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modifications structurales. 11 conserve indéfiniment une densité qui permet de le reconnaître facilement au milieu des tissus environnants. S’il finit par disparaître, ce n'est pas par un processus de résorption, mais par un processus d’érosion et entame seulement ses portions périphériques.

Le greffon osseux, que l’on prélève, est aussi complètement dévitalisé. S'il est transporté dans un lit convenablement préparé et choisi, il est réhabité et devient le siège d’une raréfaction, puis d'une réédification osseuse qui finit par l’assimiler plus ou moins complètement à la région squelettique où il a été greffé. Si les conditions ne sont pas suffisantes, la greffe demeure inhabitée. Au milieu du tissu fibreux qui l’enserre elle ne subit aucune modification de structure.

Ces deux exemples cités par Lericne et Poricarp montrent bien que la raréfaction osseuse ne peut être expliquée par une insuffisance circulatoire.

Mais la théorie de l’hyperhémie peut paraître à son tour criticable quand on voit que LERIGHE propose de traiter ces troubles circulatoires par la sympathectomie. D'ailleurs, il écrit lui-même : « Il est paradoxal que la sympathectomie, productrice elle aussi d’une hyperhémie active, ait des effets thérapeutiques en pareilles circonstances. Cependant, il en est ainsi. Nous ne pouvons, pour l'instant, qu'enregistrer le fait. L’explication nous en sera donné plus tard. Il est probable que dans ce que nous appelons d'un terme général hyperhémie, il y a des états physiologiques différents que nous ne savons pas encore analyser : dans ce domaine, nous devons nous borner à établir des faits incontestables et non bâtir des théories brillantes qui ne sauraient être que caduques ».

Ainsi done, deux faits paraissent actuellement indiscutables dans ces phénomènes d’ostéoporose post-traumatiques :

Ils ne relèvent pas d’une insuffisante vascularisation;

Ils sont nettement améliorés par la sympathectomie.

Faut-il admettre cependant une analogie complète entre

la maladie de Kognzer-Moucuer et les ostéoporoses douloureuses post-traumatiques ? Si la pathogénie de ces deux affections paraît être la même, il y a cependant quelques différences cliniques qu’il nous paraît nécessaire d’indiquer.

Les ostéoporoses post-traumatiques que LEricne traite par la sympathectomie sont qualifiées par lui de douloureuses. La douleur est causée par le traumatisme et elle persiste constamment après celui-ci.

Dans la maladie de KoœuLer-Moucuer il n’en est pas toujours de même. Parfois le scaphoïde carpien pommelé est douloureux. Mais il n'occasionne des douleurs que très longtemps après le traumatisme initial. Dans le cas rapporté par Houzez, c’est 11 ans après une fracture du scaphoïde passée inaperçue qu'apparurent les douleurs qui amenèrent le blessé à consulter un chirurgien. Dans le cas rapporté par Murez, Correr et RoussEaux, le scaphoïde n’était pas douloureux. Ce fut tout à fait par hasard que la lésion osseuse fut découverte,, 13 ans après le traumatisme qui l'avait causée. Le poignet était normal, on ne mettait en évidence aucun point douloureux; il n’y avait aucun trouble fonctionnel, le blessé faisait un travail très dur sans la moindre fatigue. Enfin, fait intéressant à noter, son scaphoïde pommelé ne paraissait pas être un endroit de moindre résistance à l'infection, puisqu'il était venu consulter pour une arthrite blennorragique du poignet opposé.

Un autre caractère sur lequel LeriouE attire l'attention est la diffusion des lésions osseuses dans ces ostéoporoses posttraumatiques. Il écrit : « de plus, radiologiquement, l’ostéoporose à un aspect qui permet de la diagnostiquer presque à coup sûr : c’est une lésion précocement diffuse, qui intéresse habituellement non un os, mais une région osseuse, le carpe entier ou tout le tarse antérieur, par exemple, et qui déborde cette zone même. Après un traumatisme du poignet, en outre de la raréfaction carpienne diffuse, on trouve toujours de l’ostéoporose des extrèmités métacarpiennes et des phalanges

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d’une part, de l’extrêmité inférieure du radius et du cubitus ? A . d'autre part. Il n’est même pas exceptionnel de constater des signes de raréfaction sur la diaphyse de ces os ».

Or, dans les cas de scaphoïde pommelé dont nous avons pu examiner les radiographies, nous n'avons jamais pu constater cette diffusion des lésions. Certes, le scaphoïde paraît altéré. Son opacité n’est pas uniforme. Il présente des images lacunaires. Mais les os voisins ont une ombre normale. Il n'y à pas ce flou polyarticulaire, ce brouillard, que signale Lericue. La raréfaction osseuse est nettement limitée au scaphoïde et ne s'étend pas aux autres os du carpe.

Ainsi donc, la maladie de KonLer-Moucrer, quoique très voisine des ostéoporoses douloureuses post-traumatiques, s'en distingue cependant par des caractères cliniques et radiologiques suffisamment nets pour que l’on soit obligé de les signaler.

Il semble, par conséquent, que l’on ne puisse adopter une explication univoque de la malacie post-traumatique du scaphoïde et qu'il faille envisager plusieurs. éventualités.

1° La fracture du scaphoïde est primitive et la maladie est secondaire. Il semble que ce soit là le cas le plus fréquent. Nous avons vu que pour Scmnz cet aspect pommelé ou kystique représente un stade intermédiaire entre la fracture et la pseudarthrose. Cette explication est difficilement valable pour les observations de Houzer et Murer, qui ont examiné des blessés. 11 et 13 ans après l’accident.

2° La malacie est primitive et la fracture est secondaire.

Sur un os, ainsi altéré, on comprend très bien qu’un traumatisme, parfois minime, détermine une fracture. Dans ce cas entrent quelques-unes des fractures interstitielles décrites par Hirscn.

3° Enfin, dans certains cas bien particuliers, cette scaphoïdite peut être symptômatique d'un, processus d’ostéomyélite atténuée. Il s’agit alors de sujets jeunes, de 15 à 25 ans, qui, à la suite de traumatismes, la plupart du temps professionnels,

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légers mais répétés, présentent à l'examen radiographique de leur poignet qui est devenu douloureux, un scaphoïde opaque, éburné. Des examens anatomo-pathologiques (Gozp et Win- KELBAUER) dans un cas de maladie commençante du semilunaire, ont montré l'existence de foyers inflammatoires et nécrotiques, témoins d’une ostéomyélite larvée.

Certains cas de maladie de Kozxrer-Moucner se rapprochereient donc de ces dystrophies osseuses, accidents de l’adolescence, que sont les épiphysites, apophysites, scaphoïdites tarsiennes, ostéochondrite de la hanche, etc.

Il est nécessaire d’'insister sur cette malacie post-traumatique du scaphoïde carpien qui présente un double intérêt pronostique et thérapeutique.

Au point de vue pronostic, elle devient souvent une véritable complication par les douleurs qu'elle entraîne.

Au point de vue thérapeutique, il faut savoir que le traitement conservateur peut échouer et que dans les cas invétérés il faut avoir recours à une intervention sanglante (évidément ou ablation de l’osselet), dont le résultat fonctionnel ne sera d’ailleurs pas toujours excellent