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bres, signe de Babinski bilatéral, hypertonie musculane généralisée, mais prédominant du membre supérieur droit; les doigts sont fermés dans la main et la totalité du membre enraidi en extension esquisse un mouvement de la rotation au dehors. Avec la main gauche, carphologie pubienne.
— Température : 37°5.
— Pouls : 110.
Le même jour, à 18 heures, soit 24 heures après le traumatisme : ponction lombaire en position horizontale qui ramène une goutte de liquide céphalo-rachidien fortement teinté de sang. Tension de 9 cc. d’eau au manomètre de Claude; l’épreuve de Queckenstedt-Stocken fait monter facilement le manomètre à 15. On ne retire pas de liquide et l’on fait une injection intraveineuse de 10 cc. d’eau distillée.
Le 13 au matin : pouls à 140, instable, baissant à 70 pour remonter à 130. Température à 37°2. La contracture du membre supérieur droit est également variable, l'entourage aurait constaté que, par instant, il devenait plus souple. Il a été impossible de constater si cette contracture était synchrone avec le ralentissement du pouls.
Le 13 au soir : l’état s’est encore aggravé. Pouls à 140 fixe. La contracture du membre supérieur droit ne s’est pas accentuée, les pupilles sont toujours égales, mais le réflexe cornéen droit à disparu.
En présence de ce signe nouveau, le Dr Luzuy décide de trépaner.
INTERVENTION. — À 19 heures, sans anesthésie, incision temporale verticale, dissociation des fibres du temporal. La trépanation conduit à un volumineux hématome extra-dural occupant largement toute l’étendue de la zone de Gérard-Marchant avec une profondeur de quatre centimètres.
Evacuation par l’orifice de trépanation de cinq centi-
D iSSie—
mètres de diamètre de la totalité des caillots (200 cc.), noirs, élastiques, difficilement décollables de la duremère.
L’hémorragie provient d’une branche de l’A. méningée moyenne qui saigne abondamment dans la partie inférieure de l’excavation. L’hémostase fut difficile et longue à effectuer. Elle ne fut réalisée que par tassement d’une mèche sur le rebord osseux.
La dure-mère, distante de trois travers de doigt de la voûte osseuse ne bat pas.
L'état très alarmant de la malade, pouls à 180, fait arrêter l’opération à ce stade. Pas d’incision de la duremère. Une petite mèche non tassée est laissée dans la cavité; suture cutanée à la soie.
La malade est reportée dans son lit après 500 cc. de sérum sous-cutané et 5 cc. d’huile camphrée.
Le pouls reste toujours à 180.
Le 14 au matin : amélioration légère. La malade a ouvert les yeux et fait signe des lèvres qu’elle voudrait boire. Le réflexe cornéen est revenu. Pouls : 140; température : 37°5. Babinski bilatéral, le bras droit est toujours aussi raide.
Le 14 au soir, l’état de la malade semble désespéré, retombée dans un coma profond, raideur persistante du bras. Pouls : 160; température : 39°5.
Le 15 au matin, la malade ouvre les yeux et reconnaît son mari. Bras plus souple. Température : 37°5; Pouls :
Le 16, elle est sortie du coma, parle, reconnaît son entourage et se plaint de céphalée, Pouls : 88; température : 37°5. Le bras est redevenu souple.
Les mèches sont enlevées et laissent apparaître la duremère très éloignée de la brèche, mais le cerveau bat.
Les 17 et 18, amélioration continue. Pouls stable autour de 80 et température autour de 37°.
Le 19 : céphalée violente avec, par moments, apparition de somnolence. Pouls à 80. Une ponction lombaire montre un liquide rosé ayant une tension de 3 cm. d’eau au manomètre de Claude, montant à 8 par l’épreuve de Queckenstedt.
Une injection intraveineuse de 40 cc. d’eau distillée fait disparaître la céphalée.
Le 20 : reprise de la céphalée qui cède à 20 cc. d’eau distillée intraveineuse. Le Babinski a disparu à gauche, mais persiste à droite.
Le 25 : la malade va bien, ne se plaint plus de maux de tête. Etat physique satisfaisant, sauf défaut de mémoire de fixation.
Le 5 juillet, la malade se lève, en même temps que disparaît le Babinski résiduel droit.
Sortie en excellent état le 8 juillet.
En somme, hématome extra-dural atypique dont le signe le plus troublant est la tachycardie.
Symptomatologie
Les classiques considèrent une forme typique caractérisée par les symptômes suivants :
1° Intervalle libre durant lequel le blessé, avec ou sans fracture du crâne, a toute connaissance. Etat qui a précédé à un état comateux ou subcomateux et auquel succède un coma progressif. Cet intervalle varie de quelques minutes à 48 heures.
2° Apparition des signes de compression.
Modification du pouls qui devient dur, tendu, vibrant.
Progressivement ralenti à 50 ou 40.
laque
Vomissements faciles et sans efforts.
Ralentissement de la respiration.
Elévation de la tension artérielle.
Céphalée et obnubilation progressive jusqu’au coma avec stertor.
3° Signes neurologiques de localisation :
a) Membres : paralysie;
monoplégie ; babinski; spasmes localisés.
b) Crises convulsives localisées à forme Bravais- Jacksonienne.
c) I(Œil : Mydriase fréquente, le plus souvent du côté de l’hématome.
d) Ponction lombaire.
Qui permet de constater la présence d’un liquide clair ou sanglant, mais le plus souvent hypertendu.
e) À ce tableau clinique est ajouté le cas atypique:
Blessé arrivé à l’hôpital dans le coma et chez lequel, il est impossible de relever la notion d’intervalle libre.
En ce cas, et malgré une ponction lombaire, l’accentuation progressive des symptômes nerveux, l’augmentation de pression du liquide céphalo-rachidien et la mydriase permettant de poser le diagnostic.
f) Enfin le diagnostic différentiel avec l’hématome sous-dural repose sur :
Une notion d'intervalle libre beaucoup plus grand de 3 jours à plusieurs semaines, l’installation d’une hyperthermie, et l'apparition irrégulière d’un syndrome de compression.
La
C’est là le tableau clinique type que nous retrouvons dans notre observation Il.
Discussion.
Mais de nombreuses observations ont permis de revoir et de compléter ce tableau clinique.
Le Docteur Luzuy, a bien voulu nous communiquer les deux observations suivantes
La première recueillie avec le Docteur Ménégaux, dans le service de M. le Professeur Pierre Duval.
« Un homme de 60 ans est victime d’un accident d'automobile; traumatisme cranien sans signes de fracture de la base, état comateux après le traumatisme; il reprend connaissance en arrivant à l’hôpital. Malgré l’absence de signes, on le garde en observation.
Le lendemain, soit après un intervalle libre de 24 heures, il se plaint de céphalée violente. On assiste à l'apparition d’une obnubilation progressive qui en 6 heures, va jusqu’au coma avec stertor, le pouls se ralentit jusqu’à 44. En même temps que ces signes généraux et progressant comme eux, apparaissent rapidement des crises d’épilepsie Bravais-Jacksonnienne du membre supérieur gauche, puis de tout le côté gauche.
Trépanation temporo-pariétale droite, par le Docteur Ménégaux; aide : Luzuy.
Au moment où l’on enlève la première rondelle du trépan, le malade fait une syncope avec cyanose et arrêt respiratoire de quelques secondes. La respira-
agree
tion reprend, on se hâte de terminer l’intervention. On a eu le temps de se rendre compte qu'il n'y avait pas trace d’hématome extra-dural et que la duremère était de coloration normale.
Le malade meurt au moment où l’on met le dernier point de suture à la peau.
La seconde recueillie à Beaujon, en 1930, dans le Service du Dr E. Michon.
« Un maçon de 29 ans, reçoit sur le crâne une grande planche détachée d’un échafaudage qui se trouve à 12 mètres de hauteur. Il a perdu immédiatement connaissance, mais revient à lui, pendant qu’on le transporte à l’hôpital.
A ce moment, 16 heures, on note :
Une légère parésie faciale droite, visible lorsqu’on fait siffler le blessé, mydriase. Pouls à 60, la ponction lombaire montre un liquide très rouge sortant en jet. Le malade répond parfaitement aux questions qu’on lui pose.
Dans la nuit, la surveillante assiste à l’installation d’un coma progressif et le pouls se ralentit. Le lendemain, 18 heures après l’accident, coma avec stertor. Pouls 50, paralysie faciale très accentuée. Hémiplégie gauche avec Babinski à gauche, mydriase disparue.
Trépanation droite par Luzuy, suivant la technique de Cushing. Brèche de 2 francs. On ne trouve pas d’hématome extra-dural. La dure-mère bat. On la ponctionne et retire difficilement 5 cc. de liquide rosé.
Fermeture sans drainage.
Dans la soirée, le malade est sorti du coma, mais très obnubilé et agité, pouls à 60.
Cet état dure 4 jours et peu à peu jusqu’au 15° jour (date de sortie de l’hôpital) l'amélioration va jusqu’à guérison apparente.
Voici en somme deux histoires typiques d’hématome extra-dural bien localisé par les signes nerveux, par l'intervalle libre, et où l'intervention ne montre pas d’hématome extra-dural.
D’autre part, dans l’observation III, rapportée au début de cette étude, on constate que l’on s’est trouvé en présence d’un hématome extra-dural, avec absence de paralysie des nerfs craniens; absence d’intervalle libre; pouls à 100, montant à 110 au bout de 12 heures, à 140 au bout de 24 heures.
Seule, lapparition d’un signe oculaire au milieu de symptômes diffus, décida de l’intervention.
Etant donné le nombre d'observations atypiques publiées par divers auteurs, le Professeur Jentzer, de Genève (1935), se basant sur 837 cas observés en 20 ans, de traumatismes cérébraux se répartissant en 462 cas de fracture, et 375 cas de contusions cérébrales, a isolé huit « symptômes cardinaux » localisateurs de lésions. Il ne considère comme « signes cardinaux » que les symptômes correspondant dans plus de 80 % des observations étudiées à la lésion
anatomique.
« L/INTERVALLE LIBRE (DANS 95 % DES CAS, A CORRES- PONDU A LA LÉSION ANATOMIQUE).
L’intervalle libre qui pour être vraiment un signe
