APE

Lorsque la chute se produit, la main étant en abduction légère ou même en inclinaison cubitale légère, le trait siège près de l’extrémité supérieure de los.

La subluxation dorsale du scaphoïde dans l'extension appuyée, explique que sa fracture s'accompagne souvent d’une fracture marginale postérieure du radius ou que le fragment scaphoïdien se luxe à la face dorsale du poignet.

Beaucoup plus rarement la fracture du scaphoïde est due à une chute sur le dos de la main. Dans ce cas, la main est en flexion forcée sur l’avant-bras. Dans ce mouvement les

os de la première rangée du carpe se portent en arrière, ceux,

de la seconde rangée se portent en avant. Le scaphoïde, appartenant aux deux rangées, son extrémité supérieure va se caler sous la lèvre postérieure radiale pendant que, son extrémité inférieure se déplace en avant. Solidement maintenu par les os voisins et par les muscles et ligaments qui l’entourent, il ne peut se luxer. Sous le choc que lui transmet l’extrémité inférieure du radius, il va se briser par exagération de sa courbure.

Dans cette attitude de flexion forcée, on peut voir la fracture se compliquer d’une luxation médio-carpienne, partielle ou totale. La fracture du scaphoïde n'est dans ce cas que l’étape première et indispensable de la luxation.

Théorie de l’arrachement.

Elle a été soutenue par Pierre Derger. Elle est basée sur l’action des ligaments qui relient le scaphoïde aux os voisins.

Le scaphoïde est relié au radius par le ligament radio-scaphoïdien qui s’insère, en haut, sur la petite facette qui sépare en avant la surface scaphoïdienne de la surface lunarienne

du radius; en bas, sur le bord antéro-externe du scaphoïde.

D'autres ligaments vont du bord antérieur du radius au semi-.

lunaire et au grand os. Le iigament radio-lunaire, très résistant, ne se rompt jamais. Au contraire, les faisceaux qui vont

‘au grand os cèdent facilement. Enfin, un petit ligament va du bord postérieur du radius à la face postérieure du semilunaire. C’est le frein du semi-lunaire (Derser). Lorsqu'il est rompu l'os devient d’une mobilité extrême.

Lorsque la main est en hypertension et en légère inclinaison cubitale, sous l'influence d'un choc qui frappera la paume obliquement, comme pour porter la main en arrière et en dehors, il va se produire une rupture du ligament qui unit le lunaire au grand os, et on notera un entrebaillement de l'articulation capito-lunaire. La dislocation de cette articulation va permettre une exagération des mouvements d’extension. Le scaphoïde appartenant aux deux rangées du carpe, son extrémité supérieure va être attirée en avant avec le semilunaire et le radius, tandis que son extrêmité inférieure sera entraînée en arrière avec le grand os et le trapèze. Si les ligaments qui unissent le scaphoïde aux os voisins ne cèdent pas, l’os sollicité par deux forces agissant en sens inverse, va se fracturer au ras des insertions du ligament interosseux scapho-lunaire. Le fragment supérieur de l’os reste fixé au radius et au lunaire. Le fragment inférieur reste adhérent au : trapèze et au grand os. Dans une telle fracture par arrachement la solution de continuité est particulièrement nette, le cartilage n’est pas écrasé, les aréoles osseuses ne sont pas déformées. 3

Tels sont les deux mécanismes qui expliquent la production des fractures du scaphoïde. La fracture par écrasement est une fracture par femeture de l’angle. La fracture par arrachement est une fracture par ouverture de l’angle. Le mécanisme en est donc complètement différent.

Dans la pratique, on obserye surtout des fractures à la suite de chute sur la paume de la main. On sera donc le plus souvent en présence de fractures par écrasement.

insi l à 5 ide relèvent du Ainsi, on voit que les fractures du scaphoïd | même mécanisme qui produit les autres lésions carpiennes.

ART prets

Ce qui va produire la fracture du scaphoïde ce n’est pas tant l'intensité du traumatisme que les rapports relatifs des divers os entre eux et la manière dont la force traumatisante va se répartir. Selon les cas, le même accident produira soit une entorse banale, soit au contraire une lésion carpienne très compliquée. Entre ces deux extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles. En fin de compte, c’est le degré de flexion ou d'extension, d’inclinaison radiale ou cubitale qui va déterminer la lésion du poignet.

A côté de ces deux mécanismes, il faut signaler la possibilité de fractures par torsion en pronation.

Lorsque les deux os de l’avant-bras étant fixés dans un étau, la main étant en extension directe, on la porte en pronation par un brusque mouvement de torsion, la voûte scaphoïdienne glisse en dehors pendant que son tubercule se porte en avant et en dedans par un mouvement inverse. Le pyramidal se porte en arrière, mais sur une longueur moindre que le mouvement antérieur du scaphoïde, de sorte que le ligament latéral externe, tiré en avant et tendu bien avant l’interne tire en arrière. C’est le semi-lunaire qui sert de pivot à ce mouvement.

Ainsi, le premier effet en sera la tension du ligament laté-

ral externe. Il se déchire ou bien arrache la pointe de la styloïde.

Le mouvement continuant, la voûte scaphoïdienne quitte son territoire et vient se placer sous la styloïde. La capsule postérieure se tend sur sa face dorsale comme un frein à enroulement sur un moyeu. Ainsi, l’os est tiraillé entre deux forces agissant en sens contraire. Elles appliquent énergiquement sa partie moyenne sur la corne du semi-lunaire. Dès lors, le scaphoïde va se briser en ce point par le mécanisme du porte-à-faux, comme un bâton qu’on brise sur le genou.

ETIOLOGIE.

Les fractures du scaphoïde sont particulièrement fréquentes. Pour Ross et Wiserr, elles constituent les neuf centièmes de la totalité des fractures. Cela tient à ce que le scaphoïde est le centre traumatique principal du poignet autour duquel se groupe l’immense majorité des lésions. Et, en effet, sur 213 traumatismes du poignet, Desror compte 150 fractures du scaphoïde. MourGuEes, sur 60 fractures des os du carpe, en a trouvé 43.

Dans la grande majorité des cas, elles s’observent chez l’adulte, entre 18 et 50 ans. Elles sont rares chez l’enfant, qui ne présente le plus souvent que des entorses simples. Le scaphoïde n’acquiert, en effet, sa force et sa constitution définitives que vers la 15° année. Les cas observés chez les plus jeunes sujets (15 ans 1/2, 18 ans et 12 ans) le furent par Casrruccro, Ery et PEARCE Cones.

Chez le vieillard on observe plutôt, en raison de la raréfaction osseuse, des fractures de l’extrêmité inférieure du radius.

Elles sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme.

Elles peuvent se rencontrer dans tous les métiers, mais elles s’observent avec une fréquence particulière chez les gymnastes et les sportifs, à la suite d’une chute sur la main en extension, et dans des métiers qui nécessitent une certaine violence dans le maniement des outils. Par exemple, un coup de marteau frappant à faux peut entraîner un refoulement de la main par le manche de l’outil suffisant pour amener la fracture du scaphoïde.

Les fractures’ isolées par cause directe étaient considérées

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comme rares. Un traumatisme direct produit, en effet, le plus souvent des lésions multiples du poignet et non une fracture isolée d’un os du carpe. Mais quand on pratique systématiquement une radiographie à la suite de tout traumatisme du poignet, on se rend compte que cette fracture directe est plus fréquente qu'on ne le croyait. Raspazr, sur 10 fractures du scaphoïde, en trouve 4 de cause directe. FERRERO cite le cas d’une fracture transversale du scaphoïde chez un footballeur ayant reçu le ballon sur la face latéro-dorsale du poignet. BosQuETTE cite un cas encore plus curieux de ces fractures par cause directe : il s'agissait d’un jeune garçon de 13 ans qui reçut un coup de serpe sur le poignet. IL eut les tendons de la tabatière anatomique, l’apophyse styloïde radiale et le scaphoïde sectionnés. Cette fracture, anormale par son mécanisme, le fut aussi par son traitement. Le blessé a guéri avec un résultat excellent par suture périostique de l’os et réunion des tendons.

Dans la règle, les fractures du scaphoïde sont de cause indirecte.

Le plus souvent, il s’agit d’une chute sur la paume de la main, la main étant en flexion dorsale et en légère abduction. C’est là « l’attitude de chute normale et pour ainsi dire réflexe », (TAVERNIER.)

Dans cette situation, c'est la colonne externe du carpe qui est la plus exposée au choc et qui souffre le plus en raison du contact intime des pièces osseuses. Lorsqu'on tombe sur la paume ou sur le talon de la main, le poids du corps se transmet au poignet par l'intermédiaire des deux os de l’avantbras. PorriER à essayé de démontrer que la transmission de la force se faisait directement de l’humérus au cubitus et ne se transmettait que secondairement au radius par l’intermédiaire du ligament interosseux. Les recherches de Desror et GALLOIS, confirmées par celles de JEANNE et Moucuer, donnent la preuve que le contact est immédiat entre le condyle huméral et la tête radiale, et que la pression du bras se

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divise à la fois sur les deux os de l’avant-bras. Mais l’extrémité inférieure du radius est bien plus large et descend plus bas que la tête grêle du cubitus. C’est elle seule qui va peser sur le poignet. De plus, l’éminence thénar est plus volumineuse et plus saillante que l’éminence hypothénar; c’est elle qui va porter la première sur le sol. Toutes ces raisons expliquent la fréquence particulière des lésions de la colonne externe du carpe.

Exceptionnellement, on peut observer une fracture du seaphoïde dans les chutes sur le dos de la main. Un choc sur le talon de la main peut également la produire. TANTON en a observé un cas chez un ouvrier maniant un rabot. L'outil, vigoureusement poussé, fut arrêté par un nœud du bois. Il en résulta un véritable choc en retour. La main étant en forte flexion dorsale, le scaphoïde fut fracturé. Enfin, on a observé quelques cas à la suite d’un mouvement d'hyper- “extension forcée dû, par exemple, à un retour de manivelle.

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SYMPTOMATOLOGIE

Il s’agit le plus souvent d’un adulte qui a fait une chute sur la paume de la main.