MOMENT ET CHOIX DE L'INTERVENTION

L’expectation ne semble pas devoir être permise en ce qui concerne l'intervention. La marche rapide, la tendance continue à s’accroitre et même à s’enflam-

PARIO PRE

mer sont suffisantes pour commander de supprimer rapidement la tumeur.

Il faut décider le choix du procédé, et intervenir le plus tôt possible,

L'examen de la circulation collatérale, le siège et la forme de l’hématome, l'étude des symptômes, mais surtout les notions pathogéniques seront autant de jalons qui indiqueront la marche à suivre.

Examen de la circulation collatérale. : La ligature et l’extirpation ne seront permises que si la circulation collatérale est bien établie. Quand la tumeur s’est développée lentement, elle a établi un obstacle progressif sur l’artère, et a ainsi permis aux collatérales de se développer. D'après MM. Monod et Vanverts, un pouls faible indiquerait que le sang traverse difficilement l'obstacle, et que par conséquent la circulation collatérale se développe ; s’il est normal, et si la tumeur est le siège de battements et souffle marqués, cela indique une circulation abondante dans le pouls et dans l'artère, et par suite peu de tendance au développement de la circulation collatérale. Ils donnent le moyen suivant de prévoir cette insuffisance : « L'état de la pression artérielle, indiqué par l’examen du pouls ou par des appareils spéciaux, après compression de l'artère en amont et en aval de l’hématome, donne à cet égard des renseignements utiles. Si, pendant cette compression, le pouls périphérique disparaît, on peut en conclure que les voies collatérales ne seront probablement pas capables de donner passage à une quantité de

sang suffisante pour assurer la vitalité des parties situées en aval. ;

» Si le pouls persiste, ou s’il ne subit qu'un léger affaiblissement, la conclusion inverse s'impose. Dans le second cas, la gangrène ne sera guère à craindre : elle se produira presque fatalement dans le premier. »

Letiévant avait déjà préconisé la compression digitale pour développer la circulation collatérale. Tuffier, Arapov, puis Monod et Vanverts recommandent cette méthode : elle consiste à faire des séances de compression sur l’axillaire en amont de la lésion pendant cinq à dix minutes ; on force ainsi tout le sang à passer par les collatérales. Si par ces séances on arrive à les développer, on peut faire sans danger la ligature ou l’extirpation. Quand on ne peut atteindre ce but, c’est alors une indication à faire la suture, si l’on constate en même temps la présence des condilions que nous avons déjà indiquées, telles que l'asepsie et la forme de la plaie. |

Siège. — Tout en rejetant en grande partie l'idée de zone dangereuse, c'est cependant entre la sousscapulaire et l’humérale profonde qu’on sera en droit de tenter la suture pour conserver la perméabilité de l'artère.

Nature de l’hématome.— L’hématome diffus relève de l’incision faite le plus vite possible et suivie de double ligature ou de suture suivant les circonstances. La ligature à distance, bien qu'ayant donné de bons résultats, ne doit pas être employée à cause

des erreurs possibles et des troubles persistants dus à la présence de la tumeur. On peut appliquer les mêmes reproches à la ligalure faite pour des hématomes circonscrits : pour ceux-ci, il faut toujours commencer par l’incision du sac, le vider, repérer la plaie artérielle, procéder à une double ligature ou à une suture, et finir l'opération par l’extirpation du sac.

Étude des symptômes et notions pathogéniques. — L'analyse des différents troubles et la notion exacte de leur signification inspireront surtout au chirurgien la conduite à tenir. Jamais en cas d'œdème, de douleurs, de paralysie, il ne faudra penser à une ligature à distance. Il faut faire disparaître la compression par l’incision de la tumeur et l’extirpation de son sac ; suturer les nerfs quand il y a lieu, et surtout faire la suture artérielle si les conditions sont favorables.

En résumé, nous pensons que l'intervention directe sur l’hématome est préférable dans tous les cas. L’'hématome étant incisé et vidé, la région débarrassée de tout tissu pathologique, le chirurgien devra se prononcer pour la suture, s’il y a lieu de penser que la circulation collatérale est insuffisante. Cette opération faite chez un sujet non artério-scléreux, sur une artère dont la plaie est récente, régulière, non infectée, à disposition longitudinale, donnera tout droit de bien augurer de son issue.