I.- LE FOETUS EST VIVANT

Si les phénomènes de faux travail ont déjà commencé, il faut intervenir immédiatement le foetus pouvant mou-

rirod'uninstant à) d'autre.

Si nous sommes un peu avant la fin du ème mois, il ne convient pas d'attendre le début du faux travail : les multiples observations nous apprennent que l'enfant très souvent peut mourir dès le début des phénomènes douloureux. La grossesse étant arrivée au début du Yème mois et l'enfant bien vivant, la malade sera préparée pendant quelques Jours et l'on pourra opérer dans les meilleures conditions possibles. C'est dans ces conditions : le diagnostic étant porté tot ER malade s'étant bien reposée, puis ayant été bien préparée Gu point de vue général au début du Yème mois, que l'intervention

donne les plus beaux succès.

Schématiquement, l'intervention comprend les temps

principaux suivants :

— l'incision, l'extraction du foetus, le traitement du placenta,

le traitement du sac.

A tous ces temps éventuellement peut s'ajouter la cure de lésions génitales diverses, fréquentes nous l'a-

vons vu *: fibrome, hydro ou pyosalpinx, etc... L'incision

Au début de l'ère chirurgicale on a proposé différentes incisions. L'accord s'est fait maintenant et l'on pratiquera toujours une médiane sous-ombilicale. SIPPEL a proposé de compléter cette incision par une autre transversale, mais 1a paroi parait trop délabrée par ce procédé.

L'essentiel est de faire une grande incision DOUr y voirslair,

L'abdomen étant ouvert on explorera attentivement la paroi du sac pour se rendre compte si une anse intestinale ne vient pas passer en écharpe au-devant de la tumenr. En effet, les rapports normaux des organes sont bouleversés.

Rappelons le cas de G. CHAILLOT où un uretère contournait par en avant le sac foetal.

L'extraction du foetus

Le sac est incisé dans une zone avasculaire et Lion extrait Je foetus.

sac, le foetus ne

Dans certains cas il n'existe pas de geant pour ainsi dire au milieu des anses

intestinales. L'extraction n'en est que plus facile. Parfois

le placenta s'insère à la face antérieure du sac. Certains auteurs conseillent alors d'aller inciser en un endroit où le placenta ne s'insère pas, d'autres coupent en plein tissu placentaire. Si les manoeuvres pour éviter le placenta sont simples il vaut mieux inciser à coté de riloreane, Sinon il Faut

se résigner à traverser le placenta.

Le traitement Gu placenta

Vis-è-vis du placenta trois possibilités de conduite

existent :

laisser le placenta en place en l'abendonnant

dans l'abdomen, laisser le placenta en place en drainant,

enlever le placenta.

Le premier procédé recommandé par NAEGRI et d'autres auteurs est peu recommandable : les risques d'infection du placenta du fait de son voisinage avec l'intestin sont trop

grands.

Le second procédé a été recommandé par S£GOND et PINAHD. IL a l'avantage d'être simple. L'enfant étant sorti, on coupe le cordon très près de son insertion placentaire en ayant soin de laisser s'écouler le s2ng avant de le sectionner. Puis on suture les parois du sac foetal aux lèvres de la plaie abdominale, réalisant ainsi la marsupialisation du sac. La poche est drainée et tamponnée. Le placenta s'élimine en un temps variable allant de quelques jours HLTOLS OUIQUALrEN SE maines. Ce procédé présente quelques inconvénients : il expose aux hémorragies secondaires, à l'infection, à l'éventration consécutive. De plus il est un cas o" ce procédé n'est pas possible : celui où l'on se trouve en présence d'un foetus

vise

= oh —

jibre dans la cavité abdominale, et où il n'existe pas de sac.

La dernière méthode consiste à extraire le placenta et c'est certainement la plus satisfaisante, mais il faut avouer qu'elle expose à des hémorragies parfois considérables " et d'autant plus difficiles à arreter que le placenta s'insère parfois sur des organes très vascularisés dont les vaisseaux ne sont pas comme au niveau de l'utérus entourés par

une paroi musculaire". (BRINDEAU)

On essaiera d'extraire le placenta. KELLEK et GIK- GLINGER nous apprennent les limites de cette méthode : "quand l'implantation (du placenta) s'est faite à une certaine distance des organes génitaux, à proximité des grands vaisseaux, voire sur le foie, le rate, dans la loge rénale, le décollement correct peut être impossible : une hémorragie brutale, très importante, peut survenir et qu'il sera impossible de juguler. Aussi certains auteurs ont-ils recommandé, dans ces conditions de ne vas tenter le décollement et d'abandonner l'arrière-faix dans la cavité abdominale où à la longue il sera résorbé."

Le traitement du sac RE REV TER CS

Dans presque tous les cas le sac est adhérent à la paroi abdominale et aux organes voisins : aussi son abletion est-elle difficile. C'est pourquoi de nombreux auteurs préfèrent comme nous venons de le voir marsupialiser la poche. Certains à la suite de BHEISKY, OLSHAUSEN, POZZI,etc... consSeillent de disséquer le sac pour l'enlever complètement. Il faut alors patiemment lier les innombrables vaisseaux néoformés. L'extirpation du sac achevée il faut vérifier soigneu-

fe sement s'il ne persiste pas une zone qui saigne : souvent se

= li s “ “ 2 2e . sera la surface d'un viscère où le sac adhérait intimement :

eo

on placera alors une mèche tamponnant bien la zone en cause.

Les règles indiquées plus haut par KELLET et GINGLI. - GER restent valables devant des insertions très intimes du sa

SArIde por aneshtels que :: folie, rate, etc...

Vis-à-vis des orgenes génitaux il faudra se montrer le plus conservateur possibie.