MORT

cles et des nerfs. Rien dans les urines. Toutes les fonctions physiologiques sont régulières.

La peau du cuir chevelu, du visage, du cou, de la nuque, de la poitrine, de l’abdomen, de la paume et du dos des mains comme celle des pieds des deux côtés, ne montre aucune lésion pathologique. On trouve sur la peau de l’avant-bras, du dos, des cuisses et des mollets, du pénis et du serotum des efflorescences que l'on peut définir, d'après leur développement, comme papuleuses, aux différents stades de leur évolution. Les plus anciennes de ces efflorescences sont au scrotum, à la partie interne du mollet gauche et du pénis. Du côté droit du scrotum, près du raphé, nous trouvons un tout petit uleère plat dont les bords ont à peine 2 millimètres de hauteur, taillés à pic et dont la surface est recouverte par du pus. Après la disparition de la sécrétion, il se forme une surface saine, rouge, qui granule. Les ulcères ont les dimensions d’une grosse fève, Au pourtour, il n’y a aucune trace d'inflammation considéräble. Un ulcère semblable, mais de plus petites dimensions, s’est montré sur la peau de la face inférieure du pénis, près du serotum. Cet ulcère est couvert d’une croûte sèche et noire et, après avoir suppuré assez abondamment, il s’est recouvert de granulalions nouvelles. Les autres caractères de ces ulcères sont ceux qui ont été précédemment décrits.

A la partie interne du mollelt gauche on trouve une eroûle noire qui est très adhérente à la base. Nous tentâmes de l’arracher de sa base très difficilement et nous trouvâmes un saignement anormal. Le bord de la croûte est peu élevé. La peau de la cuisse gauche présente une pigmentation foncée à sa partie externe. Là on voit un groupe de papules de la grosseur d'un petit pois jusqu’à celle d’une pièce de deux liards, planes ou un peu surélevées. Quelques-unes sont rouge pâle ; d’autres plus rouges, et la rougeur se trouve surlout à la périphérie.

Eiles se présentent, pour la plupart, avec des contours circulaires et ne sont pas suintantes.Les plus grosses sont affaissées au centre. On trouve une croûle brune, se desquamant, sèche, très adhérente à la base. |

Mais celte description ne s'applique pas à toutes les plus grosses efflorescences. Il y en a qui ont une surface loute

lisse. Leur teinte est plus pâle que celle des autres. On peut noter un suintement. Sur la peau de ia moitié supérieure de la partie externe de la cuisse gauche nous comptons dix grandes ou petites efflorescences; sur la partie inférieure du même côlé, deux.

Le nombre des efflorescences vient au second rang à la partie postérieure de cette même cuisse.

Dans un espace restreint du pli fessier on trouve cinq efflorescences de la grosseur d'un petit à un gros pois. Ce sont de larges papules, rouge pâle et trois sont recouvertes en leur milieu d’une croûte lamélleuse brun rouge.

A la partie interne de la cuisse gauche, se montrent des boutons disséminés à une grande distance les uns des autres. Deux de ces efflorescences, celles qui sont au milieu du côté interne de la cuisse, ont la taille d'une couronne. Elles sont un peu élevées, avec un liseré rouge et toute leur surface est recouverte d'une croûte sèche, noire, très adhérente à la base, épaisse. Une efflorescence semblable, quoique un peu plus petite, se montre à cinq centimètres de l'épine iliaque antérosupérieure.

Les efflorescences de la cuisse droite sont bien moins importantes que celles de l’autre cuisse (du côté externe, cinq; du côté interne, deux). A la partie postérieure, nous trouvons une assez grande efflorescence près du pli fessier.

Directement au-dessus du creux poplité, nous trouvons deux grandes efflorescences, l'une centrale, l'autre latérale. et toutes deux recouvertes d'une croûte bien circonserite. La peau du mollet gauche montre, à sa partie interne, quatre efflorescences caractéristiques. L'une d'elles — l'ulcère est près de la moitié supérieure — est à noter pour sa taille remarquable, Elle présente une croûte très adhérente, noire, mince, d’une grandeur considérable.

Il n'y à pas d’efflorescences sur la peau de la partie interne el externe de la jambe droile. Aux deux jarrets, se trouvent deux efflorescences symétriques, de la taille d'une fève, recouverles par une croûte un peu affaissée au centre el lamelleuse.

La peau de la fesse gauche montre un groupe de quatre gran-

des papules planes et rouge pâle, qui sont limitées par de la peau absolument noï male. :

Les dernières papules décrites sont d’une consistance élastique, mais non très molle.

La peau de l'avant-bras, du côté de la flexion, ne montre rien ni à droite, ni à gauche, mais du côté de l'extension à droite et à gauche, se voit une efflorescence de la grosseur d'un pois, un peu surélevée, recouverte d'une croûte gangréneuse, dont les caractères sont déjà décrits.

A. la partie externe du bras, au dos, il y a aussi des papules identiques.

Pendant le court espace d'un mois, nous remarquons diverses formes de l’exanthème. La grande majorité des efflorescences décrites, en forme de boutons, limitées, surélevées, rouge pâle, non suintantes, disparurent sans trace et ne laissèrent aucune pigmentation, Les autres — principalement les plus grosses — avortèrent et laissèrent des places avec pigmentation foncée, sur lesquelles l'épiderme desquamait finement. Ceci s’observa surtout aux efflorescences de la cuisse. Presque le Liers des efflorescences srovoqua la gangrène à la surface ; elles se couvraient d’une croûte brunâtre, noirâtre ou noire, très adhérente. Pendant ce temps se montraient à différents endroits de nouvelles éruptions, de nouvelles efflorescences, et ainsi jusqu’au 27 novembre.

Etaient exempts d'efflorescences ; la peau du cuir chevelu, du visage, du cou, de la nuque, de la poitrine, de la paume des mains et de la plante des pieds.

De nouvelles efflorescences se montrèrent au bras droit et au bras gauche, au niveau du col de l’humerus. Dans les derniers temps, sur le côté de flexion gauche, près du creux axillaire, deux nouvelles efllorescences p1p1leuses, rouge pâle; de la grosseur d'un petil pois. ,

Au scrotum, on trouve à la place de l’ulcère décrit précédemment une cicatrice délicate, superficielle, rouge brune. La plaie de la base du pénis est guérie.

A l’'avant-bras droit, on trouve une papule grosse comme un pois, pâle, un peu surélevé, qui n'est pas sensible, entourée. d'un liséré un peu rouge, avec, à son centre, une croûle noirâ-

LATE tre. À la jambe droite, trois efflorescences impétigineuses.

Par ailleurs, la peau est normale.

Dans le but d'un examen anatomique, on excita une papule caractéristique, grosse comme une lentille, sur la peau de la cuisse gauche et on examina son évolution pendant huit jours.

Sa surface, qui était plus pâle que la périphérie, ne présentait pas au centre la croûte déjà décrite maintes fois. Le malade n'avait pas consenti à ce qu'on lui exlirpe un autre fragment de peau. Le morceau enlevé fut traité au sublimé et à l'alcool et monté. Les coupes furent faites par diverses méthodes de coloration, principalemert l'hématoxyline, le picrocarmin, le carmin aliné, l’éosine, le Gram, le Weichert, le Neelsen. Déjà avec un pelit grossissement, on voit des modifications grossières de l'epithelium du derme et du tissu conjonctif sousculané.

Il est aisé de constater une dilatation des lymphatiques, qui en divers endroits est très considérable, et aux parois desquels on reconnaît l’endothelium.

Ces changements sont particulièrement visibles dans la couche la plus profonde du stralum réticulaire tandis que la dilalation est moindre dans le stratum papillaire

En ce qui concerne les vaisseaux sanguins, on peut reconnaître une dilatation marquée aussi bien dans les vaisseaux du stratum papillare que dans ceux du stratum reticulare.

Nous neremarquonsaucuneaccumulation sporadiquecerlaine de l’'endothelium.

Le straltum papillare et le stratum réticulaire sont infiltrés.

Une infiltration suit les vaisseaux et forme autour des glandes sébacées et des follicules des nids ronds très importants. On voit d’ailleurs un infiltrat comme dans la couche papillaire et surtout dans la couche réticulaire.

Le lissu des glandes sudoripares et adipeuses n’'esl pas partout bien limité.

L'infiltrat présente des petites cellules rondes et quelques cellules épithéliales plus grosses. Les cellules rondes sont riches en protoplasme. Les gros nids d'infiltrat se tiennent surtout à la périphérie où sont groupées les petites cellules rondes, tandis qu'au-centre, il y a les cellules épitheloïdes.

De notre observation et de notre description, il résulte que

— 1 — È notre cas eslune aflection caractérisée par une efflorescence papuleuse. Les papules, planes, rouge pâle, limitées par un liséré rouge, un peu surélevées et rénilentes, deviennent pour la plupart plus grandes ; quelques-unes avortent. Les efflorescences les plus grosses subissent une double évolution. Les unes disparaissent spontanément et entièrement et laissent après elles la peau avec une pigmentlation un peu plus rouge foncé que les parties environnantes, avec fine desquamalion ; d’autres se recouvrent au centre d'une eschare lamelleuse, au début brune ou brun noir, trêsadhérente, qui plustard, devient épaisse et foncée. Si l’on arrache cette eschare, on trouve un ulcère dont le bord à granulations luxuriantes est large, peu élevé, rougeûtre et bleu rouge à fla périphérie extrême, assez tranché, inégal, de 3 millimètres de hauteur, à sécrétion purulente à la base. Si on laisse l’eschare intacte, elle se détache spontanément après un laps de temps plus ou moins long, et il ne reste à la place de l'efflorescence qu’une tache pigmentée.

Les auteurs n’ont pu constater, dans ce cas, aucune régularilé relativement à des sièges de prédilection et à des localisations spéciales.

Le malade quitta la clinique le 15 décembre 1894. Le jour de son départ, nous ne pûmes constater des efflorescences qu'aux extrémités. A la face externe de l'avant-bras droit, on trouve une croûte caractéristique, sèche, noire. Une semblable, de la dimension d'un Kreutzer, se voit à la face interne de la jambe gauche. On trouve en grand nombre des papules grandes, planes, les unes en voie de guérison, les autres, recouvertes d’une fine croûte brunâtre aux deux cuisses et aux jambes et cà et là sur le côté d'extension des avant-bras. <

Des pigmentations très nombreuses brun-rouge ou brunâtre qui marquent la place des efflorescences disparues se voient disséminées à ces endroits.

Nous eûmes l’occasion de revoir le malade le 30 octobre 1895. Nous constatâmes l'état suivant de la peau. Sur la peau de la tête, du cou, de la poitrine, de l'abdomen el du dos, aucune efflorescence. Sur toutes les parlies énumérées précédemment et qui étaient envahies se voient des cicatrices superficielles, pigmentées, lisses, sur lesquelles la peau est légèrement luisante et glissante.

On voit de ei de là, quelques rares cellules géantes bien colorées avec leur noyau périphérique. On peut trouver ces cellules dans l'infiltrat. On ne constate aucun ordre dans tous ces éléments cellulaires.

L'épithélium offre des modificalions essentielles. Les cellules de la couche basale qui sont pigmentées fortement et ont une forme cylindrique allongée ne se colorent pas bien partout et par place sont méconnaissables. Dans la couche de Malpighi on ne constate aucune modification précise. Cependant la forme el le caractère des cellules sont essentiellement modifiées.

La distance entre les cellules isolées est un peu plus grande et dans la couche profonde,'on constate en différentes places la pénétration de leucocytes. On trouve aussi de nombreux leucocytes entre les cellules dans la couche supérieure. La majorilé des cellules perd Ja forme polygonale caractéristique et montre plutôt une forme ronde.

Le protoplasme est excessivement granuleux. Dans un aol nombre de cellules, il faut signaler un noyau bien distinct. Ces noyaux sont granuleux, grands, teintés au centre el à la périphérie très uniformément et les nucléoles sont aussi bien coloréset quelques-uns ont des dimensions étonnantes. Quelques cellules montrent une zone périnucléaire distincte quoique Leloir n’a pu observer une image type d’une altération caviaise?

La couche cornée est très fine et transparente.

Quant à l’étiologie de cette affection, on a fait à plusieurs reprises denombreux examens bactériologiques de la sécrétion. sous l’eschare ainsi que du sang; les résultats ont toujours été négatifs.

Si on récapitule les So cliniques et l'état histologique de ce cas de gangrène mulliple de la peau, on se trouve en présence de conditions dignes d'attention. Bien qu'en ce qui concerne l’étiologie, l'examen bactériologique n'ait donné, malgré de fréquentes recherches que des résultats complètement négalifs, on ne saurait, d’après la marche clinique rejeter l'hypothèse d’une cause infectieuse. Cette hypothèse est encore appuyée par les dires du malade sur une piqüre suivie d’une cicatrice rougeâtre. Il aurait pû y avoir ici une infection dite apicole. Il faut toutefois faire remarquer que même la recherche

| — 13 — des bacilles de l’anthrax fut constamment négative. On peut exclure d'autres causes étiologiques au point de vue clinique ou histologique.

Il ne peut pas non plus être question d’une altération des vaisseaux, ni de syphilis, ni de diabète ou de toute autre diathèse constitutionnelle.

L'étude la plus attentive du système nerveux ne donne aucun point de repère pour la nature nerveuse de cette affection; la distributionn et la disposition des efflorescences ne concordaient nullement avec des districts déterminés de distribution des nerfs périphériques et on ne trouvait aucun symptôme du côté du système nerveux central.

L'affection n'était pas non plus déterminée par des agents chimiques, des cautérisations. Il ne pouvait pas non plus être question de simulation.

Ainsi que cela résulte de l'examen histologique, il est évident que tout le processus a son point de départ dans un infiltrat situé autour des glandes sudoripares et sébacées ainsi qu'autour des follicules pileux, et qu'il faut le regarder comme une variélé spéciale de périfolliculite qui, peu à peu, pénètre les couches supérieures de la peau, s'ouvre un passage vers la couche épithéliale et finalement détermine la gangrène des couches en question de la peau.