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faisant du sérum sous-cutané et au besoin si le pouls fléchit, une injection intra-musculaire d’adrénaline ».

Cette méthode, que j’ai vue employer par mon maître à l’hôpital du Mans,-a pernris de mener à bien les opérations les plus longues et les plus difficiles.

IT. — TECHNIQUE OPERATOIRE

La résection antro-pylorique ne peut être appliquée en cas de néoplasmes de l’estomac. Par contre, elle irouve des indications fréquentes dans les cas de sténoses du pylore, dans les cas de gastrites ulcéreuses, dans les cas d’ulcères gastriques ou duodé-

noux ayant résisté à un traitement médical sévère.

1) Incision.

L’incision médiane sus-ombilicale suffit dans tous les cas ; une incision de 10 centimètres permet presque toujours de mener l’opération à bien.

2) Exploration.

‘: Quand l'examen clinique et radiologique a établi lexistence d’une sténose du pylore, il arrive qu'on ne trouve pas de Lésions méttement perceptibles à Fexploration. Dans ce cas, la résection nécessaire doit être faite -sur les seules constatations pré-opératoires.

Mais dans la plupart des cas, il.est possible de-trouver sur-la face-antérieure de l’antre-ou du pylore, ou

sur la petite courbure, ou plus rarement sur la face postérieure (ce qui nécessite l’effondrement du petit épiploon) soit un épaississement, soit simplement une cicatrice blanche étoilée, soit au contraire une plaque infiltrée plus ou moins étendue. Dans ce dernier cas, il est fréquent que l’on hésite entre le diagnostic d'ulcère calleux simple et celui d’un bloc cancéreux.

La fréquence (plus de 50 7e). de la cancérisation secondaire des ulcères calleux doit entrer en ligne de compte également pour faire préférer dans ces cas une résection plus étendue, avec ablation en bloc des ganglions de la petite courbure et ceux de la grande courbure,

3) Section de l'estomac.

Le point où portera la section de lPestomac ayant été choisi en général vers la partie moyenne, on pratique un orifice de 3 ou 4 centimètres dans le grand épiploon au ras de la grande courbure. Par cet ori-. fice l'index droit introduit est glissé derrière l’estomac, et vient soulever le petit épiploon en face du point de la petite courbure qui répond à la ligne de section. Sur l’index soulevé, il est facile d’effondrer le petit épiploon. Puis l’on fait passer derrière l’estomac, au ras de la face postérieure, la moitié postérieure de l’écraseur de de Martel. Sans se préoccuper des vaisseaux, on met en place les trois branches antérieures de l’écraseur orienté selon la ligne de section choisie. L’écraseur est fermé, sa branche mé-

diane enlevée, et la section de l’estomac réalisée au ras de la branche située du côté du duodénum. La partie supérieure de l’écraseur est démontée, la branche placée du côté du duodénum est enveloppée dans une compresse et rabattue à droite du malade. La branche gauche est tenue solidement par l’aide et permet un premier plan de suture totale (en surjet, avec points d'arrêt tous les 4 points) exécuté au catsut chromé fin.

Avant d'ouvrir la branche gauche de l’écraseur, qui maintient le moignon gastrique, on place des ligatures à 15 mm. environ au-dessus de la ligne de section, d’abord sur la petite courbure où le fil doit être passé au ras de la paroi gastrique puis sur la grande courbure. Les ligatures pratiquées suivant cette méthode assurent dans tous les cas une hémostase parfaite.

Le premier point du surjet d'enfouissement séroséreux à la soie est placé à 1 centimètre au-dessus de l’écraseur sur la petite courbure. L’écraseur est alors enlevé, et'le surjet séro-séreux est fait comme d’habitude, enfouissant avec la plus grande facilité le

plan total.

4) Libération de la région antro-pylorique.

Dans le cas qui nous occupe, la libération de l’antre puis du pylore est rendue facile par le fait que l’on peut négliger les ganglions et raser d’assez près la grande courbure, ce qui met sûrement à l’abri les

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vaisseaux du côlon: De fortes: pinces: hémostatiques

sont placées tout le long: de la grande-courbure, de-

proche ‘en proche; la: circulation-de-retour est: blo-. quée au ras: de: l’estomac: par des: pinces: de Kocher

eë le grand épiploon: est sectionné-entre: les: deux :

rangs de! pinces. Cette':sectiom-ner:présente-.de-diffculté que près du pylore, où l’on: progresse avec: pré-caution jusqu’à dépasser d'au moins; 15 mm:la-lignecorrespondant au pylore lui-même. Du côté du:petit: épiploon, une pince: placée. près du pyrilore: suffit: à bloquer l'artère: pylorique:: |

Quand. on: trouve -des--adhérences:-postérieures,. et dans ce cas il s’agit presque toujours d’ulcères: ayant réalisé une ‘perforation lente dela cavité gastrique, le’ décollement: peut: être beaueoup:plus: malaisé,, et il faut-alors le‘mener doucementiavec: les:ciseaux. fer més. Il est indispensable de garnir le champ opéras toire - pour: éviter l'écoulement: des liquides: gastriques: aw-moment où-la perforation sera décollée..

9) Section du duodénum:

Henry Delagenière, pour cette phase de l’opération, a dégagé de soû expérience très étendue un précepte très important. : « Eviter de façon absolue d'utiliser l’écraseur sur le duodénum, ou même de fermer temporairement:celuiici. avec une pince forte; comme les ‘pinces: de:Kockier, qui réalise, um certain. degré.

d'écrasement, » C'est en.effet à l’emploi de ces. ins-. truments' qu’il, a attribué l'apparition. de quelques :

rares fistules duodénales post-opératoires.

Le‘duodénum est donc complètement isolé par des compresses protectrices. Une pince-de Kocher solide ferme lestomac juste aw delà du pylore: Soit: au ciseau,:soit: de préférence-au: thermo-cautère,; le duodénum -est sectionné justes’au delà de cette pince, qui disparaît: avec: la::pièce: L'aide: maintient le duodénum soulevé à l’aide de deux petites pinces à griffes de:Chaput, préalablement placées sur:les bords inférieur et supérieur ‘du: duodénum.

6) Fermeture du duodénum. Hémostase:

La férmeture est faite en deux plans : un plan total au catgut chromé en surjet à la Connel ; puis, par dessus, un plan séro-séreux en surjet à la soie.

On fait ensuite l’hémostase, en remplaçant les pinces placées sur l’épiploon par des ligatures en catgut fort ; il est nécessaire d’assurer ces ligatures contre un glissement possible, en passant chaque fil dans l’épiploon avec l'aiguille de Reverdin.

7) Gastro-entérostomie:

Elle est pratiquée, chaque fois que cela est possible, selon le procédé.suivant : gastro-entérostomie transmésocolique verticale postérieure, à deux plans de suture circulaires complets.

La totalité de l’abouchement est réalisée par quatre lignes de sutures,: mais avec deux -fils seulement, chacun des deux fils réalisant en somme une suture circulaire complète. C’est là le point: essentiel ; c’est

là en effet une simplification considérable des manœuvres opératoires : ici pas de fils spéciaux pour les angles, pas de fils d'appui, pas de fils de bâti. L’emploi des pinces jumelées de Lane, préférables à celles de Témoin ou d’Abadie parce qu’elles sont plus fortes et légèrement incurvées, permet à lui seul de « bâtir >» l’ouvrage.

Le côlon maintenu étalé par l’aide, on voit par transparence les vaisseaux du méso-côlon. Celui-ci est traversé dans une zone avasculaire ; la brèche doit avoir 5 à 6 cm. de long.

La première anse jéjunale est saisie et prise aussitôt dans la pince droite des pinces jumelées de Lane.

Le moignon gastrique, saisi par une pince en cœur, est amené dans la brèche du méso-côlon qu'il traverse et ensuite tourné sur lui-même et saisi dans la . Pince gauche de Lane. Les pinces sont alors couplées. L’estomac et l'intestin, rapprochés au moyen de ces pinces, sont d’abord unis par un surjet séro-séreux postérieur. Point de détail important : le surjet est exécuté avec un fil de soie long de 40 em. environ, enfilé à chacune de ses extrémités dans une aiguille courbe fine ; le premier point unissant estomac et intestin est placé au niveau de Pangle distal (par rapport à l'opérateur) de l’abouchement et le nœud double est fait au milieu du fil de soie unique. Nous avons donc ainsi deux chefs de même longueur, partant tous deux de l’angle distal de la future bouche. Le surjet séro-séreux postérieur est fait à l’aide de l’un des deux chefs.

Après ouverture des deux cavités gastrique et intestinale, on établit le deuxième plan, plan total.

Ce plan est fait avec un catgut chromé fin, monté ‘également sur une fine aiguille courbe. Ce fil est simplement noué à l’angle distal de la bouche, un petit peu en dehors de l’angle d’abouchement ; le chef libre est laissé un peu long et repéré par une pince. On fait alors un plan total postérieur, au point de ‘boutonnière. L’angle proximal est contourné et fermé de la façon la plus simple. Le fil ramené du côté gastrique après le dernier point de boutonnière, est passé de dedans en dehors dans les tuniques intestinales un peu au delà de l’angle de l’ouverture ; il traverse ensuite l’estomac de dehors en dedans juste au delà du même angle ; il est enfin ramené de dedans en dehors à travers le bord gauche de l’ouverture gastrique, réalisant ainsi tout simplement le premier point de surjet à la Connel. C’est celui-ci qui est maintenant exécuté.

Le plan total antérieur est en effet un surjet à la Connel : chaque point traverse la paroi de dehors en dedans et ressort 5 millimètres plus loin de dedans en dehors, et ceci alternativement sur l'estomac et sur l’intestin. Pour ce surjet, l'aiguille courbe est la plus pratique. Quand ce surjet de Connel est bien exécuté, les deux muqueuses gastrique et intestinale rentrent à l’intérieur de la bouche anastomotique et n'apparaissent en aucun point à l'extérieur.

La fermeture de l’angle distal est extrêmement simple. Le dernier point gastrique du surjet de Con-

nel ressort juste en face du nœud de-départ du fil des

sutures totales, dont le chef libre est ensuite rabattu le long de la bouche .anastomotique. Un dernier point àla Connel est pratiqué sur l'intestin, le fil surcroisant par conséquent le chef de départ que nous venons de rabattre, Le ifil.de ‘départ «et la terminaison

du surjet de Connel sont :noués «ensemble pour finir.

Gette méthode a ;permis de réaliser une suture rigoureusement ciruclaïire, impossible à -distendre, mais aussi presque irrétrécissable étant donné des modes de suture «employés.

Pour :terminer, Ha seconde moitié du fil de soie employé au début sert à pratiquer le surjet séro-séreux antérieur, de Pangle distal à l’angle proximal, où ce fil est noué au fil du surjet séro-séreux postérieur. Là encore, on réalise un deuxième plan de suture rigoureusement circulaire avec un seul fil.

Une ifois les deux ;plans.de suture terminés, on en- Rve les pinces et on laisse la bouche ‘anastomotique se placer librement dans la brèche mésocolique ; -on fixe Pestomac -aux bords .de cette .brèche par quelques ‘points de soie fine..Le côlon et l’anastomose sont enfin remis en ;place .dans l'abdomen.

8) Fermeture de la paroi.

Les ‘compresses sont enlevées tet comptées, puis Je ventre est réfermé :comme:à lordinaire à 3 plans -de sutures,.

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B. \GASTRECYOMIE SUBTOTALE

Indications.

Pour les Delagenière, la .gastrectomie suhtotale-est indiquée :

1) Dans les cancers :étendus maïs encore :mobilisables,-chaque-fois:que:la :partie supérieure dela grosse tubérosité ‘est encore indemne, ce qui est fréquent, : même lorsque la (tumeur arrive au "voisinage du cardia.

‘2) Dans iles caneers ‘en linite, lorsque Finfittration n'a pas «encore envahi tout Forgane, l faut que linfiltration soit encore au ‘moins distante de #-cm. de la zone isolée à conserver ; sinon il vaut mieux Tre-

courir à la gastrectomie totale.

3) Enfin l'opération est indiquée dans les ulcères calleux géants, toujours lorsque :la zone isolée peut être :conservée.

: Bien entendu, c’est:seulement raprès )la laparotomie que Jon peut poser les ‘indications :de d'opération : celle<i «est possible «dans »bien -des :cas ‘jugés inopérables par l'examen clinique et radioscopique.

Incision.

L’incision part à 2 centimètres au-dessus de la

base de l’appendice xyphoïde et descend sur la ligne .

médiane jusqu'à l’ombilic. Elle intéresse la peau seule au-dessus de lappendice ; mais elle ouvre le péritoine dans tout le reste de son étendue. Dès qu’elle est faite, on pratique rapidement une première exploration afin de se rendre compte si l’opération pourra être exécutée,

Puis de Pombilic on fait partir une deuxième incision latérale gauche qu’on dirige perpendiculairement vers le rebord des fausses côtes.

On n’est en aucun cas obligé de réséquer le rebord.

chondro-costal : Henry Delagénière avait résolument adopté la technique de pratiquer la gastro-entérostomie (en cas de résection subtotale), ou l’abouchement œsophago-jéjunal (en cas de résection totale), sous la coupole diaphragmatique, ce qui est rendu possible par les précautions qui seront indiquées plus loin.

Exploration.

Celle-ci indiquera si l'opération est pratiquable. Pour que l'exercice soit possible, il faut que la tumeur ait conservé une mobilité relative ; qu’elle puisse être isolée du côlon transverse; que le duodé-

num soit indemne ainsi que les voies biliaires, le foie et le pancréas.

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Technique proprement dite. PE

L'opération présente 7 temps principaux :

1) Isolement du côlon.

On détermine l’endroit où le côlon transverse paraît le plus sain : c’est en général près de la portion gauche de la grande courbure gastrique. Là on pratique avec la pointe des ciseaux une petite amorce pour détacher du côlon la grande courbure ; par cette amorce, on poursuit à la compresse le décollement du côlon, en se dirigeant vers le pylore. On sectionne entre deux pinces les vaisseaux importants qu'on rencontre, Jamais on ne perd du temps à rechercher les artères principales : on les sectionne comme les autres à mesure qu’on les rencontre. Bien entendu, dans tous les cas, on a pincé dans cet isolement l’artère pylorique.

2) Exploration de la face postérieure de l'estomac.

Cette exploration se fait avec la inain gantée. C’est en général du côté du pancréas et prés de la petite courbure qu’on trouve des adhérences. Celles-ci sont décollées doucement avec le doigt, aidé au besoin du bistouri ou des ciseaux.

3) Libération de la masse, section et fermeture du duodénum.

On commence habituellement par libérer le duodénum, on le sectionne et on le ferme aussitôt selon le procédé décrit au chapitre précédent.

4) Traitement de la grosse tubérosité.

D'une façon générale il faut conserver au moins la

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