CASE

tique occupant la partie la plus interne de la région sus-claviculaire.

1° Les ganglions du cou peuvent se diviser en deux sroupes

— Un premier, le groupe postérieur comprenant les ganglions sous-occipitaux.

-— Un deuxième, le groupe antéro-latéral avec les ganglions sous-hyoïdiens latéraux et médians, soushyoïdiens, carotidiens, sus-claviculaires et rétro-pharyngiens.

2° On peut encore classer les ganglions cervicaux en deux catégories selon qu’ils sont superficiels ou profondément situés.

— Les premiers, d’après Theile, au nombre de quatre ou six sont répartis sur la face externe du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien, le long du bord postérieur de ce muscle et dans la partie inférieure de l’espace sus-claviculaire ; ils semblent se grouper autour de la veine jugulaire externe et sont recouverts par l’aponévrose cervicale superficielle et par le peaucier.

Les ganglions cervicaux profonds beaucoup plus nombreux, de vingt à trente, d’après Theile, placés au-dessous du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien, sur les faces latérales du pharynx et de l’œsophage, forment le long de la jugulaire interne, une chaîne continue occupant toute la hauteur du cou.

Les vaisseaux lymphatiques de la tête et des organes du cou vont à ces ganglions, d’où partent les lymphatiques efférents. Ces derniers se dirigent de haut en bas après avoir traversé les ganglions.

S’anastomosant entre eux, ils forment un réseau assez complexe et se réunissant à la manière des veines en troncs de plus en plus importants, ils arrivent à l’espace angulaire formé par le confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière. Ils sont à cet endroit, réduits à trois ou quatre trones allant s’ouvrir à gauche dans le canal thoracique qui s’abhouche dans la veine sous-clavière gauche.

A droite, dans la grande veine lymphatique qui s’abouche dans la veine sous-clavière droite.

En résumé, le système lymphatique du cou est remarquable par sa complexité, par le grand nombre de ganglions et leur situation sous-aponévrotique.

Anatomie pathologique

Les ganglions atteints par l’infection tuberculeuse, peuvent rester petits. C’est ce qui produit en particulier le symptôme connu sous le nom de micro-polyadénopathie où l’on perçoit disséminés sous le tégument, une grande quantité de petits ganglions, roulant sous le doigt, durs et du volume d’un grain de plomb à celui d’un haricot.

Ils peuvent, au contraire s’hypertrophier ; il est intéressant de remarquer que dans ce cas, la règle pour les ganglions carotidiens est la suivante : ÿs sont d'autant plus volumineux qu'ils siègent plus haut dans la région cervicale. C’est ce que montre le dessin que nous avons fait d’une pièce préparée par M. le docteur Andrieu, à l’hôpital maritime de Berck. (Planche 1.)

Le ganglion infecté par le bacille de Koch passe par différentes périodes. Dans un premier stade, l’aspect à la coupe est uniforme, grisâtre, un peu eranuleux, avec quelques striations hémorragiques. Le ganglion n’est pas ou presque pas augmenté de volume.

Puis la glande s’hypertrophie et alors la surface de section est rouge ou au contraire décolorée ; généralement il est plus consistant que le ganglion normal.

Parfois le ganglion infecté prend des dimensions énormes (forme pseudo-lymphomateuse). Il peut rester dans cet état.

Dans la majorité des cas, apparaissent des granujations tuberculeuses, pendant la formation desquelles le ganglion peut grossir beaucoup ou au contraire ne pas subir de grandes modifications de volume. À la coupe, il est d’un blanc rosé, présentant au voisinage de sa capsule de petites granulations isolées ou confluentes (nodules tuberculeux). Les granulations finissent par confluer pendant que s’épaissit et se fibrose le tissu conjonctif périadénique formant ainsi une coque dure à travers laquelle on perçoit à la palpation, une sensation de mollesse. C’est le stade de la caséification caractérisée à la coupe par des vacuoles pleines de matière épaisse de coloration jaunâtre.

Ce caséum se liquéfie, se résolvant en un pus jaune parfois crémeux, plus généralement mal lié, parfois gumeleux, contenant même dans certains cas, des débris calcaires. Cette période (p. de suppuration), constitue ou bien, un véritable abcès froid ganglion-

Les plus gros ganglions sont situés le plus haut, ce qui indique une infection primitive par la muqueuse rhino-naso-pharyngée. C'est ce qu’on observe le plus généralement.

PHOT AMP ARTS CRAPHIQUES — HAN

» eue

LT

naire si elle n’est due qu’au bacille de Koch seul, ou bien un abcès phlegmoneux s’il y à infection concomitante par les microbes pyogènes vulgaires.

Ce n’est pas là toutefois l’aboutissant fatal de toute adénite tuberculeuse, car, soit spontanément, soit à la faveur d’une thérapeutique efficace, cette évolution peut s’arrêter à un des stades antérieurs, ou être modifiée.

1° Par la formation de périadénite (réaction inflammatoire du conjonctif sous forme .d’une gangue fibreuse enrobant les ganglions infectés).

2° Par la transformation fibreuse du ou des ganghons. Cette transformation fibreuse qui résulte semble-t-1l d’une inflammation interstitielle chronique, peut se produire à tous les stades précédant le ramollissement.

3° Par la transformation calcaire apparaissant soit au centre même des cellules géantes, soit dans les masses caséeuses et dans les cloisons fibreuses. Cette calcification est à rapprocher pour M. Soubeyran, « des corps calcaires de la rate ou de la gerbille d’AlIgérie qui sont des témoins de la lutte du bacille de Koch et de la cellule géante qui cherche à l’emmurer ». Il est plus probable que c’est un cas particulier d’une loi générale, à savoir : l’infiltration calcaire des parties mortifiées dans un organisme.

Citons pour mémoire, la transformation kystique ; elle est fort rare.

Il faut remarquer que bien souvent, lorsque les ganglions voisins arrivent au stade de ramollissement, ds confluent pour former une vaste cavité, une

caverne plus ou moins. anfractueuse, contenant la matière caséeuse ramollie.

La calcification et le ramollissement, s’il faut en croire les idées actuelles, ne sont que des formes particulières de la dégénérescence granulo-graisseuse.

Dans tous les cas, le bacille de Koch persiste au sein des ganglions, Lydia Rabinowitch, les retrouve même doués de toute leur virulence dans des ganglions calcifiés depuis longtemps.

Ce point est à noter pour établir qu’une thérapeutique pour être efficace, doit être poursuivie sans relâche pendant des semaines, des mois, parfois des années.

Modes d'infection et étiologie

Le système lymphatique joue un rôle important dans la protection de l’organisme contre le bacille tuberculeux ; beaucoup de bacilles qui ont pénétré par effraction les muqueuses ou le tégument cutané sont arrêtés par les ganglions correspondants qui limitent ainsi d’emblée l’infection.

Et si les bacilles peuvent parfois séjourner dans les ganglions sans y déterminer de réaction apprécable, ce qui est la question des tuberculoses occultes très à l’ordre du jour actuellement (recherches de MM. Brouardel, Pizzini, Briault, Arloing Orth, Deléarde...), le plus souvent l’arrivée des bacilles détermine la formation d’une adénite.

L’adénite peut être primitive ; elle relève alors exclusivement d’un mauvais état général. Le sujet

est infecté par le bacille ou par ses toxines, sans qu’on ne trouve d’autre lésion bacillaire concomitante, sans qu’on ne constate de porte d’entrée apparente. Le sujet infecté fait de la tuberculose localisée à un ou plusieurs ganglions, comme un autre en fait aux poumons, à une articulation... suivant l’état de réceptivité, l’état de moindre résistance de ces organes.

Les bacilles tuberculeux peuvent traverser la peau ou les muqueuses, sans y déterminer de lésions appréciables (Cornet, Cornil et Babès), pour former une adénite primitive ; mais le fait est exceptionnel.

Plus souvent, on pourrait dire toujours, l’adénite est secondaire ; elle est alors consécutive et c’est le cas le moins fréquent soit à une lésion cutanée, muaqueuse ou viscérale manifestement tuberculeuse, soit à une lésion initiale telle que amygdales hypertrophiées, végétations adénoïdes (MM. Lermoyez et Dieulafoy), lésions dentaires, en particulier, la carie (Starck), lésions du cuir chevelu, plaies de la tête ou du cou, affection du nez...

D'autre part, et c’est la règle, les sujets porteurs de ganglions tuberculeux du cou ont aussi une adénopathie tuberculeuse des ganglions trachéo-bronchiques, consécutive elle-même le plus souvent à une lésion du poumon (loi de Parrot), quelquefois à une inoculation par la voie entéro-mésentérique.

La fréquence de la localisation tuberculeuse dans les ganglions déjà modifiés par une inflammation banale antérieure qui selon l’expression de Verneuil, fait le lit de la tuberculose, nous explique que le stru-

ineux (dont le système lymphatique est prédisposé aux infections par suite d’impétigo ou de lésions cutanées), soit un terrain d'élection pour l’adénite tuberculeuse. Cette prédisposition tenant à l’existence de lésions antérieures, nous permet de comprendre certaines localisations en apparence anormales, telle par exemple, l’infection tuberculeuse d’un groupe ganglionnaire éloigné, alors que les ganelions voisins de la lésion tuberculeuse intiale sont épargnés.

L’adénopathie bacillaire peut enfin être une manifestation résultant de l’inoculation directe ; disons tout de suite que c’est l’exception, et nous ne citons que pour mémoire les ganglions tuberculeux consécutifs à l’écorchure que le coiffeur peut faire avec un rasoir ayant précédemment servi pour un visage porteur d’un lupus par exemple, à la plaie gingivale faite avec un davier souillé, à la piqûre du médecin au cours d’une autopsie, à l’incisiun chirurgicale avec des instruments infectés.

Mais si comme pour les autres affections médicales, tel sujet fera de la tuberculose ganglionnaire alors que tel autre placé dans des conditions identiques i’en fera point, et s’il est vrai que l’on ne sait, somme toute, pas grand’chose de la scrofule, ni au juste ce qu’elle est, ni ce qu’elle n’est pas, ni où elle commence, ni où elle finit, on n’est guère plus d’accord sur les causes qui la font naître. « Pour les cliniciens, tout ce qui peut être cause de faiblesse, peut être cause de scrofule. Oui, dit l'Ecole, mais quand cette cause s’adresse à un organisme spécial, disposé

Er LR

ad hoc, quand le germe est confié à un terrain préparé ! Or, ce terrain préparé, c’est le terrain scrofuleux devenu un terrain de culture ! C’est donc toujours là l’inconnu du problème, le quid ignotum ? »

Il est cependant un certain nombre de causes qu’il faut citer, ne fut-ce que pour rappeler d’où viennent ces germes qui s’abattent sur un terrain scrofuleux. Ce sont toutes les causes débilitantes provenant :

1° Des parents viciés eux-mêmes par la scrofule ou la phtisie, par le rachitisme, le cancer, la syphilis... par les maladies originelles ou acquises et même en dehors de toute maladie proprement dite, par l’alcoolisme, la débauche, les mariages prématurés ou consanguins...

Si l’hérédité ne fait de doute pour personne (ajoutons qu’elle intervient quelquefois en sens inverse elle vaccine, elle immunise les descendants), il est certain également que des parents tarés engendreront un individu faible à son tour et partant prédisposé, mais non frappé à l’avance d’un sceau fatal « Fortes creantur fortibus ; senes et valetudinarii umbecilles filios vitiosa constitutione gignunt… » (Horace) ;

2° Des enfants, par la constitution et le tempérament qui les fait scrofuleux par vice d’hérédité ou par faiblesse acquise. Mais en dehors de cela, il n’y a pas de prédisposition inhérente à tel ou tel tempérament, pas plus qu’à la couleur des cheveux, à la finesse de la peau, à la délicatesse du teint. Ces détails

peuvent être des signes de scrofule, mais à coup sûr, ils n’en sont pas les causes.

Par leur faiblesse et les perturbations qui s’accomplissent en eux (croissance, dentition, puberté...).

Par l’âge (maximum de fréquence de 7 à 22 ans, ainsi que l’a établi Billroth).

Par le sexe (les filles et les femmes surtout à cause de leur vie sédentaire et de leur faiblesse, sont atteintes dans 70 0/0 des cas, mais faites-les travailler aux champs, dit Bouchardat, et condamnez les hommes à les remplacer dans la maison et vous renverserez l’ordre de la scrofule, dans les sexes.

Par le défaut de soins, les maladies de l’enfance.….,

3° Du régime, dès le jour même de la naissance par l’usage d’un lait pauvre ou insuffisant ou de mauvaise qualité ; par le biberon, le sevrage prématuré, l’alimentation précoce et plus tard insuffisante ou mauvaise ;

4° Des climats et des saisons et encore plus des logements, des maisons froides, humides, mal aérées, privées de lumière et de soleil ; ce sont là des causes, surtout s’il s’y ajoute la mauvaise alimentation, qui agissent d’une manière désolante et d’autant plus terribles qu’elles s'adressent à des enfants ;

5° Des professions, des métiers (citons tout de suite l’adénite cervicale militaire dont la nature tuberculeuse ( si longtemps discutée par les chirurgiens a été mise hors de doute par les recherches de Kiener et Poulet ») (Peyrot).

Par le confinement de l’air dans les teens (grande fréquence chez les cordonniers), l’encombrement

dans les manufactures, l’air vicié, les gaz, les poussières que l’on y respire. La principale cause de la scrofule (nous n’osons pas dire la seule, puisque la scrofule est un produit de causes complexes), est en effet, sans contredit, l’altération de l’air, soit par confinement, soit par encombrement.

Toutes les causes banales d’affaiblissement ont été tour à tour invoquées et niées, pour expliquer le développement de la scrofule ; mais l’altération de l’air est la seule; dit Baudelocque, que l’on rencontre toujours, soit isolée, soit réunie à d’autres, dont l’action est secondaire. Le développement des ( écrouelles » est constamment précédé par le séjour prolongé dans un air qui n’est pas suffisamment renouvelé. ;

Cette doctrine a été acceptée par la plupart, car elle seule s’applique dans tous les cas à la tuberculose ganglionnaire cervicale des riches ou des pauvres.

En résumé donc et pour ne pas répéter ce qui a été dit si souvent sur l’étiologie banale de la manifestation bacillaire qui nous intéresse, constatons que Les deux causes qui paraissent indiscutables et qui suffisent à produire l'affection, sont l’hérédité et l’altéralion de-l’air respiré. À ces deux causes, l’humidité, le froid, le défaut de lumière, la & misère physiologique », sous toutes ses formes, tout ce qui peut affaiblèr, en un mot, viendront comme appoint.

Etude clinique

Quelque soit l’étiologie, quelque soit le mode d’inoculation, une fois arrivés au ganglion, les bacilles