PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Quelles sont les conditions particulières aux fractures du nez ?

1° Il s’agit d’une voûte recouvrant une cavité.

Aucune action musculaire n’entre en jeu dans le dynamisme de la fracture : donc tout déplacement des fragments se fait dans la direction du trauma et se traduit par un enfoncement de la cavité nasale qui se révèlera :

a) Extérieurement, par une déformation :

Lordose si trauma de face ; Scoliose si trauma latéral.

b) Du côté des fosses nasales, par des troubles fonctionnels variables, selon l’étage intéressé :

1. Etage olfactif : anosmie, elle reconnaît plusieurs cau- SC +

Fracture de la lame -criblée ;

Décollement de la muqueuse olfactive ;

Obstruction de la fente olfactive par un fragment ou par synéchies ultérieures.

Anosmie par commotion (7?)

2. Etage respiratoire : obstruction nasale (par fragment, par hématome de la cloison, ultérieurement par synéchie).

20 Voûte comprise entre des téguments minces et une muqueuse fragile, très vascularisée. Il en résulte :

a) La rupture fréquente des téguments que cependant leur mobilité et leur élasticité protègent souvent : donc fracture ouverte.

b) Rupture de la muqueuse entraînant :

1. Une épislaxis plus ou moins abondante selon le réseau vasculaire intéressé.

2. Emphysème sous-culané dès le premier effort de mouchage toujours provoqué par les caillots et l’obstruction nasale.

3. Fracture ouverte en milieu seplique. Cependant ces fractures ouvertes guérissent aussi bien que les fermées (tolérance des os de la face, pouvoir bactéricide du mucus nasal ?)

c) Si les téguments résistent : Vasles ecchymoses nasofaciales, naso-palpébrales, œdème en général très marqué.

d) Si la muqueuse est intacte : Hémalome sous-muqueux surtout dans les fractures du cartilage quadrangulaire.

30 Evolution et consolidation de la fracture.

Trois éléments : l’os, le cartilage, la muqueuse.

L'os. — Ce qui domine l’histoire de la consohdation des fractures du squelette nasal, c’est l’exirême rapidité de la consolidation du cal, quelle que soit la position des fragments, d’où l'importance capitale de la réduction très précoce en bonne position. Il faut cependant distinguer trois cas

1. Muqueuse intacte et pas d’hématome : cal rapide non exubérant.

2. Muqueuse intacte et avec hématome : tendance à la nécrose, retard dans la consolidation car : « Les hématomes qui menacent de devenir purulents favoriseront alors un processus nécrotique, tout en empêchant l’ossification réparatrice. Il faut se souvenir en effet, de ce principe histologique : pour qu’il y ait réparation osseuse, il faut hyperhémie. Après la mort, les ongles, les cheveux poussent encore pendant quelque temps, parce que l'irrigation sanguine n’y joue aucun rôle, tandis que dès la mort l’os ne vit plus. Aussi un hématome absorbe l’hyperhémie nécessaire puisqu'il y a du sang collecté et non circulant, et arrête subitement ainsi en ce point le processus de réparation » (Duchange). D'où l'indication de vider immédiatement un hématome.

3. Muqueuse déchirée et infection : cal exubérant, mais nécrose extrêmement rare.

En réalité, ces conceptions classiques sont trop schématiques, car en fait, si dans les fractures du nez avec héma-

tome ou déchirure de la muqueuse on craint une nécrose des fragments, celle-ci ne se produit jamais. Or, Leriche et Policard“ont récemment montré qu'il fallait modifier la conception classique de la réparation des fractures. Il faut envisager deux facteurs : facteur circulation et facteur infection. à

Facteur circulation : il est inexact qu'il faille de l’hyperhémie pour faire de l’os, au contraire, elle est un facteur de résorption osseuse. Inversement la stase sanguine ou lymphatique favorise l’ossification. Les hématomes ne sont donc pas un obstacle à l’ossification, mais semblent au contraire l'activer.

Facteur infection : « L'infection légère semble favoriser le développement d’os nouveau ; elle agit en augmentant la stase interstitielle, ce qui favorise par conséquent la transformation conjonctive préosseuse. Mais, si elle est assez intense pour provoquer une infiltration de polynucléaires neutrophiles, elle va gêner la formation de l’os en ces points. Il ne s’y fera que de l’os à structure lâche, aréolaire, avec des grands espaces conjonctifs, os physiologiquement mauvais. Si l'infection est considérable, l’infiltration est telle que toute néoformation osseuse est impossible » (Leriche et Policard).

Il semble donc que ces notions donnent parfaitement la raison de la rapidité particulière de la consolidation des fractures du nez : stase favorisante due au double mécanisme de l’hématome et de l'infection légère (pouvoir bactéricide du mucus). Elles expliquent aussi pourquoi l'introduction d'appareils endo-nasaux qui se comportant comme corps étrangers mal tolérés, provoquent une réaction de la muqueuse et un afflux de polynucléaires, doit retarder la consolidation de la fracture. \

Le cartilage. — 1. Fracture : c’est souvent une simple plicature. Un cartilage fracturé ne se consolide que par cal osseux, et ceci à la faveur d’une infection, sinon il n’y a pas consolidation et si l’on opère, plusieurs années après, une déviation traumatique de la Cloison, on voit que la lame cartilagineuse n’est pas plus épaisse au niveau de la plicature et que la section des deux fragments persiste sur la

PO

tranche saillante, les deux fragments restant unis par la mince lame non fracturée de l’angle rentrant. Mais la caractéristique du cartilage est sa tendance à garder la position vicieuse que lui a octroyée le traumatisme, et comme nous le verrons au traitement le contraste entre la facilité de sa réduction et la difficulté de sa contention.

2. La luxalion, surtout si elle se produit, comme ce serait le cas le plus fréquent, dans l’enfance, met le bord inférieur du cartilage quadrangulaire qui chevauche le vomer sous le coup de la loi de physiologie pathologique de Hoffa- Wolkmann : «la lèvre interne au contact du vomer ralentit son développement, tandis que la lèvre externe sous-muqueuse, libre, prolifère, et donnera une crête ou un éperon ».

Ba muqueuse. — « Si on examine de près, disent Claude et Francis Martin, les lésions concomittantes des fractures, on voit que le périoste plus adhérent à la muqueuse qu’au squelette, se décolle de celui-ci et s’en éloigne plus ou moins en prenant une position vicieuse ; s’il reste dans cette situation anormale, son activité ostéogénique lui fait produire sur place de nouvelles jetées osseuses, sorte de cal exubérant et anormal qui accuse la difformité en exagérant les difficultés de sa correction ».

D'autre part, la muqueuse de la paroi externe se trouve souvent intéressée comme celle de la cloison et les deux déchirures muqueuses se faisant vis-à-vis et souvent rapprochées par la déformation traumatique, se cicatriseront par accollement et produiront une synéchie. Ces synéchies sont particulièrement à craindre dans les fractures de l'étage supérieur ou de l’auvent osseux et au niveau de la rima-nasi. Ces synéchies entre cloison et paroi externes ou comblant le fond de la rima-nasi, peuvent être des agents de déformation ultérieure par rétraction cicatricielle accentuant la déformation primitive due au trauma et pouvant à la longue, par exemple, faire basculer en arrière ou en haut le lobule du nez en produisant la difformité connue sous le nom de pied de marmite (Claude et Francis Martin).

: ÉTIOLOGIE

La fréquence des fractures du nez est assez discutée. Rares pour les uns (Lenormant) qui donnent à la saillie du front un rôle protecteur, efficace dans la plupart des cas de trauma direct ou de chute (causes les plus fréquentes des fractures du nez) elles sont pour d’autres très communes (Ménier), car la proéminence des os propres les expose aux heurts. Ira Frank donne la proportion de 1 à 1,6 pour cent des autres fractures. Mais il est bien évident que ce faible chiffre représente uniquement les fractures qui s’accompagnent de déformation marquée ou de lésion endo-nasale sérieuse, et que tandis que toute jambe cassée passe fatalement entre les mains du chirurgien, il est des quantités de nez cassés méconnus.

Ce serait, d’après les classiques, l’apanage des adultes du sexe masculin. Cela est vrai et très compréhensible en ce qui concerne le sexe et Malgaigne sur douze cas rencontre onze hommes. C’est plus discutable quant à l’âge, et rien n’est plus facile que de méconnaître chez l’enfant une fracture du nez, que le rhinologiste découvrira plus tard sous forme d’une déviation de cloison quarïd les troubles fonctionnels amèneront l'enfant à sa consultation.

Les professions ont évidemment un indice étiologique et il en est tout particulièrement une qui est coutumière de la fracture du nez : c’est celle de boxeur, mais chez lui, c’est surtout le nez cartilagineux qui est intéressé. Viennent ensuite les autres sports violents et particulièrement le foot-ball, puis ceux dont les qualités balistiques sont dominantes : moto, auto, etc... ; qui sont coutumiers des grands traumas de l’auvent osseux avec enfoncement ou déplacement latéral.

Il est évident que les nez proéminents sont plus exposés que les nez effacés. Le nez aquilin ou très busqué des races sémites avec son fragile étai, déjà dévié en $, ou en accordéon, est plus en danger que le nez épaté des nègres à la forte cloison rectiligne. De sorte que l’argument que Sarremone (Thèse Paris 1894) faisait prévaloir en faveur de la théorie pathogénique des crêtes de cloison et des déviations, à savoir que : «Si ke traumatisme jouait un grand rôle dans les malformations les nègres devraient avoir des cloisons mal formées au moins aussi souvent que les blancs » ; cet argument tombe, car les nègres ont des nez pour ainsi dire incassables et c’est ce qui fait, comme le montre Gauthier dans sa thèse, la supériorité défensive du boxeur nègre sur le blanc. Toutes choses égales, d’ailleurs, quel est des deux promeneurs, le nez qui risque le plus, du civilisé qui se fraye à la sueur de son front un passage à travers les bolides des capitales européennes, ou du sauvage qui garde, sous les étoiles, de paisibles troupeaux ?

Nous n’insisterons pas davantage sur les causes des fractures du nez : que le nez aille au devant de l’obstacle, l’obstacle au devant du nez, ou que tous deux se précipitent l’un vers l’autre.

-SYMPTOMATOLOGIE

. Elle est très variable selon l’époque à laquelle on examine la fracture.

A. — Dans les premières heures : on se trouve dans les meilleures conditions pour se rendre compte des lésions du squelette ostéo-cartilagineux, car il n’y a pas encore d’œdème et on est un peu gêné au début seulement par l’épistaxis plus ou moins abondante, mais l’examen est par ailleurs facilité par l’anesthésie relative du blessé qui dans les traumas violents présente même tous les signes de la commotion cérébrale.

B. — Dans les jours qui suivent, au contraire, les déformations caractéristiques de la pyramide du nez ou de la cloison, sont neyées dans l’æœdème, l’emphysème et les suffusions sanguines qui font leur apparition dès les premières heures de l'accident, tandis que l'infection des cavités nasales ou les hématomes donnent lieu à un gonflement de la muqueuse et un encombrement des méats qui rendent, avec la douleur, souvent vive à ce moment, l'exploration fort pénible. Or, c’est le plus généralement à cette période que le blessé réclame nos soins et qu'il est urgent d’inter- Vent Car

C. — Ultérieurement, si l'on abandonne le nez traumatisé à la natura medicatriæ, le diagnostic lésionnel devient aisé, mais le traitement difficile ; en effet, la consolidation en position vicieuse est précoce et l’on se trouve en présence d’un fait accompli avec toutes les conséquences physiopathologiques des désordres acquis de l’architecture nasale. Aussi, nous étendrons-nous sur la symptomatologie immé-