CHAPITRE HI

Mécanisme des fractures et luxations simultanées de la clavicule.

Dans les deux chapitres précédents, nous avons exposé les données classiques des fractures et des luxations de la clavicule. Maintenant nous abordons l'étude du mécanisme des deux lésions coexistant sur un même os. Rapportons-nous pour cela aux documents fournis par les observations que nous avons pu rassembler.

Nous publions d’abord le cas que M. le D: René Villar a si aimablement mis à notre disposition et nous examinerons en détail le mécanisme qui a produit la lésion.

OBSERvATION Î (inédite).

Due à l’obligeance de M. le Dr René Viczar.

M. P..., âgé de 19 ans, est victime, le 21 mai 1993, de l'accident suivant : Étant à bicyclette, il est happé par une automobile qui le projette violemment sur le talus de la route. C'est l’épaule droite qui heurte d’abord le sol. P... peut néanmoins se relever, mais accuse une très vive douleur dans son épaule droite.

J'ai l'occasion de l’examiner environ une heure après l’accident. Le sujet, quelque peu shocké, soutient classiquement de sa main gauche son membre traumatisé, tandis que la tête se trouve légère-

ment inclinée à droite. Je constate des contusions sur différentes parties de son corps, de même que des ecchymoses superficielles et

ot 2

des éraflures sur les téguments de l'épaule droite. Ceux-ci sont soulevés par une saillie effaçant en partie le creux sus-clavieulaire au niveau dela clavicule.

Par la palpalion, je me rends compte très facilement que l'articulation scapulo-humérale est intacte. L'articulalion sterno-claviculaire est le siège d'une légère douleur à la palpation appuyée. Pas de fractures du sternum ni des côtes.

En suivant la clavicule entre deux doigts (manœuvre qui est douloureuse), je m'aperçois bien vile qu’elle ne présente plus sa siluation normale. En effet, cette clavicule parait se diriger nettement en haut el un peu en arrière. De plus, elle semble se terminer en dehors par une extrém.té libre et très mobile qui est irrégulière et pointue, et celte seule constatation permet le diagnostic de fracture.

Immédiatement en dessous de cette saillie et un peu en avant, je perçois un pelit fragment osseux, légèrement mobile et qui semble représenter la partie distale de la diaphyse prolongée par l'extrémité acromiale.

Pas d'épanchements sanguins abondants pouvant faire penser à une lésion vasculaire. Pas de lésions nerveuses. ,

Radiographie: Fracture extracoracoïdienne avec Iuxalion acromioclaviculaire antérieure d’un petit frägment externe.

Le blessé est laissé au repos, le bras en écharpe pendant huit jours; je décide l'opération pour les raisons suivantes :

1° Impossibilité de maintenir ia réduction des fragments en bonne position ;

2° L'écart des fragments étant très accusé, la consolidation par un cal osseux paraissait impossible. La formation d’un cal fibreux restait problémalique et la pseudarthrose était à craindre;

3° La peau se trouvait menacée par le fragment interne qui la soulevait fortement et je redoutais l’ouverture du foyer de fracture. . L'intervention eut lieu le 31 mai sous anesthésie générale. Une longue incision suivant le bord antérieur de la clavicule et dépassant la pointe de l’acromion met à nu la elavicule. Le périoste est récliné très aisément. A ce moment, la réduction s'opère avec la plus grande facilité.

Avivement discret des surfaces fracturées. Arthrodèse de l'arlicu-

De Nazaris #

Eure = 0,2

lation acromio-claviculaire dans l'espoir d'obtenir une consolidation

plus rapide et meilleure.

Un fil de bronze est passé de haut en bas au travers du fragment

‘interne, passant à { centimètre environ du trait de fracture. Ce même fil, longeant la face inférieure du fragment externe, traverse l’acromion de bas en haut à i centimètre en dehors de sa surface arliculaire dénudée.

Après avoir serré le fil et l'avoir noué, le fragment intermédiaire se trouve solidement fixé en bonne position.

Reconstitution du périoste claviculaire par points séparés au catgut et suture des téguments en laissant un drainage filiforme qui fut enlevé dès le lendemain.

Immobilisation du membre dans une grande écharpe pendant dix jours. Le onzième jour, Je commence une mobilisation prudente et progressive, passive d’abord, active ensuite, qui devient de plus en plus effective durant le mois de juillet. La guérison est définitive le Ac" août 1923.

Le résultat opératoire, au point de vue esthétique et fonctionnel, est excellent. La symétrie exacte des deux clavicules est obtenue. Cependant le cal osseux est légèrement exubérant au niveau de l’ancien foyer de fracture et il existe un point sensible à la pression, correspondant au nœud du fil métallique. Si cette légère douleur persistait ou s’exagérait, il sera toujours facile d'extraire ce fil.

Les mouvements de l'épaule ont recouvré leur amplitude n ormale et la force est revenue dans le bras. Le blessé, revu dans les dernièrés semaines de 1923, a repris, comme par le passé, son métier de boulanger et se déclare définitivement guéri.

IL s'agissait donc d’un cas type de fracture et de luxation simultanée de la clavicule. Je dirais presque qu'il y avait amorce de luxation double : acromio claviculaire d'une part, et sterno-claviculaire de l'autre. Cette dernière articulation, en effet, ne s'est-elle pas montrée touchée par le traumatisme, et cette douleur, dont elle est le siège, ne traduit-elle pas une entorse, premier degré de la luxation ?

Le mécanisme de l'accident est le suivant : Le cycliste est

happé par l'auto. Il a été impossible au blessé de dire si la machine l'avait heurté à lui ou simplement avait bousculé sa bicyclette. Il est doue surpris, contracte ses muscles et bombe son thorax. Au même moment, il est projeté en avant, lancé avec violence vers le sol, l'épaule droite portant d'abord. Le choc est tel que la clavicule se brise et se Luxe. En décomposant le mouvement, nous nous trouvons en présence d'une cause directe et indirecte à Ja {ois : {° chute sur l'épaule, cause directe de la luxation; 2 compression de la clavicule par le poids du corps qui vient s'écraser sur l'épaule, cause indirecte de la fracture.

Tout porte à croire, iei comme dans tous les cas similaires, que la fracture et la luxalion sont simultanées et rion successives. On peut les assimiler aux fractures comminutives de la clavicule où l’on constate un fragment intermédiaire entre deux traits de fracture situés le plus souvent, l'un au niveau du tiers moyen de l'os, l’autre au niveau du tiers externe, très près de l'articulation acromio-claviculaire. |

Cette dernière fracture peut, si l'os est résistant et si les ligaments acromio-claviculaires cèdent, devenir une luxation comme dans le cas présent. Cetle rupture des ligaments peut dépeudre aussi de la direction des forces qui rompent la clavicule. Elle peut se produire lorsque ce sont, comme ici, les courbures uaturelles de l'os qui s'exagèrent. La courbure externe de la clavicule ayant sa concavité tournée en avant, en l'exagérant, fait bâiller en avant l’interligne articulaire acromio-claviculaire. Or, à ce niveau, Les ligaments supérieurs et inférieurs de l'articulation laissent entre eux un espace faible par où l'extrémité de la clavicule se luxe. 4 |

IL peut se produire encore un déchirement du ligament supérieur qui offre moins de résistance en se présentant de champ à l’étirement de ses fibres antérieures. Nous pensons que cette rupture est encore plus favorisée par un choc direct sur la partie externe de la clavicule et dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, combinant ainsi à l'étirement un mouvement de torsion.

ALES y pare

Passons maintenant à l'étude de l'observation publiée par Wilhems, suivant ainsi un ordre chronologique rétrograde. Wilhems donne aussi beaucoup de détails sur le mécanisme qui a produit l'accident chez son blessé. |

OBsERVATION [I

Dr WiLnEMs.

Le 2 novembre 4902, un homme d'équipe de la Compagnie de l'Est était chargé de désaccoupler le fourgon de tête d’un train de marchandises. Alors qu'il s’apprêtait à dévisser le tendeur, l’homme recoit sur la région claviculaire ‘droite un:coup de la pomme du tendeur. Malgré le traumatisme subi, le blessé eut encore ïe courage d’enlever le tendeur du crochet et d'achever ainsi son travail. |

Je vois le blessé immédiatement après son accident. Je constate que la-douleur siège particulièrement au niveau du tiers moyen de la clavicule, qui elle-même est repoussée en haut-et en arrière dans son Liers externe. Il n'existe à ce moment aucun signe de fracture et l'épaule est reportée franchement en haut et en arrière. Ce n’ést qu'en appliquant le premier pansement qu’on perçoit la crépilation, et le lendemain que le fragment externe chevauche sur le fragment interne. La contention est excessivement difficile à obtenir en raison de la violence de la douleur qui siège au niveau de la région traumatisée. À ce niveau, il existe une plaque rouge, légèrement œdématisée, sans ecchymose et sans autre altéralion de la peau.

Les jours suivants, malgré les modifications apportées à l'appareil, malgré les efforts faits pour maintenir la contention, on remarque que le chevauchement du fragment interne persiste. Le fragment externe à subi une augmentation de volume qui est due certainement à un travail inflammatoire de l'os.

I s'agissait, en l'espèce, d’une fracture de la clavicule à l'union de son tiers moyen et de son tiers externe, fracture par cause directe accompagnée d'un certain degré de luxation de l'articulation acromio-claviculaire.

Le trait de fracture se dirige de bas en haut et de dedans en dehors.

LOEB

Avec de la ténacité dans le traitement, port de l’écharpe de Mayor, appareil de Le Dentu, nous avons obtenu une réduction qui, tout en laissant à désirer peut-être au point de vue esthétique, nous a permis d'avoir, au lieu d’une pseudarthrose, un cal solide quoique volumineux, mais qui disparaîtra dans la suite étant donné que le processus inflammatoire qui siège particulièrement sur le fragment externe n'est pas encore terminé. Quand ce travail d’ostéite sera entré en résolution, nous n'aurons plus rien à désirer, puisque le blessé n'est uffligé d'aucune impotlence fonctionnelle et qu’il a repris son emploi.

Tel est le fait clinique. Voyons le mécanisme de l'accident. Au moment où l’homme voulait désaccoupler les deux wagons, la machine, le tender et le fourgon étaient bloqués. Mais la réaction, c'est-à-dire le temps pendant lequel une rame de wagons ayant subi un choc d'avant en arrière réagit par son propre.poids et détermine une pression directe d’arrière en avant sur les tamponsen les enfonçant d’une quantité déterminée, la réaction des wagons, dis-je, ne s'élait pas encore produile. Autrement dit, tous les wagons élaient tendus. À ce moment, l’homme dévisse le tendeur. Celui-ci, sous l'influence de la réaction, au lieu d'offrir une certaine résistance au pas de vis, était au contraire « gai »: Sous l'influence dé son propre poids, il était animé d'un mouvement de rotation autour de l'axe de la vis, et c’est précisément la pomme du tendeur, au premier tour de sa course, qui a atteint le blessé au moment où la force vive de là pomme, déployée par ce mouvement de rotation, était à

SEC son MaxIMUM.

Cette force vive peut être calculée approximativement au

moyen de la formule :

. ir F=+m V?,

m étant la masse du corps pesant et V? le carré de la vitesse acquise. Pour simplifier le calcul, nous avons transformé le mouvement circulaire en mouvement rectiligne, vertical, uniformément accéléré. On peut supposer également que la moitié de la masse totale du tendeur avait son centre de gravité au

centre de la pomme.

De cette façon, on trouve. évidemment une force vive très supérieure à celle qui dut, en réalité, provoquer l'accident. On force, en effet, tous les chiffres et on ne tient compte d'aucun frottement.

Le résultat est une force vive d'environ 36 kilos. En résumé, le blessé reçoit un choc de 36 kilos de haut en bas contre sa clavicule qui se brise et se luxe en même temps. L'accident est ici produit simplement par une cause directe.

IL est curieux de noter la différence énorme des forces qui ont produit des accidents à peu près semblables chez Ie malade du docteur Villar et chez celui du docteur Wilhems. Ce dernier, en effet, n'a reçu qu'un choc peu important par rapport à celui que dut subir le jeune homine du docteur Villar. Ceci tient peut-être à ce que la clavicule de l'employé de chemin de fer avait une fragilité particulière dont la réaction inflammatoire a élé la traduction post-accidentelle.

Les trois autres observations de fracture et Iuxation simultanées de la clavicule,que nous avons pu ajouter aux deux précédenles, ne nous apportent malheureusement aucun document sur Le mécanisme de la lésion. Morestin est très laconique ; son blessé est tombé de sa hauteur, la partie postérieure de l'épaule à porté la première. Habituellement, pareil accident w’entraine pas de fractures complexes. Y eut-il, comme chez le malade de Wilhems, une prédisposition spéciale ? On ne peut que le supposer. He

Le blessé de Beylic est pris entre une voiture et un mur; il ne peut fournir d'autres renseignements. Cependant, d’après les lésions constatées au cours de l'opération, il semble que les ligaments acromio-elaviculaires supérieurs ‘ont cédé tout d'abord, d'où sub-luxation avec élévation de l'extrémité claviculaire au-dessus de l’acromion. Puis l'action traumatisante se poursuivant el les ligaments articulaires inférieurs résistant, il y eut arrachement d’un côpeau osseux à la face inférieure de l'extrémité claviculaire.

L'observation de Cloquet à été faite sur un cadavre, longtemps après l'accident. La voie. R

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