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Elles se divisent en deux grands groupes
I° Les grossesses primitivement abdominales qui dès leur
départ se développent en dehors de la filière génitale, l'oeuf ayant été fécondé au-delà de la trompe, dès son ex-
pulsion de l'ovaire.
2° Les grossesses 5e développant secondairement dans la ca-
vité abdominale. Celles-ci sont :
a) soit des grossesses tubaires ayant rompu ia paroi de la trompe et continuant leur évolution, b) soit des grossesses intra-utérines tout à fait exceptionnellement devenues abdominales, là encore par perforation de la matrice, sur une cicatrice
par exemple.
Dans ce groupe des grossesses secondairement abdominales, il faut que l'effraction des paroïs de la filière génitale se fasse d'une façon infra-clinique ou à bas bruit pour que la règle d'opérer toute grossesse tubaire rompue ou in-
tra-utérine rompue ne soit pas appliquée.
Ces grossesses abdominales en arrivant à terme posent un problème d'énorme importance : celui de leur diagnostic.
DRM ORRCMQURS SENS
Ce sont celles de toutes les grossesses ectopiques :
- grossesses abdominales primitives,
—- grossesses tubaires devenues secondairement abdominales et il faudra alors étudier comment la rupture de la trompe peut passer cliniquement inaperçue et comment l'oeuf peut continuer son
évolution.
Enfin nous devrons rechercher pourquoi au cours d'une grossesse intra-utérine la matrice peut se rompre et la grossesse devenant secondairement abdominale continuer son évolu-
tion jusqu'au terme.
Nous commencerons par rechercher les causes des grosses-
ses ectopiques.
Normalement l'oeuf est fécondé dans le tiers externe de la trompe et chemine presque toujours en gagnant l'utérus par l'ostium uterinum. Dans quelques cas cependant il sort de la trompe dans laquelle il se trouvait pour gagner l'oviducte opposé et de là pénétrer dans l'utérus. Qu'il passe par son chemin direct ou son chemin dérivé, on voit donc que "toute grossesse utérine est primitivement extra-utérine". kKeste à expliquer pourquoi dans certains cas IMoeut, aulieu derse développer dans l'utérus, se greffe dans le péritoine ou la
trompe.
Une grande responsable des ectopies de l'oeuf est la pelvi-péritonite qui peut par ses adhérences modifier les rapports des organes entre eux ou produire des coudures, des torsions qui oblitèrent ou rétrécissent le conduit tubaire. Cette pelvi-péritonite est incriminée depuis longtemps déjà (HECKEKH
FHITSCH).
A Des tumeurs pelviennes peuvent agir dans le meme sens
kystes, fibromes...
On peut penser également que l'endométriose pelvienne favoriserait la formation d'une grossesse abdominale : le tissu ectopique pourrait recevoir l'oeuf.
Les lésions de la trompe en rendant les parois tubaires moins souples et moins contractiles semblent prédisposer à la stagnation de l'oeuf.
Pour de nombreux auteurs ce sont surtout les altérations de la muqueuse qui joueraient un rôle considérable. Ainsi dans de nombreux cas de grossesses ectopiques on a relevé une salpingite catarrhale, le gonflement inflammatoire provoqué amenant des modifications suffisantes pour expiiquer l'arrét de l'oeuf. Toute la pathologie tubaire a été invoquée ou retrouvée, Rappelons pour exemple le cas de BUHGEK d'une &rossesse tubo-ovarienne dans un kyste tubo-ovarien tuberculeux. La plupart des auteurs signalent ainsi dans les antécédents des malades atteintes de grossesse ectopiqué l'existence d'affections anciennes des organes génitaux, BRINDEAU et POZZI semblent le prouver d'autant plus que les grossesses ectopiques se rencontrent surtout chez les multipares et chez les femmes ayant une période plus ou moins longue de stérilité.
A côté des lésions acquises nous devons citer les malformations congénitales de la trompe. Pavillons accessoires de HRICHARD et bifidité de la trompe décrite par BAULELOCQU sont des anomalies rares rentrant peu en ligne de compte. IL n'en est peut-être pas de même de la conformation de certaines trompes appelées infantiles par FHEUND et karl ABEL. Celles-ci gardent en effet leur forme en Spirale qu'elles avaient pendant la période foetale et les replis de la muqueuse qui en résultent deviennent une cause de ralentissement ou d'arrét dans la migration de l'oeuf.
Signalons la théorie de WEBSTEÈR qui fait de la grossesse ectopique une anomalie par atavisme. Dans l'espèce humaine il ne se produit pas de cadugue au niveau de la trompe pendant la grossesse utérine tandis que chez certains animaux les muqueuses utérine et salpigienne réagissent de la même façon. -0On peut supposer que cette propriété existe chez certaines femmes et qu'en même temps il existe un obstacle à 1a migration de l'ovule. On comprendrait alors 1a possibilité d'une grossèsse ectopique. Cette théorie expliquerait aussi la fréquence assez grande des récidives de grossesse extra-utérine chez la même femme. 2
Répétons ici, théorie toute personnelle, que l'endométriose pelvienne favorise peut-être une nidation de l'oeuf au niveau du tissu ectopique, ce qui pourrait expliquer une grossesse abdominale primitive.
Recherchons pourquoi une grossesse tubaire peut rompre Re CR PERS RETe
la trompe et continuer son évolution.
En effet, dans queloues cas rares, 1a gestation peut continuer jusqu'au terme. Il s'agit le plus souvent de
= Ote
grossesses qui 5e développent dans j'intérieur du ligament
ollement et refoulement du péritoine. Quant esses abdominales secondaires rement de la
large après déc
aux autres ce sont des gross A A
qui continuent leur évoiution grace & l'effond
face supérieure de la poche tubaire. Parmi les causes invo-
quées pour expliquer cette rupture nous signalerons les treu-
matismes (coit, examens médicaux). Mais le mécanisme véritable de l'effraction tubaire est dû aux villosités de l'oeuf : elles disloquent les fibres musculaires déjà distendues de la trompe. Le péritoine remplace la paroi tubaire. Cette rupiure de la trompe sans rupture de l'oeuf peut se produire sans douleurs violentes, sans hémorragie importante si le pédicule vasculaire est respecté. Le diagnostic de grossesse extrautérine rompue ne sera pas toujours posé, on conseillera l'expectative et dans certains cas l'oeuf se développera dans la
cavité abdominale.
I1 nous reste à rechercher pourquoi une grossesse intrautérine jusque-là normale peut, à bas bruit évitant ainsi l'intervention, se transformer en grossesse abdominale secon-
daire.
Avant tout on a envisagé comme cause la rupture utérine au niveau d'une cicatrice. Effraction en un ou plusieurs temps de la paroi au niveau d'une cicatrice de myomectomie sur le fond de la matrice où le placenta s'était inséré (HUBI- MONT).
A l'occasion d'une observation de grossesse intra-utérine secondairement abdominale, HILLMAN et SIMON se rallient à l'opinion de SHAÏ. Après laparotomie et dissection soigneuse ils purent isoler ur sac qui se continuait sans transition avec
la paroi utérine, sac et paroi utérine circonscrivant un
orifice admettant deux doigts. L'examen histologique leur permet de voir que la zone de raccordement entre sac et utérus est constituée de fibres musculaires entremeélées de tissu fibreux et laissant à ce dernier de plus en plus d'importance pour arriver à la structure entièrement fibreuse du sac.
Rappelons que pour SHAk il peut se produire “une hernie de l'oeuf" au travers d'un point faible congénital dû à une soudure incomplète des canaux de Muller pendant la formation embryologique de l'utérus. DUDERLEIN rapporte avec une même étiologie les cas de FHEUND, SCHICKÈLE et de H£ELLENLEL,
Pour RUBOKITZ et HESS il est peu probable que l'oeuf fasse hernie par un point faible congénital. Ils rapportent . l'un et l'autre deux cas où 14 sacculation s'est produite 1latéralement sur la matrice. KHUBOITZ pense pour réelle une étiologie ovulaire : lors de l'implantation ou peu après, les phénomènes de lyse tissulaire résultant de l'activité du trophoblaste peuvent s'étendre au myomètre lui-même et constituer un point faible acquis à partir duquel se constituera le sac.
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