RENTE
Cette intervention n'était, du reste, qu'un temps préparatoire à la quatrième intervention, qu'on pratique le 5 Décembre.
Quatrième intervention. — A l'anesthésie locale parfaitement supportée, on corrige l'ectropion de la lèvre inférieure et celui de la paupière supérieure gauche, suivant un procédé rigoureusement identique pour la paupière et pour la lèvre, à savoir :
a) Incision libératrice et dissection des téguments jusqu'au niveau de la lèvre muqueuse pour le pourtour buccal; jusqu’au niveau du bord libre de la paupière pour l’orifice palpébral.
Ainsi sont remises en place lèvre et paupière.
b) Pour combler la perte de substance qui résulte de cette dissection, on met en place deux greffes cutanées prélevées, d’après la technique indiquée, sur la face externe de la cuisse gauche.
A noter les deux particularités suivantes :
1° Le greffon cutané, surtout pour la lèvre, est très large, trop large en apparence : ce qui permettra de lutter contre la rétraction.
2° Le greffon cutané, au niveau de la paupière, est inséré immédiatement au-dessus de l’ancien greffon dont on dissèque la face profonde. Pansements secs.
Suites opératoires. — Rien à signaler d’anormal dans les suites opératoires, si ce n’est que le greffon labial a présenté à sa face profonde un léger degré d’infection, en raison de son voisinage avec la bouche.
Il en résulte :
a) Un sphacèle épidermique très superficiel.
b) Un décollement d’une partie de la face profonde du lambeau.
Mais au niveau des bords, on constate des adhérences avec une bonne vitalité.
Résultats à la date du 22 Décembre. — En ce qui concerne
Dar
la paupière, le résultat est parfait vitalité du greffon
excellente, rétraction modérée, souplesse parfaite. L'occlusion palpébrale se fait de façon non moins parfaite. Pour la lèvre, l’ectropion persiste peu modifié, mais l'oc-
clusion volontaire de la bouche se fait sans difficulté.
Observation 3 (Zxérèse de tissus cicatriciels de la face à la suite de brûlures graves : restauration par autoplastie à lambeau et greffes culanées).
Germaine T... 22 ans, tourneuse en métallurgie à M... est atteinte le 16 Novembre 1916, par le retour de flammes d’un poêle à coke qui lui occasionne des brûlures étendues et profondes de la face et des deux avant-bras.
Après cicatrisation des brûlures, la jeune fille est examinée à Vichy ; on constate :
a) Un ectropion de la lèvre inférieure.
b) Des cicatrices chéloïdales occupant la partie inférieure des deux régions géniennes, ainsi que les régions massétérines et menionnière.
Ces cicatrices, d'aspect rougeñtre, présentaient, en certains endroits, notamment aux régions prétragienne droite et mentonnière, des nodules de la grosseur d’une petite noisette et de coloration plus pâle que les tissus cicatriciels environnants. De plus, ces nodules étaient particulièrement sensibies au toucher, à tel point que la patiente ne pouvait, disait-elle, « faire convenablement sa toilette du visage ».
La malade accusait également à la région mentonnière, une sensation de tension profonde, qu'elle comparait à une forte bride qui aurait opéré une traction continuelle sur la lèvre inférieure : d’où gêne de la mastication.
Première intervention. — 25 Novembre 1917. — Sous anesthésie générale, on excise les tissus cicatriciels de la région cervico-massétérine droite, et la perte de substance
Ken
ainsi créée est comblée par un grand lambeau cervical à pédicule retourné (procédé classique).
Suites opératoires normales. Résultats parfaits.
Deuxième intervention. — 17 Décembre 1919. — Restauration de la région prétragienne droite.
Anesthésie locale bien supportée.
On pratique d’abord l’excision d'une bande de tissu cicatriciel nodulaire de 2 à 3 centimètres de large et de 6 centimètres environ de long, occupant la région située en avant du tragus de l'oreille droite et descendant bien au-dessous du lobule qu’elle contourne.
On prélève alors, selon la technique indiquée, à la face interne du bras droit un greffon cutané. Application du lambeac; sutures aux crins de Florence. Pansement sec.
À noter que le lambeau cutané, mis en place, se trouve être un peu étroit, par rapport à la perte de substance à réparer, si bien que les points de suture doivent opérer sur lui une certaine traction, pour permettre sa coaptation avec le porte-greffe.
Suites opératoires. — 20 Décembre. — Le greffon ne présente un aspect violacé que dans sa partie toute inférieure et au niveau de deux points de suture, situés près du tragus.
23 Décembre. — Cet état asphyxique a disparu : on n’observe même pas le moindre sphacèle des parties toutes superficielles du greffon, dont l'adaptation paraît en excellente voie.
26 Décembre. — Les crins sont enlevés. La cicatrisation est à peu près complète; on enlève tout pansement.
Troisième intervention. — 11 Janvier 1920. — Elle a pour but de réduire l’ectropion cicatriciel de la lèvre inférieure et d’exciser les tissus nodulaires de la région du menton.
. Anesthésie locale bien supportée, malgré la grande sensibilité de ces tissus.
On réduit d'abord l'ectropion de la lèvre, par section de
la bride qui attirait celle-ci vers la fossette mentonnière; par dissection des tissus sous-jacents, on dégage le bord libre muqueux de la lèvre inférieure qu'on ramène au contact intime de la lèvre supérieure. On excise ensuite largement tous les tissus cicatriciels de cette région; la surface cruentée résultant de cette excision présente la forme d'un rein dont la partie médiane serait fortement aplatie par rapport aux deux pôles sensiblement élargis et situés de part et d'autre de la ligne de la symphyse mentonnière. La partie médiane de cette perte de substance correspond exactement à la fossette mentonnière.
Un greffon conforme au plastron en feuille d'étain correspondant à la surface à restaurer, est prélevé sur la face antéro-interne du bras gauche.
Mis en place, il semble, malgré la grande rétraction qui s’est produite, devoir être largement suffisant pour combler la perie de substance mentonnière.
Sutures aux crins de Florence, sauf pour la coaptation du bord supérieur du greffon avec le bord libre muqueux de la lèvre inférieure, pour laquelle on se sert de soie fine.
Pansement sec.
Suites opératoires. — 14 Janvier 1920. — Le lambeau cutané transplanté présente un aspect asphyxique sur presque toute son étendue; cette asphyxie semble dominer cependant au niveau des points de suture,
18 Janvier. — Quelques phlyctènes apparaissent au niveau des points de suture; on peut prévoir un sphacèle très superficiel de l’épiderme.
Dans les jours qui suivent, le sphacèle se produit, mais limité strictement aux couches superficielles du greffon; à noter que le sphacèle ne se produit point sur la portion centrale des deux expansions latérales du greffon. Le plan profond du lambeau transplanté présente, au contraire, un aspect rosé tout à fait satisfaisant.
30 Janvier. — La cicatrisation à peu près terminée,
permet d’entrevoir de bons résultats de cette dernière intervention.
La jeune fille, que nous avons encore vue la veille de son départ, le 6 Février, est très heureuse des résultats obtenus. Voici ce que nous constatons :
1° La réduction de l’ectropion de la lèvre inférieure, dont le jeu est redevenu normal.
2° Les greffons cutanés ne sont nullement douloureux au toucher comme l’étaient les cicatrices cheloïdales avant l'intervention.
3° Le greffon prétragien présente une modification très appréciable dans sa pigmentation : sa teinte tend à s’uniformiser avec celle de la peau avoisinante.
4 Les nodules cicatriciels, facteur important de l’aspect particulièrement disgracieux des cicatrices, sont remplacés par les éléments plans des greffons cutanés, lesquels ne pourront que se modifier favorablement avec le temps.
Observation 4 (très résumée) (Blépharoplaslie par grefje culanée).
Il s'agit d'un blessé, le sergent L... Grégoire du 18° R. I., gros mutilé de la face, prisonnier de guerre, ayant subi de multiples interventions en captivité, en Allemagne.
Il présente à son retour de captivité un ectropion considérable de la paupière inférieure gauche Etant données les multiples interventions précédemment pratiquées sur ce blessé, on n’a pas le choix du mode d'’autoplastie : aucun lambeau ne peut être pris dans le voisinage; la greffe cutanée s'impose. Celle-ci est pratiquée le 7 Août 1919. Voici le protocole de l'acte opératoire.
Anesthésie locale très bien supportée. On pratique successivement les temps suivants
4e Libération de la paupière inférieure par dissection qui
reste superficielle, en raison de la minceur des téguments.
2 Blépharorraphie (3 fils de soie).
30 Prélèvement, suivant la technique, d’une greffe cutanée sur l'épaule. Mise en place. Fixation par 6 fils de soie.
On note dans l'observation que le 12 Août, la greffe cutanée a une belle apparence. Adhérences incomplètes dans la partie inférieure, qui saigne encore un peu. Par ailleurs, état rosé qui témoigne de la vitalité.
Cependant le pansement a provoqué un suintement venant de la conjonctive : on supprime tout.
Le blessé est réformé le 15 Novembre 1919, après avoir été appareillé pour d’autres mutilations. Son état esthétique
est tout à fait satisfaisant.
Observation 5 (résumée) (Exérèse d'un pelit nœvous de la lèvre : restauration par greffe cutanée).
Il s'agit d’une femme, de 25 ans, qui présente au niveau de la lèvre supérieure droite, un nœvus pigmentaire hypertrophique, d’origine congénitale : ce nœvus semble se modifier depuis quelque temps.
On en pratique l’exérèse à l’anesthésie locale.
La perte de substance cutanée qui résulte de cette exérèse présente les dimensions d'une pièce de 50 centimes; pour la combler, prélèvement, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de la pointe de l'omoplate droite, suivant la technique indiquée, d'un greffon cutané qui est appliqué immédiatement sur la surface cruentée créée par l’excision du nœvus.
Sutures à l’aide de 4 fils de soie. Suites opératoires normales. Ablation des fils au 4° jour.
Résultats esthétiques tout à fait satisfaisants.
