CHAPITRE IV

Diagnostic des fractures et luxations simultanées de la clavicule.

Nous venons de voir dans les chapitres précédents que les fractures de la clavicule’ compliquées de luxation sont dues à. une cause directe, indirecte ou à l'action combinée des deux.

Le nombre trop restreint de nos observations ne nous permet que peu de constatations générales. Au point de vue étiologique, l'accident qui nous occupe n'est arrivé qu'à des hommes. Nous savons que les lésions elaviculaires sont ordinairement l'apanage des hommes. Leurs occupations les y exposent davantage. Nous avons vu, d'autre part, qu'il suffisait parfois de traumatismes assez légers pour créer la simullanéité de la fracture et de la luxation. La moindre résistance des elavicules féminines serait veut-êlre à considérer dans les gros traumalismes accideutels, et cela expliquerait que l’on trouve des fractures comminutives chez la femme et don des fractures compliquées de Juxalion. |

Notons encore que nos blessés sont tous jeunes. Celui de Villar à 19 ans, celui de Morestin %5, celui de Beylie 28. Withems n'indique pas d'âge et on ne sait quand le vieillard de Cloquet avait été blessé.

Du moment qu'il s'agit d'une fracture et d'une luxation, on peut penser que les symptômes de l'affection sont à la fois ceux des deux lésions. Si ceci est exact d'une façon générale, nous verrons qu'il n'en est pas toujours ainsi.

Le blessé atteint des complications que nous étudions se

plaint d'une douleur aiguë au moment même où immédiatement après l'accident. IL est à remarquer que cette douleur disparait ou s'atténue très rapidement, puisque le blessé peut se relever (cas de M. Villar) ou achever le travail commencé (cas de Wilhems). Elle fait place à un endolorissement général de la région, à une sensation de pesanteur dans l'épaule et ne réapparaît qu à l’occasion de la mobilisation, soit du bras correspondant, soit des fragments de la clavicule.

. Suivant Le cas, le blessé peut présenter au niveau des téguments de son épaule des traces visibles d’un traumatisme brutal, ou bien il n'y a ni écorchures ni ecchymoses. Suivant le. cas encore, le blessé présente soit une attitude presque normale, soit l'aspect bien connu des traumalisés de l'épaule ; le bras du côté lésé soutenu par le bras valide.

Dans la suite de notre étude des symptômes et du diagnostic, nous envisagerons surtout le cas d'une fracture du tiers externe de la clavicule avec luxation sus acromiale, parce que cette variété est la seule dont nous avons des observations complètes et parce qu'elle est la plus habituelle. Nous savons que la frac- {ure interne avec luxation sterno-claviculaire est possible, puisque Cloquet nous en a apporté la preuve. Mais nous ne pouvons étudier cette variété avec un seul document nécropsique comme base. I est d’ailleurs facile d'imaginer à peu près l'aspect clinique que dut présenter un tel malade en. transposant d'une façon homologue les signes que nous allons donner des fractures

compliquées de luxation externe.

. Quand on examine un blessé atteint de luxation et de fricture simultanées de la clavicule, on est tout de suite frappé par une saillie anormale qui soulève les téguments au-dessus de l’omoplate. À ce niveau, les téguments peuvent être sains, quelquefois rouges et œdémateux et parfois même le siège d'une ecchymose.

En palpant la saillie, on voit qu'elle est formée par une extrémité osseuse. Get: os est la clavicule; en effet, on la suit aisément depuis la saillie jusqu'au manubrium sternal. Cette saillie, du reste, est mobilisable par les déplacements clavicu-

laires.

On sent, en dedans de l’acromion, une dépression au point où, normalement, l'extrémité claviculaire doit former un plan résistant.

Vient-on à mesurer la longueur de la clavicule, on peut trouver la même longueur que du côté sain ou bien une différence si minime que l'on n'ose vraiment la croire réelle et qu’on l'impute plus volontiers à une erreur dans la technique de la. mensuration. Il est évidemment des cas où le raccourecissement plus accusé facilite beaucoup le diagnostic de fracture. Mais la plupart du temps, l'esprit du clinicien sera orienté vers un diagnostic de luxation et cela d’aulant plus que le fragment externe sera plus petit. ; ‘

La fracture peut alors présenter le symptôme classique de la crépitation et du chevauchement des fragments, à moins que ceux-ci ne soient engrenés comme dans les fractures dites « dentelées ».- Mais, dans ce cas, le déplacement claviculaire sera réellement dû à une luxation. il sera difficile alors de mettre en lumière la fracture par le simple examen clinique. La douleur exquise et localisée en un point de la clavicule luxée sera le seul signe révélateur et risque fort de passer inaperçu dans la douleur généralisée de la région.

Il s'agirait, du zeste, d’une simple félure de l'os et cette complication n'entrainerait pas de thérapeutique différente de celle que l’on applique aux luxations simples. |

Mettons cette éventualité de côté. Nous avons, d’ores et déjà, l'existence de la crépitation qui peut aiguiller notre diagnostic vers une fracture simple. En effet, la dépression ci-dessus mentionnée, située en dedans de l’acromion, est parfois difficile à évaluer, surtout lorsque le fragment externe luxé est très petit et quil ne constitue pas un rebord appréciable sur l’un des bords de l'acromion.

On hésite donc souvent entre une fracture simple très externe et une luxation simple acromiale. Deux autres signes peuvent encore entraîner la conviction, soit vers l’une, soit vers l’autre hypothèse.

En effet, il peut arriver que le doigt soit surpris par l'irrégu-

larité de l'extrémité libérée de la clavicule. La constatation de cette épine osseuse si dissemblable d'une extrémité articulaire aiguillera encore vers la fracture simple.

Mais un grand symptôme va jeter à nouveau le trouble dans l'esprit du chirurgien. Je veux parler de l'impossibilité de maintenir la réduction des fragments. Cela conduira à penser que l’on se trouve en face d’une luxation.

Or, justement, ce signe a une importance capitale dans le diagnostic de la lésion qui nous intéresse. IL peut servir à établir d'une.façon quasi certaine la coexistence de la fracture et de la luxation. Alors que, dans la luxation seule, un appareillage et une immobilisalion soigneusement étudiés permettent le plus souvent d'arriver à un à peu près de réduction, cc résultat, même incomplet, est impossible à atteindre lorsque les deux lésions coexistent, quelle que soit la rigueur des soins donnés au blessé. |

* Les difficultés surgissent devant le clinicien non averti, soit parce qu'il recherche spécialement les signes de l’une des deux lésions alors qu'il rencontre un des signes de l’autre, soit parce que, soupçonnant la fracture et la luxation coexistantes, il n'arrive pas à {rouver les signes de l’une des deux.

Nous avons vu précédemment la similitude entre les causes d'une fracture et d’une luxation d’une part, et, d'autre part, la fracture luxation. Cette similitude, également, de mécanisme des fractures comminutives, des fractures très externes et de la lésion qui nous occupe, se continue par la similitude des symptômes que présentent chacun de ces cas cliniques.

Tous ont pour caractère fondamental d'être très difficilement diagnosticables sans l'appui d’une mensuration très précise. Mais, même très rigoureuse, cette mensuration ne donne pas toujours la clef du problème. Par exemple, dans le cas des fractures dentelées ou dans le cas de Morestin. La surface articulaire était divisée en deux fragments, dont un, le supérieur, faisait partie du fragment interne ayant, cela se comprend, la même longueur que da clavicule du côté sain.

. Tous, également, lorsque le déplacement est assez considé-