un autre point a également assez d'importance pour qu'on le note ici, 1l s’agit du développement des os de la voûte.

Si la théorie classique admet que pour chaque os de la voûte du crâne il y a un point d’ossification central dont partent en s’irradiant des aiguilles osseuses, une autre théorie différente est proposée qui semble très judicieuse.

C’est celle que Bénédikt a émise en 1892. Pour cet auteur, chaque os cranien serait constitué de plusieurs portions de forme spéciale et conservant cette forme spéciale tout en augmentant de volume. Il y aurait donc accroissement d’os par ses bords et accroissement intertistiel de los.

Si, en effet, une perte de substance du crâne augmente à mesure que le crâne s'accroît, c’est que chaque segment d'os grancissant pour son propre compte, ce segment tend à devenir plus excentrique par rapport à ses voisins, d'où accroissement de la perte de substance qui ne pourrait s’expliquer si l’on aëmet seulement la croissance au dépend

des bords osseux.

ETIOLOGIE

Les fractures du crâne sont fréquentes, surtout à la belle

saison chez les enfants mal ou peu surveillés, enfants de

la classe ouvrière.

Dans les 20 observations que nous rapportons, nous trou-

vons

+ "accidents (de TA Val ER MEEN VE E fo 5 —- d'Aoste 25 1%

12 chutes d’un lieu élevé (le plus souvent fenêtre ou cage d'escalier) 60 %

La gravité des lésions n’est pas toujours en rapport avec l'intensité du choc. La nature du sol intervient, de même, l'enfant peut rebondir, s’accrocher avant de venir toucher

son point de chute définitif.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC

Moorhead et Weller, de Philadelphie, rangent les symptômes en 4 groupes

Premier groupe, le plus commun

a) Commotion — fracture de la voüûte DC em Penn — de la base b) En — voûte et base

Dans ces cas, il y a ou non inconscience à l’arrivée à l’hôpital, on trouve un hématome ou une fracture linéaire dans les fractures de la voûte, des hémorragies des orifices, dans les fractures de la base ou au moins des ecchymoses (conjonctivale, pharyngienne ou rétro-mastoïdienne) qui font le diagnostic.

Deuxième groupe. — Commotion +. intervalle libre + symptômes de foyer (irritatifs d’abord, paralytiques ensuite) + signes plus ou moins définis de fractures de la voûte ou de la base. Les types de ce groupe sont rares chez l'enfant et avec ou sans opération le pronostic est mau-

Vals:

Troisième groupe. — Commotion + eoma persistant + signes de fractures de la base ou de la voûte avec con-. vulsions, spasmodicité, température élevée, pouls rapide, respiration difficile, mort. C’est le syndrome d’une blessure.

M ee.

considérable avec déchirure cérébrale. Au point de vue chirurgical peu à faire et à espérer.

Quatrième groupe. — Commotion + fracture base ou voûte ou les deux, hypertension intra-cranienné (os, sang, corps étrangers). — Beaucoup de malades de ce groupe meurent : ceux qui survivent ont souvent un déficit mental évident avec des troubles du système nerveux périphérique. — Le diagnostic est soit facile, soit extrêmement difficile. La radiographie sera du plus grand secours dans les cas difficiles.

19 En l'absence de signes cérébraux, une lésion superficielle peut cacher une lésion osseuse. L’œædème ou les hématomes dus à des lésions superficielles se développent vite : l’æœdème et les hématomes dus à des lésions osseuses, sont profonds, se développent lentement et.se résorbent lentement.

Par la palpation, la douleur limitée au même point aidera au diagnostic.

29 En présence de signes cérébraux : y a-t-il contusion avec fracture ou sans fracture? Le diagnostic le plus souvent est impossible; ce qui, du reste, au point de vue traitement n’a qu'une importance secondaire.

La ponction lombaire devra toujours être faite. Dans 16 de nos observations elle fut pratiquée dans un but diagnostic, elle fut toujours positive. Le liquide céphalo-rachidien retiré était plus ou moins teinté, plus ou moins hémorragique. Souvent hypertendu dès le premier jour, il le devenait toujours dans les 3 ou 4 jours suivants. La ponction était suivie de diminution de l’excitation du malade, d’un mieux-être général. Lavallée, dans sa thèse, Paris 1906, sur la ponction lombaire dans les fractures du crâne conclut que : la ponction lombaire est facile, sans danger, si elle est faite aseptiquement. La présence de sang est .un signe précieux de fracture du crâne, bien que non

pathognomonique. Il conclut que l'intensité de coloration est en rapport avec la gravité de la fracture, en outre, que la ponction lombaire est nécessaire au point de vue thérapeutique, c’est presque le seul traitement dans les fractures de la base.

La quantité de liquide à retirer est de 15 à 25 cm3. Dans les cas où il y a hypertension très marquée, il est préférable de faire plusieurs ponctions à différentes reprises : il n’y a pas de contre-indication à ces ponctions. Nous n'insisterons pas sur l'importance capitale de la radiographie au Doint de vue diagnostic : ce sujet déborde le cadre de notre étude.