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Le sang est normal.
Opération le Vi novembre. - Incision sur la ligne blanche à partir de
l'ombilie jusqu'à la symphyse pubienne. Après Fouverture du ventre on
arrive aussitôt sur la tumeur recouverte par le feuillet interne, tendu et aminci, du mésocolon descendant, tandis que le colon descendant luimême et le feuillet externe de son mésocolon se trouvaient normalement placés sur le bord latéral de la tumeur.
Perpendieculairement à l'incision médiane, fut pratiquée une 2e inciion de l'ombilie vers le flanc, qui a permis de mettre à nu l’espace rétroéritonéal.
Mise à nu de la tumeur qui est couverte par un tissu cdémateux, lâche en arrière de la sphère adipeuse de la capsule rénale. On dégage la capsule rénale de ses adhérences et on aperçoit deux kvstes séparés l’un de l’autre, à parois minces, dont un de la grosseur d'une petite pomme et l’autre dela grosseur d'une orange. Les deux étaient placés sur le bord convexe du rein, dont la majeure partie de son parenchyme était normale.
On fend les deux kystes, on enlève une partie de leurs parois ; le contenu liquide, jaunâtre, s'est écoulé et a été malheureusement perdu ; on à appliqué ensuite une dizaine de sutures de telle façon, qu'englobant le péritoine, la capsule, le parenchyme rénal et la paroi kystique restante, le rein fut fixé dans la fente latérale du péritoine pariétal. Après avoir fixé à la peau le reste des parois kystiques par quelques points de suture, on à mis dans chacune d'elles un drain et une bande de gaze iodoformée. Le reste de la plaie rétropéritonéale fut aussi drainée et remplie de gaze iodoformée, tandis que l'incision médiane et, autant que cela à 6t6 possible le péritoine, furent fermés par des sutures. L'opération à duré 1 heure 1/2. Le soir du jour de l'opération : Temp. 38°; P., 94 ; léger météorisme.
15. — Temp., 37°6 ; P., 98 ; météorisme un peu plus fort ; on introduit un tube dans le rectum ; disparition du méléorisme et des douleurs occasionnées par lui.
Le soir, temp., 3808 ; P., 102.
17. — Sensation de bien être. On change le pansement. La température est normale. ;
23. — Manifestation de douleurs paroxystiques dans la région de la vessie. Légère cystite. On enlève les drains, et on leur substitue deux autres plus minces.
25. — Les douleurs vésicales disparaissent après l'injection d’une solution d'anlipyrine à 3 0/00. On enlève les sutures et les drains. La plaie est en bonne voie de granulation. Les suites étaient entravées par
une amygdalite. La quantité des urines variait entre 1350 et 2000 cent. cubes en 24 heures.
Le 23 décembre on a présenté la malade à la Société des médecins de Steiermark et le 30 elle est partie guérie avec un bandage sur le ventre etsans aucune douleur. Il est à remarquer encore, qu'au moment de son départ les règles sont revenues. 4
L'examen microscopique de la paroi kystique extirpéequi avait l’épais seur de 1/2 à 1 millimètre a montré qu'elle se composait dans certains endroits de canaux urinifères coupés en long et en large et paraissant être tapissés par un simple épithélium cubique non stratifié ; d’après leurs forme et calibre on pourrait dire qu'ils faisaient partie du parenchyme rénal.
Ô Dre ute XKX. — Grand kyste séreux du rein gauche. — F. Tenuigre, Revue de Chir., t. X, 1890, p. 545. — Mme D...,nce X..., âgée de 39 ans, entre vers la fin de février 1889 dans une maison de santé pour s'y faire traiter chirurgicalement d'un déplacement douloureux du rein gauche. £
Le père est mort d'angor pectoris ; la mère est encore vivante et bien portante. Une sœur est fort nerveuse comme la malade.
Assez délicate dans la première enfance, Mme D... eut, dit-elle, plusieurs fluxions de poitrine, étant fort jeune. Elle fut réglée à 14 ans etse maria à 18; les règles étaient normales, un peu douloureuses, sans accidents nerveux. Après son mariage, les menstrues apparurent tous les 25 jours. |
Elle eut une première grossesse de 7 mois; lors de. l'avortement, on lui dit que le fœtus devait être mort depuis près de # mois. Les suites de cette fausse couche furent assez bénignes : cependant, la malade resta au lit près de deux mois.
Deux ans après, 2° fausse couche d'environ 3 mois; il n°v eut pas d'accidents immédiats : toutefois, ultérieurement, la malade aurait eu des pertes.
C’est depuis cette époque (1870) que Mme D... est réglée tous les 16 à 17 jours, en général 2 fois par mois. Pas de troubles nerveux. On lui fit quelques cautérisations du col, pendant 3 ans, sans modifier les époques rapprochées signalées plus haut
C'est, dit Mme D..., au mois d'août 1884, que la maladie actuelle débuta par des crises nerveuses répétées ; en novembre, la malade grossit, elle se crut enceinte à plusieurs reprises. En 1886, les phénomènes
s0 . ÉTUDE DES GRAND3 KYSTES SÉREUX DU REIN A
nerveux tendent à se calmer, toutelois la malade se ménage, croyant toujours être ou devoir être grosse ; les époques sont régulières, mais tous les 15 à 17 jours.
En décembre 1887, sur le conseil de mon collègue des hôpitaux, le Dr Féréol, je vois Mme D. . et constate chez elle l'existence d'un rein déplacé à gauche. Ce rein est gros et descend presque jusqu’à la fosse iliaque gauche; quand on y touche un peu la malade se plaint et présente quelques troubles nerveux ; dès que par la pression on le fait remonter à sa place normale, Mme D... est prise d'une crise d’hystérie violente avec perte incomplète de connaissance. Je conseillai un bandage qui ne fut pas porté.
En février 1888, la mort brusque du père de Mme D... semble aggraver son état nerveux, les crises hystériques sont devenues très violentes, et cette exacerbalion dans les phénomènes nerveux dura presque # mois.
En avril 1888, Mme D... ne peut marcher, elle prétend que la marche lui détermine des crises de nerfs.
Je revois Mme D .. en juillet 1888 avec le D° Féréol et on lui conseille d'aller à la campagne, ce qu’elle fit ; elle y resta jusqu'en novembre.
Depuis, jusqu'en janvier 1889 Mme D... est restée à la chambre, le plus souvent couchée, ayant toutefois moins de crises nerveuses, mais ne pouvant marcher qu'avec grande peine et courbée en deux. Après une consultation nouvelle avec le D' Féréol, il fut convenu qu'on s'efforcerait de fixer le rein mobile qui parait être la cause de tous ces accidents névropathiques, se réservant de l'enlever s’il était reconnu malade. C'était vers cette ablation que j'avais penché lors de ma deuxième consultation, en décembre 1887.
La malade entre le 27 février chez des religieuses et, dès son entrée, les crises hystériques sont plus fréquentes et se produisent d'ordinaire 2 fois par jour.
Mme D... attendait ses règles pour la fin du mois, mais celles-ci ne vinrent pas du tout et n'arrivèrent que vers le 20 mars avec un retard de près de 2 mois.
Etat actuel le 28 mars 1889. — L'état général de la malade est assez bon, cependant elle s'alimente peu et dort fort mal ; de plus, presque tous les jours, elle est prise dans l'après-midi de deux crises de nerfs, ressemblant à de petites attaques d’hystérie avec spasme du larynx.
Mme D... reste le plus souvent étendue ; toutefois, lorsqu'elle marche, elle est courbée en deux et se penche surtout à droite.
À l'examen du ventre, on constate dans le flane gauche, au-dessous de
l'hypocondre et se prolongeant jusqu'à la fosse iliaque externe gauche, une tumeur du volume du poing et ayant la forme d'un rein hypertroplié. Cette tumeur est mobile de bas en haut, mais ne peut être déplacée latéralement ; elle arrive en dedans jusqu’à quatre travers de doigt de la ligne médiane; en dehors, elle gagne le flane gauche qu'elle n'occupe pas dans toute son étendue. Par la toux, les efforts, la tumeur descend ; elle remonte et se cache sous l'hypocondre quand on vient à la palper et à la presser de bas en haut ; elle glisse alors et disparait sous les fausses côtes avec rapidité.
Quand jadis je faisais cet examen, la réduction de la tumeur provoquait une crise de nerfs ; aujourd'hui cette réduction est douloureuse, mais ne détermine pas d'attaques de nerfs. Les urines sont normales en quantité (1 000 à 1 200 gr.) eten qualité. \
Leur analyse a été faite par M. Brouant, pharmacien, et en voici le résultat :
Densité : 1.041.
Urée : 23 gr. 472 par litre.
Acide urique : 0 gr. 892 par litre.
Pas de sucre ni d'albumine.
L’urine, trouble, acide, laisse déposer un sédiment abondant, homogène, exclusivement composé d’urates en petits cristaux, sans débris épithéliaux.
Les sels (phosphates et chlorures) n’ont malheureusement pas été dosés.
Les mictions sont rares. Mme D... n’urine guère que toutes les cinq à six heures et sans la moindre peine.
Le foie est normal et le rein droit ne peut être senti.
Rien du côté du reste de l'abdomen ; pas de dilatation de l'estomac.
Opéralion Ve 30 mars 1889 avec l’aide de MM. Quénu, Périer et Tuffier, chirurgiens des hôpitaux de Paris. M. le Dr S. Féréol, médecin et ami de la malade assiste à l'opération.
Anesthésie un peu longue, faite par M. le D' Péraire, ce qui peut s'expligier par l’état nerveux de la malade.
77 Incision postérieure, parallèle à la masse sacrolombaire gauche et un peu en dehors d'elle ; cette incision s'étend de bas en haut, de la crête iliaque jusqu'au delà de la douzième côte. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané incisés, on place quelques pinces à pression sur des vaisseaux ouverts. Puis on incise l’aponévrose et on arrive sur le carré lombaire dont on cherche le bord externe afin de le repousser en dedans. Dans le
Simon 6
but de faciliter cette manœuvre, on incise les insertions du musele à la crête iliaque. Ceci fait, on sectionne l’aponévrose profonde du carré, ce qui met à nu l'atmosphère graisseuse du rein.
Ce tissu est déchiré de haut en bas avec les doigts introduits dans la plaie, et on arrive à dénuder le rein, dont le volume est notablement augmenté. Le rein est repoussé vers les lombes par mon ami Perier, qui agit sur la paroi abdominale antérieure.
Le rein mis à nu, avec une aiguille courbe de Reverdin armée d’un fil de catgut et déjà passée à travers une des lèvres de la plaie profonde, je pénètre dans le tissu du rein ; aussitôt 1l s'échappe de la piqûre un jet abondant de liquide clair séreux qui inonde la plaie. Le rein était kystique en ce point. Après avoir bien épongé et nettoyé, avec les solutions faible et forte, les lèvres de l'incision souillées par le liquide kystique, je fis la décortication du kyste, qui offrait le volume du poing.
Puis, je décortiquai peu à peu le rein lui-même, en agissant en dehors de sa capsule et sans pour cela avoir d’hémorragie. J'arrive assez facilement au pédicule rénal sur lequel je place deux hgatures de soie, et l’uretère dilaté est lié une deuxième fois et touché avec la solution forte de Lister.
On place un gros drain, qui, du pédicule s'étend jusqu’à la partie inférieure de l'incision, c'est-à dire du côté de la crête iliaque. Quatre fils de catgut réunissent les muscles dans une suture profonde. Douze crins de Florence maintiennent les téguments.
L'opération a duré trois quart sd'heure à peine. Pansement avec de la gaze iodoformée et avec du lint boriqué.
Le soir, 39°2 vers 6 heures et 38°9 à 10 heures.
La malade se plaint de douleurs de reins vives et d’avoir trop chaud.
Pas de crises nerveuses. Un vomissement seulement. 1.000 grammes d'urine dans les 24 premières heures. Cathétérisme.
31. — Nuit assez bonne, sans sommeil ; nausées sans vomissements ; douleurs de reins; pas de crises nerveuses. Champagne et glace. Temp. matin, 38°4 ; soir 38°9. 1.000 grammes d'urine en 24 heures. Cathétérisme.
1 avril. — Mème état; peu de sommeil; pas de vomissements, nausées. Lait, champagne et glace. Maux de reins et coliques, ballonnement.
Temp. matin, 3806 ; soir, 3807.
800 grammes d'urine en 24 heures. Cathétérisme. Pas de crises nerveuses,
2. — Peu de sommeil. Calme à l’aide de la morphine (1 centigramme). Coliques.
Temp. matin, 38°2; soir, 38°4.
La malade prend du lait et de l’eau de Vichy, du champagne frappé. Elle a eu une garde-robe, le ventre est souple, gaz abondant par l’anus.
Le pansement est refait, Il s'était écoulé pas mal de sang par le tube qui est absolument intact et inodore ; on le remplace par un plus petit drain, mais de mème longueur. Les lèvres de la plaie sont un peu tuméfiées et œdémateuses, surtout en un point où je sectionne un fil de erin qui parait serrer. Pansement avec la gaze iodoformée et du lint boriqué.
800 grammes d'urine en 24 heures. La malade doit toujours être sondée. Il n’y a pas eu de crises hystériques depuis l'opération.
3. — Toujours assez peu de sommeil, Alimentation légère sans appétit.
Temp. matin, 3893 ; soir, 38°7.
900 grammes d'urine en 24 heures. Cathétérisme. Une crise nerveuse l'après-midi.
4. — Mème état. Dort mal. Alimentation forcée en quelque sorte.
Temp. matin, 3802 : soir, 38°6,
La malade a été fort nerveuse tout l'après-midi.
