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Nous prendrons plusieurs observations comme exemples de grossesses abdominales arrivant à leur terme.

Ces observations illustreront les différentes sortes de

grossesses abdominales : abdominales primitives ou secondaires

EUrS Snousatracerons unttableäu clinique afin de pouvoir

réunir tous les éléments qui peuvent servir au diagnostic.

Nous allons d'abord rapporter deux cas de grossesse ab-

dominale primitive à terme.

Avec la permission de l'un d'eux, nous reproduirons l'observation de MM. KR. MUSSET et H. MICHEL, observation publiée dans le Bulletin de l'Association des Gynécologues et Obstétriciens (Tome II, n° 1 de l'année 1950).

" Notre observation concerne une femme de 55 ans, habiü tuellement bien réglée selon un cycle de 28 jours, et dans " les antécédents de laquelle on relevait la notion de plu- " sieurs avortements, le dernier suivi de curettage datant “ de 1938. En 1%6 cette malade désormais désireuse d'avoir des enfants fut suivie par le. Dr SEGUY qui pratique en oc— " tobre 196 une hystérosalpingographie lipiodolée. sur les " clichés nous voyons qu'à la suite d'une forte pression qui “ donne une image complète du col dont les culs-de-sac glan- " dulaires sont injectés et qui provoque surtout très rapide- ! ment un passage vasculaire, les trompes se dessinent en

offrent à droite l'image d'un hydrosalpinx très net, à gau-

che l'image d'une sténose serrée l'ostium abdominale ne laissant filtrer qu'une minime quantité de lipiodoi.TSUrTSERS cliché de controle on peut constater une rétention de lipiodol dans les deux trompes et un très mauvais et faible passage péritonéal. De telles lésions permettaient évidemment

de penser que les chances de fécondité demeuraient minimes.

" Cependant en janvier 1948, deux ans après l'hytérographie et sans traitement particulier, une aménorrhée secondaire survint, les dernières règles datant du 8 décembre

47. Deux réactions biologiques consécutives révèlèrent le caractère gravidique de l'aménorrhée. Dès la fin de janvier-des symptomes apparurent. Ce furent d'abord des douleurs peiviennes survenant par crises et suivies de métrorragies distillantes. Le Dr SECUY consulté porta le diagnostic formel de grossesse extra-utérine et conseilla une intervention que la malade refusa énergiquement. C'est alors que cette femme vint nous consulter. À l'examen, rendu très difficile par le pSychisme de cette femme, nous pûmes constater l'existence d'un météorisme abdominal très intense. L'utérus augmenté de volume était déformé par la présence de fibrome sur la surface antérieure, du volume d'un oeuf de poule. Le Douglas était sensible mais libre, et dans le cul-de-sac gauche empaté nous avions la vague impression de percevoir l'annexe un peu volumineuse et douloureuse, Le Dr MOCQUOT appelé en consultation ne vit dans le synürome aucune indication précise ? l'intervention et conseilla la temporisation. Nous essayames alors d'arrèter les métrorragies au

cours de cette grossesse par l'administration de diéthyl-

stilboe ie LOS resté strol 2ssocié à la progestérone. Ce traitement n'en-—

trainant aucure amélioration, l'implantation sous-cutanée

de 200 mg de progestérone fut réalisée au deuxième mois

MATOS

de la gestation et stoppa d'une façon définitive les métrorragies. Mais bientot des accidents d'obstruction intestinale se produisirent qu'on arriva cependant à juguler par les antispasmodiques,. À partir du 4ème mois de 1a gestation, à part quelques vagues douleurs abdominales et une constipation tenace, la grossesse sembla suivre un cours normal et nous assistames au développement progressif de ce que nous pensions être un utérus gravide, un peu irrégulier et déformé par des fibromes.

" Au terme de sept mois et demi, nous examinames la malade et füumes frappés par l'aspect asymétrique et tendu de l'abdomen. La présentation extremement élevée et totalement inaccessible au toucher était franchement transversale et irréductible. Une radiographie abdominale confirma le diagnostic de présentation transverse et montrant la situation anormalement haute du foetus, au-dessus des crètes iliaques, et la flexion de la colonne vertébrale dont la concavité était dirigée vers le haut. Malgré tous ces symptomes anormaux, le diagnostic de grossesse extra-utérine ne fut meme pas soupçonné et nous décidämes seulement de pratiquer une opération césarienne bien avant terme car nous redoutions un déclanchement prématuré du travail et une prociden-

ce du cordon.

" Nous intervinmes ainsi le 1Y septembre 1948 au terme d'un peu plus de 8 mois, sous anesthésie au cyclopropane et perfusion de sang continue. Après incision médiane sous-oin— bilicale, notre première surprise fut de constater les difficultés que nous éprouvions à repérer et inciser le péritoine. Patiemment nous réussîmes cependant à pénétrer dans la cavité péritonéale très cloisonnée et à libérer et résè-

quer un épiploon qui présentait un aspect extraordinaire.

lee

À : :1] étai Ter Presoue entièrement dépourvu de graisse, il était en ef

: z ‘ 4 14 Iisseaux-san—constitue par un lacis, un réseau d'énormes vais

guins qui partant du colon transverse, allaient se greffer dans le fond du pelvis. Après avoir élargi notre incision

bien au-dessus de l'ombilie et posé d'innombrables ligatures, nous pümes cependant libérer la face antérieure d'un

très volumineux faux-sac qui nous fit dès lors portes le diagnostic de grossesse extra-utérine. Nous incisames Je

sac en une zone avasculaire pour extraire une fille pesant

APR ÉACEMOPEANT aussitot et magnifiquement constituée, exemp-

te de toute anomalie,

" L'exploration de l'abdomen était dès lors plus facile et nous pûmes constater que l'utérus occupait le pelvis. Il portait sur sa face antérieure les greffes des vaisseaux épiploiques et deux volumineux myomes. L'annexe droite était

\ formée par un bon ovaire et un petit hydrosalpinx. L'ovaire

gauche était bien visible, par contre la trompe était plus

difficile à identifier car étalée sur le sac d'une grossesse

abdominale, sac constitué par les débris épiploiques, le

mésocolon pelvien et descendant et des adhérences indescrip-

. L4 … . Lé . Q A * tibles au péritoine périétal, aux anses greles et à la face postérieure de l'utérus.

! Une myomectomie des fibromes fut pratiquée en premier

pour üonner du jour, puis nous liâmes ensuite dans un but hémostatique le pédicule infundibulopelvien gauche et l'artère utérine à la corne utérine gauche. Fatiemment et prudemment en liant G'innombrables vaisseaux néoformés, nous réus-

sîmes alors à disséquer entièrement le faux-sac et nous puü-

mes l'enlever avec le placenta en totalité. Après cette ex-

tirpation il nous restait assez d'étoffe pour péritoniser

convenablement les mésocolons: les anses grêles étaient en

bon état et il persistait seulement une zone saignante sur la face postérieure de l'utérus qui nous obligea à placer une lame de caoutchouc et une mèche. La paroi fut refaite PRAENCrIinNs. perdus.

M En examinant la pièce, nous vimes que cette grossesse extra-utérine était bien une grossesse abdominale puisque nous pouvions reconnaitre l'ovaire sain et la trompe étirée mais non distendue et nous nous sommes rendus compte que " l'épaisseur du faux-sac, très irrégulier mais d'une texture " solide, nous avait permis de réaliser une intervention à la " fois radicale puisque nous avions extirper la totalité du # placenta, et conservatrice puisque la malade gardait un uteé- " rus débarassé de ses fibromes et une annexe droite.

" Actuellement la guérison est complète et la malade est " venue nous confier son intention de subir une intervention " plastique sur sa trompe restante, car elle espère bien pou- # voir ainsi accoucher d'un second enfant.

Cette remarquable observation démontre expérimentalement l'existence de grossesses abdominales primitives, la difficulté d'un diagnostic, la complication du traitement.

La rejoignant, l'observation de H. FLEURENT, publiée par le Bulletin de Gynécologie-Obstétrique (Tome III n°2 en 1951), nous apprend les faits suivants :

I1 s'agit d'une 4ème pare agée de 28 ans, les trois grossesses antérieures ayant été normales. Au 4ème mois, à l'examen on trouve une grossesse de 5 mois avec une tumeur à coté de l'utérus. Elle a la taille d'une mandarine et on la prend pour un noyau fibromateux. On décide d'attendre et on recommande à 1a femme de se représenter régulièrement chaque

mois. Mais elle ne revient que deux semaines avant terme pour

des crises répétées d'obstruction intestinale. Sans que rien ne les annonce, ces crises surviennent subitement avec des

A . vomissements, arret des gaz et des selles, et disparaissent

après queloues heures pour revenir.

À l'examen on trouve la malade un peu déssèchée par les fréquents vomissements, mais en bon état général. L'enfant est en présentation céphalique. À gauche vers la fosse iliaque se trouve la tumeur sentie au 4ème mois et dans laquelle on reconnait l'utérus. La palpation très facile des membres de l'enfant, leur grande mobilité ainsi que le son très fort des bruits du coeur confirment le diagnostic : grossesse ectopique avec enfant vivant.

Laparotomie sus-puëienne médiane. Dès l'ouverture de l'abdomen se présente à gauche l'utérus et les annexes sans aucune lésion ni adhérence. La partie médiane de la cavité abdominale est couverte par une fine membrane transparente qui s'étend depuis le colon transverse jusqu'au bassin. Sous cette membrane on voit bouger l'enfant. Sur la poche des eaux transparentes se trouvent trois brides qui sont tendues du colon transverse au péritoine du bassin. La poche se rompt sous la pression du doigt: l'enfant sorti crie aussitot. Il est bien formé mesure 49cm et pèse 2 kg 600. Le placenta est inséré dans le Dougles et sur le feuillet postérieur du ligament large à droite sans aucune relation avec les annexes. L'essai prudent pour le décoller provoque une hémorragie. On place

alors une tamponnement de Miculicz et on ferme l'abdomen. tes opératoires normales,

Sui-

Il s'agit dans ce cas d'!

une grossesse abdominale primitive avec implantation de 1!

Ovule fécondé sur le péritoine

de

du Douglas. Les annexes n'ont aucun contact avec les membranes foetales ni avec le placenta. Dans le bassin il n'y a pas d'adhérences ni de restes de Sang coagulé qui permettraient d'admettre une nidation primitive dans une trompe avec expul-

sion et transplantation secondaire sur le péritoine.

Six ans plus tard, l'enfant revu était bien portant.

Après ces descriptions de grossesses abdominales primitives, nous allons voir comment ge sont présentés deux cas ce " grossesse abdominale secondaire à une rupture tubaire". Nous avons pu assister à l'intervention concluant une grossesse abdominale secondaire à terme chez une malade de G. CHAILLOT dont voici l'observation:

" Mme X présumée enceinte de 5 mois d'après la date " de ses dernières règles nous fait appeler pour douleurs ab- " dominales et croit-elle menace d'avortement. L'examen de la " malade confirme l'état de grossesse. Le toucher veginal mon- N" tre que la matrice est inaccessible parce que remontée dans M le grand bassin par une masse ayant envahi le Douglas, re- " poussé la paroi vaginale postérieure et ne permettant pas " d'atteindre le col de l'utérus. La malade est fatiguée, très " amaigrie, elle présente une atrophie musculaire marquée, sur- " tout aux membres inférieurs. Toutefois elle est apyrétique " et n'a pas de signes d'hémorragie interne.

" Dans ces conditions on la traite par spasmalgine et " repos au lit jusqu'à disparition des douleurs. Par la suite la malade reste à la chambre et surtout au lit pour le reste

" de son temps de grossesse.

PS de

“ Vers la fin du 9ème mois se déclenche un faux travail tout de suite pris en considération et la malade entre en ciinique. Le masse perçue par le vagin est devenue considérable et le col de la matrice est toujours introuvable.

" À l'ouverture de l'abdomen la situation est fort confuse avec beaucoup d'adhérences recouvrant la masse des: basses anses intestinales, de l'oeuf, de la matrice et des annexes. Une partie de l'oeuf recouvert de péritoine semblant avasculaire et ne contenant aucun organe à ménager est ouverte et par là on extrait un enfant de 2kg850. L'oeuf a repoussé en avant le ligament large droit, l'a distendu et s'est accolé intimement à lui. Nous avons la chance de reconnaitre l'uretère repoussé en avant de cette masse qu'il contourne et de le ménager.

" Sans doute, à la fin du 5ème mois de gestation, l'oeuf s'est rompu quand nous avons été appelé, la poche de la trompe ayant cédé. La partie rompue étant avasculaire et

le placenta n'ayant pas subi de décollement notable, la malade a pu être gardée en observation. À l'intervention nous trouvons le placenta greffé au-delà de sa nidation initiale sur le péritoine et sur certaines anses intestinales. La trompe gauche est le siège d'un hydropyosalpinx. Elle forme

une poche dont la contenance peut ètre comparée à celle d'une sphère de l?2cm de diamètre.

! .— Lé Q ’ Nous pensons que l'état de distension acquis aussi

avant la grossesse pour la trompe droite rer 5 mois le développement de 1!

lui à permis de tolé-

oeuf sans se rompre dans le délai habituel d'une grossesse tubaire., Au bout de 5 mois,

! (1 Q ES : l'oeuf s'est fissuré au point où il était revouvert seulement

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