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beaucoup moins régulièrement. On a d’ailleurs sur eux une plus grande influence que sur les malades de clientèle, et plus de facilités de toutes sortes pour intervenir..- |

Laissant de côté la question technique opératoire, nous citerons seulement à propos de chaque malade le mode opératoire pratiqué, avec APMTUCE indications générales de technique.

L'ensemble des 39 interventions ae com prend : |

24 Billroth IT, en deux temps ;

8 Billroth Il, en un temps ;

1 Billroth 1 ; |

4 Polya Finsterer ;

1 résection médio-gastrique ;

1 résection en selle.

Nous comptons par conséquent 32 opérations par le procédé de Billroth IT, lequel représente la technique . opératoire le plus souvent employée.

La plupart de ces opérations a été des gastro-pylorectomies larges, remontant très haut sur la petite courbure, non loin du cardia et comprenant au minimum toute l’antre pylorique. |

Les gastro-entérostomies pratiquées toutes transmésocoliques postérieures dans le Billroth Il, ont été exécutées indifféremment à la suture au catqut ou au bouton de Jaboulay.

La bouche de gastro n 'a été pratiquée verticalement que dans un cas, d’après le procédé de Ricard. Malgré des suites simples et un apparence de guérison durant un mois, le malade entre de nouveau à l'hôpital, 24

jours après sa sortie avec des douleurs et des signes de rétention gastrique.

Radioscopiquement : aucune évacuation de la bouïillie bismuthée. Une seconde intervention pratiquée montre la bouche de gastro complètement fermée. La résection large de l’ulcère avec résection de la bouche anastomique et anastomose en YŸ de Roux à l’aide de deux boutons de Jaboulay, remet tout en état et permet de classer actuellement le résultat parmi les excellents (observation n° 11).

Mortalité opératoire

Nous avons vu précédemment que la mortalité opératoire atteignait le pourcentage de 16,2 (6 décès sur 37 cas).

En passant eu revue chacun de ces malades, tâchons de dégager de l'observation ce qui revient à l’intervention dans la mortalité opératoire.

À) Observation n° 20. — Gros ulcère de la petite courbure, enlevé par une gastro-pylorectomie large à la manière de Billroth II, en deux temps. Suites immédiates simples au point de vue abdominal. Mais treize jours après sa seconde intervention, le malade est pris d’un point de côté très douloureux. L’auscultation révèle des signes d’épanchement pleural à la base gauche ; une ponction exploratrice, pratiquée le même jour, donne un liquide séreux, tendant à la purulence. Le malade qui a voulu partir contre l'avis du chef de service, est décédé dans sa famille de pleurésie purulente.

du p

B) Observation n° 21. — Diagnostic d’ulcus pylorique. Opération selon la technique de Billroth Il, en un temps avec gastro-entérostomie transmésocolique à la suture au catgut en trois plans. Le lendemain : vomissements qui cèdent à des lavages d'estomac très chauds. Le deuxième jour : contracture de l'étage inférieur de l’abdomen. Le troisième jour : douleur abdominale atroce, vomissements, faciès péritonéal. Le malade meurt de péritonite dans la nuit du troisième au quatrième jour. La vérification n’a pas pu être faite par suite du transfert du corps.

C) Observation n° 26. — Intervention peu de temps après une hématémèse d’un litre survenue au cours d’une crise bénigne.

Ulcère rétractil de la petite courbure. Opération de Billroth IT, en deux temps. Gastro au bouton. Au douzième jour après l'intervention, hématémèse: le lavage d'estomac ramène de nombreux caillots. Les vomissements continuent, le ventre se ballonne, facies péritonéal. Le malade meurt le lendemain. A la vérification : péritonite généralisée par désunion du bouton de Jaboulay.

D) Observation n° 85. — Malade envoyé pour hématémèse. Opération de Billroth II, en deux temps.

Suites opératoires : pouls de plus en plus accéléré, bientôt incomptable, état de choc. Le malade meurt le lendemain matin à 7 heures. À l’autopsie on trouve des caillots dans tout le ventre ; les épiploons sont infiltrés de sang, mais néanmoins l’hémorragie semble . insuffisante à expliquer la mort, il faut admettre l’influence du choc opératoire chez un malade déjà CON -

- sidérablement affaibli par une hématémèse antérieure.

E) Observation n° 35. — Gastrectomie en un temps par le procédé de Polya-Finsterer. Malgré du vaccin préventif de Weil et Dufour, au huitième jour après l'intervention apparaissent des signes de pneumonie à la base droite, rien à gauche. Après 8 jours, dyspnée très marquée (48-52 respirations à la minute) qui devient inquiétante. Malgré une médication tonique intense, le pouls faiblit petit à petit et le malade meurt le trente-troisième jour.

À l’autopsie : signes macroscopiques d'infarctus suppuré de la base droite et du lobe moyen. Au poumon gauche : nombreux nodules calcifiés au niveau du hile, sommet fibreux et rétracté. Foie et râte normaux. Rien à l'estomac.

F) Observation n° 86. — Il s’agit, là encore, d’une intervention en‘un temps par le procédé de Polya-Finsterer chez un malade ayant eu autrefois une poussée d’endocardite. Ce malade est mort subitement au cinquième jour de son intervention, d’une syncope cardiaque alors que rien ne pouvait faire prévoir un dénouement aussi brusque. Les suites gastriques immédiates avaient été simples.

En somme sur 6 décès que nous qualifions d'opératoires, deux sont dus à -une péritonite généralisée ‘(observation n° 21 et n° 26), deux autres au choc opératoire, l’un avec hémorragie légère (observation n° 35), l’autre par défaillance cardiaque (observation n° 36) que rien ne laissait prévoir. Deux derniers enfin sont le fait de complications pulmonaires (observations

n° 20 et n° 26).

Sur ces 6 décès, un seul (observation n° 20) se rapporte à une intervention en deux temps par le procédé de Billroth Il. Les cinq autres décès sont survenus après une gastrectomie en un temps ; deux d’entre eux, après un Billroth II, en un seul temps, l’un à la suture, l’autre au bouton ; les trois autres sont consécutifs à un Polya. :

En outre, les opérations en deux temps se sont montrées infiniment plus bénignes que les opérations en un temps, puisque, sur 24 opérations en deux temps, : nous n'avons qu'une mort opératoire, soit 4,1 pour 100, alors que sur 13 opérations en un temps, il existe 5 morts, soit 38,34 pour 100. Sur les 15 opérations en un temps notons une seule résection en selle suivie de récidive après 3 ans (observations n° 17).

Il est à remarquer que toutes les interventions en un temps ont été pratiquées en dehors de toute sténose pylorique, cette dernière réclamant naturellement une gastro-jéjunostomie préalable. Elles n'ont été décidées que chez des malades semblant devoir la supporter parfaitement et ne présentant aucune des contre-indications classiques.

Résultats fonctionnels

La date de la guérison définitive semble évidemment très difficile à préciser. Le criterium adopté varie énormément suivant les auteurs : Kocher demande un laps, de temps d'un an et demi ; Balfour admet que des

LD0 2e.

troubles ou une récidive ont peu de chance de survenir deux ans après l'intervention. Lainé, dans sa thèse de 1927, prétend au contraire que beaucoup de malades font des ulcus peptiques ou récidivants 8, 4 et même 6 et 7 ans après l'opération, ces récidives survenant chez des malades en apparence complètement guéris.

Nous considérons comme guéris les malades étant en bonne santé au moment de leur réponse. Les résultats éloignés s’échelonneront ainsi depuis 6 ans jusqu'à quelques mois.

Pour toutes ces raisons, nous avons adopté une classification très simple, surtout basée sur les résultats fonctionnels : résultats excellents, bons et mauvais.

Les résultats excellents, au nombre de 16, comprennent les malades guéris comme il a été dit plus haut, c’est-à-dire ne présentant aucun trouble fonctionnel ou des troubles excessivement légers. Malades ayant repris du poids depuis leur intervention, recommencé leur travail et ne ressentant aucun trouble gastrique. La plupart ne sont pas gênés par les gros repas, du moins dans les suites éloignées, et ont suprimé tout régime.

Parmi ces 16 résultats excellents, nous trouvons :

10 Billroth II, en deux temps ; 5 Billroth Il, en un temps :

1 Büllroth I, avec cautérisation à la Balfour.

Sur les 15 Billroth Il, où le mode opératoire de la gastro-Jéjunostomie a été noté, nous avons : 8 gastros au bouton de Jaboulay et 5 gastros à la suture au catgut, dont une verticale par le procédé de Ricard qu’on a dû reprendre secondairement. Sur ces 16 cas, deux

EE Re

ulcères perforés : un opéré en un temps (observation 4 ), l’autre en deux temps (observation 14).

Les résultats bons comprennent trois malades (13,6 “pour 100) qui présentent : soit quelques douleurs, soit de légers troubles dyspeptiques ou bien enfin des aigreurs avec régurgitations, sans qu’en aucun Cas, Ces troubles ne soient identiques à ceux présentés par les malades avant l'intervention.

Résultats mauvais : Trois malades ayant continué à souffrir autant qu'avant l'opération et ressentant des troubles dyspeptiques graves, sont considérés comme des échecs.

Parmi ces trois malades, le premier (observation n° 10) à qui fut fait une gastro-pylorectomie en deux temps, avec gastro-jéjunostomie au bouton dans le premier temps, continue de souffrir, vomit, et ne peut travailler que par intermittence. Le malade a cependant repris de trois kilos depuis son opération.

Un second malade (observation n° 30) est opéré en mars 1927 d’un petit ulcus prépylorique pour lequel on fait une résection peu étendue et prenant Juste l’autre pylorique. En juin 1928, les vomissements se reproduisent fréquents et douloureux. Le malade ne passe pas de mois sans crise douloureuse l’obligeant naturellement à suspendre son travail.

Le troisième résultat mauvais se rapporte à un malade (observation n° 18) précédemment classé dans les bons résultats à la suite d’une lettre datée du 10 juin 1928, dans laquelle il se félicitait de son heureuse santé depuis son opération. Il avait en effet repris un travail pénible sans fatigue (il disait faucher sans peine et porter les poids de,100 kilos) mais accusait cepen-

MR) Pare

dant quelques aigreurs, sans jamais de vomissements.

Le 15 avril 1929, une lettre du Docteur Mondan nous apprenait que depuis quelques semaines M. M... s'était remis à vomir et à souffrir. Il s’agit vraisemblablement d’une récidive, sur laquelle nous n'avons pu encore avoir d’autres renseignements.

Etudions maintenant les grandes données qui ont conduit l’auteur de notre statistique à faire de la gastrectomie large l'opération de choix dans le traitement chirurgical de ses ulcères d’estomac. Nous voulons parler : |

a) De la fréquence de l’ulcéro-cancer et de la difficulté de son diagnostic avec le simple ulcus ;

b) De la fréquence aussi des ulcères multiples ;

c) Des échecs de la gastro.

a) L’uLcÉRO-cANGER. -— Le principal argument qui plaide en faveur de la gastrectomie large est sans conteste la fréquence de l’ulcéro-cancer ou la transformation d’un veil ulcère cailleux en cancer.

D'ailleurs dans l’ulcéro-cancer ; de l’ulcère ou du cancer, quel est le primitif ? Est-ce l’ulcère qui se cancérise ou le cancer qui s’ulcère ? La question est bien complexe et les auteurs sont d’avis différents sur ce sujet.

Une seule chose est unanimement admise, c’est la difficulté du diagnostic. La limite de l’ulcère et du. cancer est si fragile et certaines tumeurs malignes se présentent avec une symptomatologie si banale d’ulcère simple, qu’il est souvent très difficile au début, même la pièce en main, de faire le diagnostic. Tels sont deux cas dans notre statistique où l’étude clinique

était nettement à symptomatologie d’ulcus, et où l’analyse microscopique a répondu « ulcéro-cancer » sans qu'aucun diagnostic macroscopique ne put être fait. Citons ces deux cas :

a) Observation n° 3. — Evolution de la maladie par périodes intermittentes de crises douloureuses et de bien-être, précédées de douleurs à type hyperchlorhydrique net. Hématémèses à plusieurs reprises. Dans un premier temps on constate à l'intervention une tumeur à type d’ulcère juxta-pylorique.

Au moment du second temps, l’ulcère a un peu diminué de volume, sans présenter de signe: de dégénérescence maligne avant l'exérèse. La pièce enlevée | et ouverte révèle ce pendant un ulcus d’aspect anormal avec quelques bourgeons suspects. Le laboratoire consulté a confirmé l'existence d’un ulcéro-cancer.

b) Observation n° 39. —— Comme dans le cas précédent il s’agit, dans cette observation, d’un malade porteur d’un passé gastrique très ancien avec pyrosis, brûlures, régurgitations acides. Une première intervention montre un gros ulcère calleux de la petite courbure. Un mois après, le second temps ne permet pas mieux de déceler, même macroscopiquement et la pièce en main, la présence d’un cancer. Ce n’est que l’évolution ultérieure dans l’année suivante qui permit de constater l'existence d’une gros cancer devenu inopérable et ayant envahi ce qui restait d'estomac.

Cette question de l’ulcéro-cancer a été très étudiée ces dernières années.

M. Libert et Mile Tissier ont observé récemment un

malade atteint de sténose du pylore radiologiquement diagnostiquée. A l'intervention, aucun signe de sténose du pylore et aucune trace macroscopique de néoformation ; la pylorectomie est quand même pratiquée. Le pylore apparaît macroscopiquement sain sur la pièce opératoire et ce n’est qu’à l’examen histologique que les auteurs ont pû déceler l'existence d’un cancer pylorique extrêmement proliférant. Il y a gros intérêt à souligner dans cette observation la difficulté de diagnostic de ces cancers et la tendance bien naturelle que l’on a de ne pas enlever le pylore apparemment sain. | . Dans un bel article de la Presse Médicale de septembre 1928, l’ulcéro-cancer pré-pylorique serait, d’après Georges Hayen, la plus grave, la plus difficilement diagnostiquable et la plus rapidement mortelle des tumeurs de l’estomac. Cet ulcéro-cancer se montre le plus souvent, d’après Hayen, avec uné symptomatologie d’ulcère. Là encore, dans ces affections pré-pyloriques limites, la gastrectomie large sera la seule intervention indiquée.

En dehors de l’ulcéro-cancer difficilement diagnostiquable du simple ulcus, nous devons parler de l’ulcère primitif qui, laissé en place, se transforme ultérieurement en cancer. C’est assurément le plus gros danger consécutif à la simple gastro, danger que tous les chirurgiens ont pû remarquer.

Quelle est a fréquence de la dégénérescence cancéreuse des ulcères P

Laissons la place aux chiffres.

Delagénière, au Congrès de Chirurgie de 1920, don-

ne les pourcentages suivants réunis déjà par Krummer :

DRM A EE Era dun 6 % HAS NTM ET er 72% DA He EE re At ET Une ch 16 ER RS Pe S er ET PI PE ts 2210 RE D PNR DNS NES ER 26 % NAME ne en A A 44 % MN REbr ES nne aus ue ee 54 % MAO ROSE Tue ce 60 % Wikon:'ot-Mac:Garty::0::.2 TE

En ne nous basant que sur notre faible statistique, l'ulcéro-cancer ou l’ulcus cancérisé secondairement se rencontreraient dans 2 cas sur 87, soit 5,1 pour 100 ; nous verrons plus loin que la gastro, faite comme premier temps, s’est montrée trois fois nettement insuf; fisante, soit dans 8,1 pour 100 des cas. Nous comprendrons mieux alors les paroles d’Abadie d'Oran qui dit dans Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie : « La gastro-pylorectomie qui enlève les lésions évite au maximum leur transformation cancéreuse ultérieure, ce qui n’est pas une crainte vaine. Mais surtout elle modifie profondément les conditions mécaniques et chimiques du fonctionnement gastrique, parce qu’elle fait sauter le pylore ; parce que, ce faisant, elle bouscule les connexions nerveuses et enfin parce qu’elle enlève la plus grande partie de la région sécrétante. Enlever le pylore est, à ce point, considéré comme essentiel par certains auteurs qu'ils pratiquent la pylorectomie comme opération indirecte susceptible d'amener la guérison d’un ulcère inacces-

sible ou du duodenum ou de l'estomac (Finsterer, Madlener) ». |

Dans sa thèse, inspirée par Cunéo, sur la gastrectomie dans l’ulcère de l'estomac ou du duodénum, Oberthur conclut « que la méthode de choix est la gastropylorectomie, en plus de la suppression de la zone qui peut porter d’autres ulcères, elle supprime la production d'acide chlorhydrique ou la diminue considérablement. L’ulcère peptique devient une rareté après elle. Les résultats éloignés des gastro-pylorectomies sont excellents, bien supérieurs à ceux des opérations palhatives ou limitées.

« L’inefficacité de la gastro-entérostomie, dit Pauchet, les chirurgiens l'ont constatée, et leur pessimisme vis-à-vis de cette intervention est proportionnel à leur expérience de la chirurgie gastrique, et à l’importance de leur statistique. |

Son action anélgésiante ‘est incontestée : de suite après l'opération, le malade est soulagé et cette amélioration se maintient un certain temps. Maïs ce temps est assez court et si nous sommes sceptique sur ces statistiques trop bonnes, c’est que, le plus souvent, la durée d'observation est trop courte ». |

Métraux a fait une enquête sur 800 opéré de Roux, il a reçu des nouvelles de 210 malades ;

Guérisons chez 189, soit 90 Ÿ ;

Résultats médiocres chez 14, soit 6,6 % ;

Morts : 7, soit 8,8 %.

Kocher qui demeure, comme Roux, un de partisans les plus convaincus de la gastro- -entérostomie, donne, en 1921, la statistique suivante :

Sur 180 gastro-entérostomies, il trouve 7 morts et 144 opérés revus et suivis ; sur ces 144, 111 sont con- “idérés comme guéris (13 parmi ceux-ci sont morts de maladie intercurrente) ;

14 continuent à avoir des douleurs légères ;

. 15 résultats sont considérés comme mauvais et dans 5 cas l’ulcère s’est transformé en cancer.

Moppert trouve en 1922 De. ses gastro-entérostomies simples :

se ulcères pyloriques, 57 % de résultats bon, 36 % de malades sont simplement améliorés et non Cl Dans 7 % des cas, le résultat est mauvais. Pour les ulcères de la petite courbure, Moppert cite : 69 % de résultats bons, 12% d'améliorations, et 19% de mauvais résultats, ce qui représente une chiffre important. Moppert qui a fait quelques résections dont les résultats éloignés sont bien supérieurs, conclut cependant en faveur de la gastro simple à cause de la gravité de la résection. La plupart des auteurs trouvent que les résultats éloignés après gastrectomie sont nettement supérieurs aux résultats éloignés de la gastro.

Schwyzer trouve, sur 89 gastro-entérôstomies, 70 résultats excellents, soit 80 %, et avec 3 réections, il signale des résultats remarquables se maintenant après ? 8, 7et 5 ans.

Si nous considérons la statistique impressionnante des Américains à la Clinique Mayo (Mayo et Balfour) qui conseillent actuellement de réséquer toujours l’ulcère, nous trouvons : sur 273 gastro-entérostomisés revus à lointaine échéance, 50 % seulement de complètement guéris. Pour les ulcères duodénaux, 80 % continuent à souffrir.