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localisateur, doit être associé à d’autres symptômes cardinaux, sépare le traumatisme des premières manifestations de la compression et de l’hémorragie méningée. L'expérience nous autorise à considérer comme intervalle libre le blessé subtomateux qui devient totalement comateux en quelques heures.
Sur 117 cas de traumatismes craniens (statistique de Heuschen), nous avons eu 38 cas d’intervalle libre, soit 32 % environ. Sur ces cas (38), nous comp-
tons :
7 hématomes extra-dure-mériens........ soit 18 % 9 hématomes sous-dure-mériens........ soit 24 %
22 hématomes sus et sous-dure-mériens, soit 58 %
Ce qui confirme que lorsqu'il y a intervalle libre, il y a presque toujours hématome. Dans deux cas seulement, malgré l’intervalle libre nous n’avons pu constater dans le protocole de l’autopsie aucune hémorragie.
Enfin, nous approuvons les auteurs qui déclarent que plus l'intervalle libre est court, plus l’hémorragie est grave et abondante ».
« LA MYDRIASE UNILATÉRALE DANS 98 % DES CAS A COR- RESPONDU A LA LÉSION ANATOMIQUE PRÉSUMÉE.
Sur 107 cas autopsiés, nous avons rencontré cliniquement 50 malades avec mydriase unilatérale. Sur ces 50 cas, 49 fois l’indication opératoire du côté de la mydriase était juste.
A ce sujet Jentzer, cite un cas de mydriase éclair apparue le matin, avec retour des pupilles, le soir,
Nan:
à la normale. M. Askenazy, trouva à l’autopsie, un hématome sous-dural du lobe frontal gauche.
Dans notre observation IL, l’interne de garde nota à l’arrivée à l’hôpital, une mydriase droite, une abolition du réflexe cornéen, ce signe disparut pendant 48 heures. C’est lors de la réapparition de ce signe, que la décision de pratiquer l'intervention fut prise par le Docteur Luzuy. La trépanation permit la découverte d’un volumineux hématome extra-dural droit.
Les signes neurologiques, crises épileptoïdes, contracture, convulsions, hypo ou hyperflectivité unilatérales, hémipares, hémiplégies mono ou hémi spasmes, dans 95 % des cas relevés par le Professeur Jentzer ont correspondu à la lésion anatomique présumée.
Il est intéressant de signaler que dans l’un des cas négatifs, un volumineux hématome gauche provoquait une mydriase gauche, tandis que par compression de l'hémisphère cérébral droit, les signes neurologiques atteignaient la partie gauche du corps du traumatisé.
Dans 100 % des cas étudiés, l’exophtalmie unilatérale correspondait à la lésion anatomique présumée.
L'évolution menaçante de l’état du blessé a correspondu, dans 100 % des cas, à la lésion anatomique présumée; en particulier, l’évolution des symptômes suivants a permis de soupçonner le diagnostic :
Arréflexie partielle ou totale,
Pouls lent,
Réaction pupillaire, à la lumière, faible ou nulle,
agi
Evolution de la température,
Syndrome d’hypertension ou d’hypotension du liquide céphalo-rachidien,
Coma stertor persistant.
Lorsque durant l'intervention, il se produit une hernie cérébrale, elle indique toujours une lésion anatomique, soit de l’œdème cérébral généralisé, soit une hypertension ventriculaire produite par un hématome sous ou extra-dural du côté opposé (thèse JPatel, p.129):
La présence d’une lésion du cuir chevelu au niveau du point d'application de la force traumatisante, a correspondu, dans 86 % des cas examinés, à la lésion anatomique présumée.
Ainsi donc, d’après les statistiques de Jentzer et en se rapportant aux trois observations recueillies dans le service du Docteur Luzuy, il faudra donc particulièrement s’attacher à la recherche des signes neurologiques et en particulier, des signes oculaires (mydriase, abolition du réflexe cornéen, œdème papillaire, exophtalmie, ptosis), pour se permettre de poser un diagnostic d’intervention.
Diagnostic de localisation
Le diagnostic d’hématome extra-dural étant posé, quels sont le ou les symptômes qui, déterminant la localisation, permettront l'intervention au point optimum et le curage de l’hématome.
I ag
Déjà Patel, dans sa remarquable thèse de 1931, écrivait p. 54 :
« Aux signes diffus peuvent s’adjoindre un ou plusieurs indices de localisation qui ne doivent pourtant pas induire en erreur.
On ne doit pas baser une indication opératoire sur un unique symptôme lorsque celui-ci est en désaccord avec les éléments qui dominent le tableau clinique. Aux signes diffus majeurs viennent s’adjoindre un ou plusieurs indices de « localisation >» variables suivant la région de l’encéphale plus particulièrement intéressée par le traumatisme ».
D’après Jentzer, ce sont les signes neurologiques et les signes oculaires qui sont les indices les plus sûrs des points de localisation.
En particulier, dans la typique observation II du Docteur Luzuy, c’est le ptosis et la mydriase droite qui déterminent, non seulement la décision d’intervention, mais encore le point précis de trépanation.
Dans notre observation III, que j’ai eu le bonheur de suivre heure par heure, c’est la notion de la mydriase éclair droite des premières heures, et c’est la disparition du réflexe cornéen à droite qui décidèrent de l'intervention. Le tableau clinique avec son absence d'intervalle libre, la tachycardie, ne permettait pas d'affirmer la présence d’un hématome extra-dural.
M. Daniel Férey, de St-Malo, vient en avril 1939, de présenter à l’Académie de chirurgie, deux cas où l'intervention eut lieu sur les indications de lophtalmologiste.
UT
En particulier, l’observation I est typique.
Une femme de 26 ans, renversée par une auto, est amenée à l’hôpital du Rosais, à St-Servan, dans le coma.
Aucun signe organique de lésion cérébrale, pas de trace de fracture ou de plaie, ponction lombaire très sanglante. Le lendemain, la malade agitée, avalait difficilement, température 38°5, pouls 65, céphalée.
Le Docteur Jourdain examine le fond d’œil : œil droit normal, œil gauche, quelques veines dilatées et très léger flou de la papille.
Durant les 5 jours suivants, l’œdème augmente à tel point que l’ophtalmologiste conseille une intervention pour éviter la perte de l'œil.
Trépanation fronto-temporo-pariétale gauche : hématome extra-dural.
Par la suite, retour du fond d’œil à la normale, en un mois. On peut situer l’apparition de l’œdème papillaire 4 jours avant l'intervention.
Dans lobservation 2, l’examen ophtalmologique seul put fixer le point de trépanation.
Un homme tombe sur la tête d’une hauteur de 2 mètres. Pas d’intervalle libre notable. Ponction lombaire sanglante. Le Docteur Férey l’examine au 5° jour.
À la radio : fracture en étoile du frontal juste sur la ligne médiane.
Malade demi-comateux, prostré, ptosis, la température a monté progressivement depuis 4 jours, à 39°8, le pouls est à 72 et très fort. Les signes nerveux
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ne pouvant permettre la localisation des lésions cérébrales, on pratique l’examen du fond d'œil. Pas de trouble à l’œil droit, mais gros œdème du fond d'œil gauche. La famille n’accepte l'intervention que le lendemain.
On trépane dans la région temporale gauche et lon découvre
1° Un hématome extra-dural:;
2° Un hématome sous-dural;
3° Le cerveau très œdématié qui ne permet qu’une suture partielle de la dure-mère.
Malgré un état général grave durant 3 jours, l’évolution se fait vers la guérison.
Au 13° jour après l’opération, l’œil est redevenu entièrement normal.
« L'intérêt de l’examen du fond d’œil, écrit M. FÉ- REY, nous paraît résider dans ce fait que les signes de souffrance de l’œil apparaissent très tôt, que dans bien des cas, si on le fait pratiquer très vite après l’accident, un des côtés paraît seul louché au début et cette lésion strictement unilatérale peut être l’unique moyen de décider du côté où l’on doit intervenir, surtout chez un malade comateux quand il n’y a aucun signe de localisation cérébrale ».
Il faut rapprocher de ces deux observations, notre observation I, dans laquelle l’examen du fond d’œil pratiqué par l’ophtalmologiste montre un flou léger des bords de la papille. En l’absence de mydriase, il n’a pas osé conclure à un signe formel de compression cérébrale. Il est vrai que la monoplégie brachiale complète droite, que la paralysie complète du membre
MARTINAT 31
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inférieur droit avec un signe de Babinski positif à droite et ébauché à gauche, un pouls ralenti à 60 et une respiration ralentie à 12 permettaient d’affirmer des signes de compression cérébrale gauche, que le flou de la papille gauche certifiait de façon certaine.
Ces quelques faits précis viennent s’ajouter aux observations qui permirent en 1937 à Clovis Vincent d'écrire :
« L’état de la papille nous a souvent renseigné sur la présence d’un hématome; surtout il ne se passe pas beaucoup de temps, sans que les veines papillaires soient dilatées, puisque la stase apparaît ».
Pour conclure, il nous semble que l’étude clinique des hématomes extra-duraux repose sur les notions classiques d’intervalle libre et d'installation progressive des signes d’hypertension centrale diffuse et de compression en foyer. Mais de nombreuses exceptions sont à envisager.
Un tableau clinique d’hématome extra-dural typique peut être déterminé seulement par des lésions d’œdème cérébral; au contraire, en présence d’un coma prolongé sans signes certains de compression et même avec des signes contraires (comme la tachycardie de notre observation II) on peut découvrir un hématome extra-dural après trépanation systématique entreprise devant l’échec des premières ponctions lombaires; dans cette incertitude, en l’absence d’intervalle libre, les seuls renseignements de grande valeur, peuvent être tirés de l'examen oculaire : mydriase et même mydriase éclair (obs. III), œdème léger de la papille (obs. IT).
