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diate, car elle nous permettra de décrire les déformations typiques révélatrices de chaque variété de fracture, comme peuvent les observer les médecins de service au ring ou à l’autodrome.
Symptomatologie des premières heures
Elle comprend :
A. — Un syndrôme fonction dé la transmission du choc plus ou moins violent à la base du crâne : perte de connaissance, commotion cérébrale, coma.
B. — Un syndrôme objectif : épistaxis, emphysème, signes tégumentaires, déformation endo et exo-nasale, évidemment en rapport avec les dégâts anatomiques.
CG. — Un syndrôme subjectif éminemment variable selon les sensibilités individuelles : la douleur, et selon les altérations endo-nasales : anosmie, obstruction nasale.
Syndrôme d’ébranlement de la base crânienne. — La perle de connaissance est un symptôme tellement fréquent, qu'il n’est pas logique de la décrire au chapitre des complications. La violence du trauma n'est d’ailleurs pas une condition nécessaire de son apparition. Il n’est pas toujours indispensable de faire intervenir dans le mécanisme de sa production l’ébranlement de la base du crâne et la commotion cérébrale, car il est vrai que la fracture constitue, visà-vis du choc, une soupape de sûreté qui en épuise la force en majeure partie, à telle enseigne que la base du crâne ne reçoit en pareille occurence qu'une queue de choc peu considérable. Au contraire, l’exquise sensibilité de la région et la si vive susceptibilité réflexe de la muqueuse nasale expliquent davantage la fréquence de ce symptôme d’inhibition. D'ailleurs, les physio-pathologistes, désireux d’étudier la syncope, trouveraient dans les consultations de rhinologie, riche matière à leurs investigations : se passe-t-il guère de matinée que nous ne voyons étendus de ci de-là les consultants dont le trijumeau chatouilleux a fait part au pneumogastrique des vexations que lui fit subir un stylet nasal, fût-il manié par une main très douce ? Cependant, au ring, Gauthier qui étudia ce symptôme dans les fractures
des boxeurs incrimine la commotion cérébrale et en décrit deux formes :
1. La forme légère qui, à son degré le plus faible, provoque un étourdissement, des tintements d'oreilles, le flageolement des” jambes et dans son expression la plus vive entraîne la pâleur de la face et la chute : le boxeur est « endormi » disent les soignants. Cela dure de quelques minutes à une -demi-heure : c'est la forme la plus fréquente.
2. La forme grave : c'est le knock-out par commotion cérébrale grave, à la suite des coups violents et répétés sur le massif facial. La perte de connaissance dépasse la demiheure, cependant que la respiration est faible et lente, le pouls irrégulier et ralenti à cinquante, et à la suite de quoi pourront persister pendant quelque temps des troubles de la mémoire, des vertiges, un certain degré de paresse intellectuelle. Il s’agit vraiment ici de commotion cérébrale elle résulte surtout d’un choc sur la partie supérieure des os propres, transmis à l’épine nasale du frontal : cela devient une complication.
Syndrôme objectif. — a) L'epislaxis.
Elle est de règle. Sa condition nécessaire et suffisante : déchirure de la muqueuse. Elle peut faire défaut dans l’hématome de la cloison, les fêlures des cartilages ou de la lame perpendiculaire et certaines luxations du cartilage où la muqueuse peut être intacte. Tantôt se réduisant à quelques gouttes, elle est plus souvent d’abondance moyenne, mais s'arrête, en général, assez vite. C’est donc un signe banal qui enrichirait bien peu la symptomatologie des fractures du nez dont elle gêne l’examen, si elle ne prenait dans certains cas, fort rares, il est vrai, une importance toute particulière par son abondance, sa persistance, et les modifications qui surviennent dans l’aspect de l’écoulement sanguin : celui ci devient-il, de rouge rutilant qu'il était au début, sang lavé, puis transparent et limpide, augmentant par les efforts de toux, les éternuements, et quelquefois l'inclinaison de la tête en avant, liquide tout à fait différent d’ailleurs de la sérosité d’une rhinite ou d’une sinusite, par l'absence d'éléments inflammatoires (pas d’albumine) c’est qu'il s’agit d’une fracture de la lame criblée avec écoule-
ment de liquide céphalo-rachidien surajouté à l’épistaxis, fait qui appellera une P. L. de contrôle : liquide teinté de sang et hypertendu.
Hormis ces cas compliqués de-fracture de la Et criblée absolument exceptionnels, l’hémorragie nasale n’est presque jamais inquiétante et l'observation de Mossi doit être unique, qui dit avoir vu un homme mourir d’hémorragie nasale traumatique, sans avoir eu le temps de lui porter. secours
b) L’emphysème.
L'emphysème sous-cutané lraumatique est pathognomonique de la fracture de l’auvent osseux. Il nécessite, en effet, qu'un fragment osseux déplacé ait déchiré la fibro-muqueuse : l’air traverse la double solution de continuité muqueuse et osseuse, infiltré sous pression par l'instinctif mouchage du patient qui veut déblayer son nez des caillots qui l’obstruent : c’est donc un signe d'importance capitale :
Par son apparition immédiate et instantanée ;
Par sa valeur diagnostique : il y a fracture et fracture ouverte. Son étendue est variable : tantôt limitée à la racine du nez et à la région frontale, il peut se diffuser aux paupières et même à toute la face au point de la rendre monstrueue (G. Ferreri). Cette topographie est intéressante, car c’est surtout dans les cas ou l’unguis est fracturé que l’on voit apparaître l’emphysème des paupières, comme dans le cas cité par Follin (in th. Chevallet) : « Le blessé en se mouchant sent comme un sillon de feu monter sur les parties latérales du nez et gonfler les paupières. Get emphysème peut être assez considérable pour amener l’occlusion complète des yeux et même pour s'étendre à d’autres parties de la face eb au cou ».
L’emphysème sous-conjonclivo-palpébral à une valeur diagnostique considérable : il permet d'affirmer qu'il existe une solution de continuité des parois orbitaires faisant communiquer l’orbite avec une cavité sinusale.
c) Les épanchements sanguins sous-légumentaires
1. Les ecchymoses : elles occupent les parties latérales du nez, les paupières et constituent, selon leur étendue et leur topographie, les ecchymoses en papillon, en lunette, etc...
A ne.
2. Les hémalomes sont surtout très marqués aux régions palpébrales et leur donnent parfois l'apparence de véritables : «# boules de billard ».
3. L’ecchymose sous-conjonctivo-palpébrale était tenue par Gérard-Marchand comme pathognomonique d’une fracture des parois orbitaires (le plus souvent fracture de l'étage antérieur de la base crânienne), à condition qu’elle fut :
tardive dans son apparition (troisième jour)
ascendante dans son extension ;
et: d’abord sous-conjonctivale avant que d’être palpébrale.
Rollet a montré que le caractère pathognomonique classique était exagéré et que certains traumas pouvaient déterminer des ruptures vasculaires intra-orbitaires sans lésion des parois osseuses, aboutissant à la formation de semblables ecchymoses.
d) Epanchements sanguins sous-muqueux.
Ils se produisent dans les cas de fracture de la cloison. La luxation du cartillage sur le vomer ne s'accompagne pas en général d’hématome ; c’est pourquoi Jarjavay l’appelle fracture simple de la cloison. C’est la fracture du cartilage, fracture de Chevallet, qui typiquement se traduit par l’hématome classique en bissac : c’est pourquoi Jarjavay l’appelle fracture compliquée de la cloison, terme impropre d’ailleurs puisque cette fracture avec hématome ne s’accompagne pas de solution de continuité de la fbro-muqueuse dont l'intégrité est nécessaire à la production de l’hématome.
Au point de vue de leur rapidité d'apparition, il faut distinguer deux formes :
La forme immédiale qui se manifeste par la production instantanée d’une tumeur symétrique déterminant une obstruction nasale bilatérale complète, apparaissant à l’examen direct des orifices narinaires sans même le secours du speculum, en relevant simplement le lobule du nez, sous forme d’une saillie rouge ecchymotique que bride la souscloison, qui laisse passer le stylet, entre sa convexité externe et la face interne de la narine, molle, fluctuante, la fluctuation se transmettant à travers la solution de continuité du cartilage d’une narine dans l’autre.
La forme insidieuse formant une tumeur beaucoup moins volumineuse, ne déterminant pas l’obstruction nasale complète, plus postérieure, qui demande à être recherchée par la rhinoscopie antérieure et touchée au stylet pour être différenciée d’une biconvexité de la cloison. Elle est due à une fracture sans déplacement de la lame perpendiculaire et peut ne se révéler que vers le cinquième ou sixième Jour, après le traumatisme par : de la céphalée, du gonflement des téguments à la racine du nez et la partie inférieure et médiane du front, de l’obstruction nasale marquée, de la température : c’est qu'il y a transformation purulente de l’hématome.
La suppuralion est la complicalion presque fatale ei toujours redoutable des hématomes traumatiques. Elle peut survenir le lendemain ou être tardive : Gouguenheim a vu du sang après le quinzième jour. Quoi qu'il en soit, l’hématome doit être évacué de suite, car sa suppuration peut entrainer une chondrite avec fonte du cartilage et déformation avec ensellure par affaissement du bord dorsal du cartilage quadrangulaire et rétraction cicatricielle.
Syndrôme objectif.
de fraclures :
