ETUDE CLINIQUE
Si nous considérons une à une les dillérentes observations, il est une chose qui surprend d’abord : la petite place qu'occupe la symptomatologie de la fracture au milieu du tableau clinique parfois long et complexe de la maladie qui l’a provoquée.
Voici ce que nous avons trouvé
Dans le cas d’ostéo-phlegmon de l'angle gauche du maxillaire, consécutif à des accidents d’éruption de la dent de sagesse (obs. D), le malade présentait un point très douloureux. La palpation bidigitale (endo-exobuccale) révéla une légère crépitation osseuse. Pas de modification de l’articulé dentaire. Le trismus existant était antérieur à la fracture. La radiographie confirma le diagnostic et montra un trait de fracture très net.
Mêmes signes chez la malade atteinte d’un ostéosarcome du maxillaire inférieur (obs. I). Douleur très vive, crépitation et mobilité anormale à l'union de la partie saine et de la partie malade. Fracture très nette à la radio. Pas de déplacement.
Dans l'observation IV, c’est au cours d’un repas que le malade atteint d’ostéite éprouva soudain une vive douleur et perçut lui-même la crépitation osseuse.
Chez l'enfant de 8 ans (obs. V), ostéomyélite, on note, après guérison, un décalement de l’articulé et la persistance d'une asymétrie faciale.
Dans l'observation VII, nous voyons : « La branche horizontale du maxillaire présente une certaine mobilité. La
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fracture pathologique s’est produite. Elle est indolore. Il n'y a pas de modification de l’articulé dentaire. »
Enfin, chez le tabétique (obs. VID), la fracture s’est produite sans bruit, à l'insu du malade, Elle s’est réparée avec un déplacement notable et un cal fibreux rendant la mastication difficile.
Nous sommes loin, ici, du tableau clinique généralement plus bruyant de la fracture traumatique. La tuméfaction existe, certes, dans la majorité des cas, tuméfaction de nature inflammatoire ou de nature mécanique, révélatrice d'une tumeur sous-jacente, mais elle est antérieure à la fracture ef ne saurait servir au diagnostic.
Alors que la fracture traumatique est, le plus souvent, une fracture ouverte qui saigne, la fracture pathologique s’accompagne rarement d'hémorragie. Tout au plus pourronsnous voir, dans ces bouches douloureuses dont la cavité est difficilement observable, une muqueuse gingivalé ecchymotique, soulevée parfois par un épanchement sanguin de teinte brunâtre. Nous y trouverons, par contre, plus fréquemment une muqueuse ulcérée, purulente, tout particulièrement aux points de chute ou d’avulsion des dents. Mais ce ne sont point là des vrais signes de la fracture.
Les seuls qui puissent nous amener vraiment à un diagnostic certain que nous contrôlerons à la radiographie sont : la douleur, la mobilité anormale, la crépitation et les modifications de l’articulé dentaire.
La douleur existe le plus souvent, diffuse dans toute la zone malade, vive, exquise au niveau de la fracture. Nous l’avons vue néanmoins faire totalement défaut chez un malade atteint d'ostéomyélite (obs. VID. La fracture du tabes est indolore, mais c’est là un fait acquis qui ne saurait nous attarder.
La mobilité anormale est un signe constant, et la palpation bidigitale (endo-exobuccale) la révèle facilement.
La crépitation osseuse est fréquente et se recherche par le même procédé. Ces deux signes sont capitaux, mais leur
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recherche doit être très prudente, car il faut redouter les complications dues au déplacement.
Les modifications de l'articulé dentaire ont une valeur réelle pour le diagnostic. Elles sont en rapport avec le déplacement des fragments et revêtent une grande importance pour le pronostic fonctionnel. Ce déplacement des fragments, qui semble être une complication assez rare de la fracture pathologique du maxillaire inférieur, est fonction à la fois du siège de cette fracture et de l’action antagoniste des forces musculaires du système élévateur et abaisseur de la mâchoire inférieure.
Le plus souvent, c’est au niveau des branches horizontales que se produisent ces fractures pathologiques. L’explication en est simple, et nous avons dit plus haut que les lésions causales étaient, pour la plupart, consécutives à des plaies singivales où à des érosions dentaires. La solution de continuité s'établira là où le processus pathologique aura érodé l'os.
La structure elle-même du maxillaire inférieur n’est pas un facteur négligeable. M. le Professeur Dubecq, dans son travail sur l'architecture du maxillaire inférieur, a montré que la région des prémolaires représente, au point de vue morphologique, le véritable point faible de l’os. Il dit aussi, dans ses conclusions, tirées de l'étude systématique d'une série de coupes pratiquées sur des maxillaires adultes à denture complète : « Le tissu spongieux, qui prédomine dans toute la portion horizontale de la mandibule, se raréfie dans certaines régions de la portion verticale au point de disparaître complètement dans l’apophyse coronoïde, presque complètement dans la région angulaire. » Or, ce tissu spongieux n est-il pas plus perméable à l'infection ?
