EXAMINATEURS DE LA THÈSE

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MM. VILLARD, président ; SANTY, assesseur :

CHALIER A. et WERTHEIMER, agrégés

La Faculté de médecine de Lyon déclare que les opini 1 - dissertations qui lui sont présentées doivent être consliérées conne EUR leurs auteurs, et qu’elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation,

A NOTRE PRÉSIDENT DE THÈSE MowsiEUR LE PROFESSEUR VILLARD

Nous le remercions du grand honneur qu'il nous à fait en acceptant la présidence de notre thèse,

A Monsieur LE DOCTEUR BONNIOT

Chirurgien des Hôpitaux de Grenoble Professeur à l'Ecole de Médecine

Qui après nous avoir inspiré le sujet de ce travail et nous en avoir fourni l'essentiel, nous a dirigé toujours avec une grande bienveillance. Nous lui en sommes, particulièrement reconnais-

sant et tenons à l’assurer de notre vive gratitude,

À Monsieur LE DocTreur SIGAUD

Chirurgien des Hôpitaux Professeur à l'Ecole de Médecine

Il fut toujours pour nous un maître bienveillant. Durant plusieurs semestres passés dans son service, il n’a cessé de nous témoigner le plus précieux des encouragements. Qu'il veuille trouver ici l’hommage de notre respectueux attachement,

À MEs MAITRES pANS LES HoPiTAUX DE GRENOBLE

Externat Novembre 1922

. Semestre été 1922.....:. M. le D° TERMIER.

— hiver 1922-23. MM. les D PERRIOL et BOS- QUETTE (In memoriam).

M. le D' SAUVAGE.

— été 1923...,,.: M, le D' TRAVERSIER.

Internat Novembre 1923

Semestre hiver 1923-24. M. le D' LAMY, —= : ‘été 1924.:....: M. le-D' BONNIO.

— hiver 1924-25. M. le D' MARTIN-SISTERON.

— été 1925...... M. le D' SAPPEY.

3 hiver 1925-26. M. le D’ MARTIN.

| M. le D' GIRARD.

root T6 M. le D' SIGAUD.

; M. le D PISTRE.

— hiver 1926-27. M. le D' BONNIOT.

M. le D' FERRIEUX..

Eté 1927 à été 1928.... Hôpitaux militaires.

Semestre été 1928...... M. le D' TERMIER.

74 14 - M.le D’ LATREILLE.

— hiver 1928-29. M. le D' SIGAUD.

— été 1929...... M. le D' SIGAUD.

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE DES GASTRECTOMIES DANS LE TRAITEMENT DE L'ULCUS GASTRIQUE

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Introduction

La chirurgie de l’ulcère gastrique est actuellement en plein développement. Elle a été, durant ces dernières années, l’objet de discussions passionnées et a fait couler beaucoup d’encre.

Deux grandes classes d'interventions se pratagent le traitement chirurgical de l’ulcus gastrique : les opérations de dérivation, et les opérations d'’exérèse.

A l'heure actuelle, la question semble loin d’être tranchée. Si la mayorité des chirurgiens est de plus en plus partisante de l’exérèse, certains publient des statistiques vraiment impressionnantes de gastro (Hartmann). | Maïs nous pensons qu'une pareillé question ne pourra être solutionnée que grâce à la publication inté- grale et impartiale des statistiques des différents chirurgiens. a

Nous croyons en effet pouvoir faire remarquer que si actuellement les statistiques publiées ne retiennent pas suffisamment l'attention, cela tient, toute mauvaise foi mise à part, à ce que chaque auteur est trop

“10% tenté d'interpréter sa statistique, sans toujours donner au lecteur les pièces permettant de vérifier cette interprétation.

Dans la classification des résultats toaenele on se borne trop souvent à signaler que le résultat est excellent, bon ou mauvais, dans tant de cas. Mais cette classification est toujours une interprétation de l’auteur. lequel peut être plus ou moins difficile dans la publ'cation du résultat.

Sans vouloir plaider pour ou contre l’exérèse ou la simple dérivation, ce travail n'a d'autres prétentions que d'apporter une contribution à cette étude et de grossir le dossier sur la question ; car il nous semble que seules les statistiques impartiales et très nombreuses nous permettront de voir juste.

La statistique que nous soumettons comprend trente-neuf cas de gastrectomies larges avec leurs résultats éloignés. Elle représente la totalité des gastrectomies pour ulcères, pratiquées par notre maître M. le Docteur Bonniot, chirurgien des Hôpitaux de Grenoble, soit dans son service des Hôpitaux, soit dans sa clientèle privée.

Dans le résumé des observations, nous nous bornerons à l'exposé des symptômes cliniques de chaque intervention, en donnant d’abord les indications générales ayant présidé à leur choix, ensuite les circonstances dans lesquelles elles ont été pratiquées, qu le résultat.

Nous avons tenu à décrire l’état fonctionnel de chaque malade, avec le plus de détails possibles ; et toutes les fois que nous avons connu ces résultats par des.

lettres d’un opéré, nous avons publié ces lettres intégralement. Si certaines sont écrites dans un français quelque peu fantaisiste, nous nous excusons de les avoir reproduites telles quelles, mais ce sont les pièces du procès, et le lecteur est ainsi à même de modifier la classification selon son estimation.

Statistique

La première gastrectomie pratiquée à Grenoble par M. le Docteur Bonniot date de 1922. Les résultats publiés s’échelonneront par conséquent sur sept années plus ou moins éloignées natuellement ; la majorité des malades réexaminés en vue. de ce travail l'ont été en juin et juillet 1998 ou depuis. |

Sur 39 gastrectomies, deux observations peuvent, eroyons-nous, être éliminées de la statistique. Nous les publions néanmoins : le lecteur sera seul juge de la classification et pourra ainsi la modifier à son gré.

La première est le fait d’un ulcère perforé de la petite courbure, très haut situé et opéré tardivement (observation n° 15). Dans l'impossibilité absolue de suturer les lèvres de l’ulcère, on pratique une résection large avec gastro-entérostomie postérieure transmésoecolique au bouton de: Jaboulay. Décès du malade le lendemain de l'intervention. Comme il s’agit d'une gastrectomie pour complication aiguë de l’ulcère, nous crnyons pouvoir la mettre à part. : |

La seconde observation se rapporte à une gastrecto-

de 1197

mie large employée comme traitement d’un ulcère peptique sur une bouche de gastro au bouton, pratiquée deux mois auparavant. Malade également décédé (observation n° 16). Ici encore la gastrectomie n'a pas été pratiquée dans des conditions normales, mais pour remédier à une complication grave d’une gastro- Nous croyons bon de séparer aussi cette observation de la statistique générale.

Sur les 37 observations restantes, 1l faut noter 6 décès, soit 16,2 pour 100. Cette proportion qui paraît de prime-abord importante comprend comme décès opératoires non seulement les malades morts à l’hôpital immédiatement des suites locales et l’intervention : hémorragie ou péritonite, mais aussi trois malades morts chez eux ou à l'hôpital plus ou moins tôt.

L'un (observation n° 14) est décédé dans sa famille une dizaire de jours après l'intervention, d’une pleurésie purulente. Un second (observation n° 836) est mort trente-trois jours après une opération de Polya- Finsterer qui s'était passée le plus simplement possible. Décès après une pneumonie de la base droite chez un vieux tousseur pour lequel on note à la nécro : « Poumon gauche fibrosé, rétracté ; au sommet et au niveau du hile : nombreux nodules calcifiés, avec en outre plusieurs cavernules. Poumon droit : le lobe inférieur et le lobe supérieur ne forment qu’un bloc de caséum. Sur deux coupes pratiquées au milieu de ce bloc, le laboratoire répond : vraisemblablement infarctus suppuré ». Rien à l’estomac.

Un troisième cas enfin (observation n° 37), classé dans les décès opératoires, est le fait d’un malade mort

PE Le Nue

brusquement au cinquième jour de son intervention, d’une syncope cardiaque sans que rien ne fasse prévoir un pareil dénouement, les suites gastriquees ayant été très simples. Dans les antécédents, on note toutefois une attaque ancienne d’endocardite.

Parmi les 28 malades restant : 6 n’ont pu être retrouvés où n'ont pas répondu à notre questionnaire ; 3 sont morts depuis d’affections diverses, indépendantes de leur état gastrique.

Sur ces 3 malades, le premier (observation n° 1) est: décédé de pneumonie caséeuse de la base droite comme terminaison d’une bacillose fibreuse ancienne des deux sommets.

Le second (observation n° 5) est décédé quatre ans et demi après sa gastrectomie, d’un volvulus du grêle, opéré tardivement en pleine péritonite généralisée. Le malade, revu quelques mois avant ce dénouement fa- .tal, ne souffrait absolument plus de l’estomac. C'est un résultat qui peut, croyons-nous, se classer parmi les bons. Un troisième malade enfin est mort d’un ulcéro-cancer qui s'était manifesté cliniquement au début comme une ulcus et que nous avons publié en dernière observation (n°39).

Il reste définitivement 22 malades qui ont pu être suivis et revus et dont nous avons des nouvelles récentes et assez précises.

Constatations étiologiques générales

Sur 39 malades, on compte 85 hommes et 4 femmes, soit 10,2 pour 100 de femmes seulement,

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Il y a donc loin de là à la vieille donnée classique de l’ulcère de l'estomac, maladie de la femme. Et si beaucoup de troubles gastriques nerveux ou psychiques se rencontrent chez la femme, on peut affirmer (et sur cette question les auteurs sont assez affirmatifs) que l'ulcère de l'estomac est surtout l'apanage de l’homme. |

Au point de vue de l’âge nous avons noté :

2 malades au-dessous de 30 ans ; 4 maladés de 30 à 40 ans ;

14 malades de 40 à 50 ans ;

15 malades de 50 à 60 ans ;

2 malades de 60 à 70 ans.

La grosse proportion des malades, 29 sur 89, soit 74,3 pour 100, est entre 40 et 60 ans. |

Toutes les gastrectomies ont été pratiquées chez des malades porteurs d’une symptomatologie classique d’ulcus gastrique avec syndrome douloureux tardif . intermittent ; le Dlus souvent, aigreurs et douleurs sont soulagées par le bismuth ou des vomissements. Dans plusieurs cas, l’ulcus s’est manifesté par un syndrome de dyspepsie hyperesthénique à marche chronique, avec des accalmies coupées de crises paroxystiques. |

‘La plupart des malades présentent un amaigrissement progressif assez considérable et rebelle à des traitements médicaux bien dirigés et longuement suivis. Nous devons faire remarquer la proportion beaucoup. plus grande de malades opérés à l’hôpital qu’en clien- : tèle ; cette grosse différence tient sans doute à ce que : les malades d'hôpital ont suivi chez eux leur régime