TRAITEMENT

Les méthodes de traitément varient suivant qu’on, esten présence d’un hématome circonserit ou d’un hématome diffus. On a appliqué à l’hématome circonscrit à peu près toutes celles usitées pour les anévrismes ; ceci ne doit pas nous étonner, puisque nous avons vu que ce sont deux tumeurs semblables, ne différant que par la structure anatomique de leur poche. Nous les étudierons donc toutes, puis nous verrons celles qui sont applicables aux différents cas.

Nous donnerons en même temps un aperçu des derniers résultats obtenus, et nous terminerons en exposant les règles générales qui doivent nous diriger dans le choix du procédé opératoire.

Nous grouperons les interventions possibles en deux catégories : dans la première nous rangerons tous les procédés qui ont pour but d'obtenir la coagulation de l’hématome sans y toucher, et dans la seconde, tous ceux qui consistent à intervenir direc-

tement sur l’hématome.

A) Méthodes de coagulation de l’hématome.

— Ces procédés sont nombreux, mais nous n’étudierons que celui de la ligature. Les autres sont, en

effet, très anciens, et aujourd'hui complètement

abandonnés.

Nous citerons simplement pour mémoire la méthode de Valsalva, qui consistait en diète et saignées, la malaxation, l'électropuncture, les injections

coagulantes, toules aussi dangereuses qu’incertaines.

. La flexion n'est pas applicable à l'épaule, et la “compression ne l’est guère plus. Bourgery à inventé un appareil pour comprimer l’artère sous-clavière, mais l'application est difficile. et en même temps on pe peut empêcher la compression funeste et dangereuse du plexus brachial. MM. Monod et Vanverts citent 3 échecs pour 3 essais de compression pour des anévrismes axillaires.

Ligature. — La ligature est un procédé qui a conservé longtemps des partisans. Le but est d’arrêter la circulation dans la tumeur anévrismale et d’obtenir ainsi la coagulalion. On a recours à une ligature simple de l'artère sous-clavière ou de l’axillaire sous la clavicule, ou bien à une double Bgature au-dessus et au-dessous de la tumeur.

. C'est souvent à la ligature de la sous-clavière que l'on a recours, car il est assez rare de pouvoir lier l'axillaire sous la clavicule à cause de la tumeur, et alors on lie la sous-clavière dans sa troisième portion en dehors des scalènes. Cette ligature est souvent pénible à cause de la profondeur naturelle de l'espace sus-elaviculaire, encore augmentée par l'infiltration des tissus.

La ligature de l’axillaire au-dessous de la clavicule

serait l'idéal, si elle était plus souvent possible. C’est la ligature d’Anel qui est la plus favorable,car il faut ménager le plus possible de collatérales.

La double ligature sans incision a été peu pratiquée ; Loison se résigna à la faire, parce qu'il ne pouvait pas extirper la tumeur. Quant à Banks, nous ne connaissons pas son résultat.

Nous rapportons 14 cas de ligatures: 8 furent posées sur la sous-clavière, 3 sur l'axiliaire, et 3 furent doubles; 8 fois elle donna de bons résultats, à part la perte d’un doigt par gangrène dans le cas de Fepner, 3 fois elle fut suivie d’incision avec succès, et 3 autres fois d’extirpalion avec succès aussi, sauf une gangrène du pouce, dans une observation de Saïgo.

Avantages.— La ligature sourit d’abord au chirurgien : c’est une opération méthodique, bien réglée, et en somme assez simple. Le malade de son côté l’accepte plus facilement que loute autre intervention ; mais ce sont de bien faibles avantages à côté des graves inconvénients qu’on lui reproche.

Inconvénients. — La ligature est un procédé aveugle : on peut quelquefois lier une artère absolument saine ; ainsi Earle lia la sous-clavière pour une tumeur du plexus brachial. D’autres fois on est bien en présence d'un hématome artériel, mais celui-ci peut venir des collatérales, et alors on sacrifie l’axillaire inutilement et même d’une manière absolument inefficace ; il suffit de rappeler les cas de Pauchet et de Tissot, Dans une observation de Raw, la sous-

scapulaire et la veine axillaire rompues avaient été causes de l’hématome.

La tumeur est de plus exposée à récidiver; si la circulation se rétablit d’une façon intense par les collatérales, on est tout surpris, comme l’a constaté Saïgo, de la voir rebattre au bout de quelques jours. Delbet signale que dans 5 0/0 des cas environ, la tumeur persiste ou récidive. É

La ligature à distance ne permet pas d'inspecter la région; c’est ainsi qu'une section de nerfs peut passer inaperçue, alors que leur découverte suivie . de suture aurait amené de grands avantages pour le rétablissement fonctionnel.

Admettons même que l’hématome guérisse ; alors il existe toujours dans l’aisselle une masse étrangère qui durcit, qui se rétracte, enserrant de plus en plus el entraînant avec elle les nerfs et les vaisseaux qu’elle a englobés ; dans ce cas, on observera le plus souvent la persistance de l’œdème et des sensations de pesanteur, de gêne,avec des douleurs parfois atroces, accompagnées d’atrophies musculaires et d’impotence plus ou moins complète du membre.

On a surtout reproché à la ligature d'exposer à la gangrène. La gangrène, en effet, n’est pas seulement due à l'insuffisance de l'irrigation sanguine, consécutive au rétablissement partiel incomplet de la circulation collatérale, mais bien plutôt à l’obstruction des petites artères du membre par des embolies, Or, dit Quénu, «le sac dont on vient de coaguler le contenu, est un foyer d’embolies, et la gangrène sur-

vient par le fait d’oblitérations à distance dans tout un département artériel ». La fréquence des embolies tiendrait done à la conservation du sac; d’après Delbet, les collatérales formeraient un remous dans la tumeur, où la coagulation se produit rapidement après la pose du fil; et c’est ainsi que se produirait l'entrainement de parcelles de caillot dans les branches de distribution du vaisseau.

B) Méthodes d'intervention directe sur l’hématome. — Toutes ces méthodes sont pour ainsi dire à l’ordre du jour. Beaucoup de chirurgiens aiment aujourd hui à attaquer directement l’hématome, à le vider ; puis alors les uns se décident pour la double ligature seule; d’autres complètent l'intervention par l’extirpation:; d’autres enfin, conservateurs à outrance, veulent maintenir la perméabilité de Partère et s'appliquent à réparer sa paroi par la suture.

Nous étudierons ces différents procédés, mais étant donné que pour tous il y a une opération préliminaire qui consiste à assurer l'hémostase préventive, nous commencerons par l'étude de celle-ci.

H£éMosTAsE PRÉVENTIVE. — L'hémostase préventive est nécessaire. Après avoir incisé les parois du sac, le chirurgien est aveuglé par l’hémorragie, qui est toujours très abondante; cette hémorragie ne tarderait pas à compromettre la vie du blessé,et d'autre part elle est un grand obstacle pour la continuation de l’opération. Le champ opératoire doit encore être plus sec si le chirurgien se propose de faire une suture de vaisseaux. Donc il faut pratiquer l’hémos-

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tase; mais alors on se trouve devant un nouvel écueil : la thrombose consécutive de l’artère par altération de sa paroi. Beaucoup de procédés employés détruisent, en effet, l’endothélium de l'artère, et c’est cette lésion qui est précisément cause de la coagulation du sang. Quel est donc le procédé qui, tout en donnant une hémostase suffisante, n'aura aucune action nocive sur l’endothélium artériel ?

Il ne faut pas songer à appliquer la bande d'Esmarch à l'épaule, c'est un moyen souvent utilisable et efficace pour d’autres régions, mais absolument impraticable ici.

La compression digitale a l'avantage d’être douce, de pouvoir se mesurer, et par conséquent de respecter l’endothélium, mais il ne faut pas se dissimuler qu'elle est pénible et difficile pour l’axillaire à cause de sa profondeur.

Quant à la forcipressure, on devine tout de suite qu'elle doit déterminer des altérations graves de la paroi vasculaire ; la thrombose serait par suite constante et occuperait plus ou moins complètement la lumière de l’artère. Les expériences de Hasslauer, de Jaboulay et Briau tendent à établir ce fait qu’un examen anatomo-pathologique de Lexer confirme : Lexer ayant extirpé un anévrisme axillaire interposa un segment de saphène pour réunir les deux bouts de l'artère ; quelques jours après, il eut l’occasion de faire l’autopsie et constata de petits thrombus au niveau de la région de l'artère saisie par la

pince qui était restée quarante-cinq minutes pour

assurer l’hémostase temporaire pendant l’opération.

Sans être aussi funeste, la ligature temporaire n'est cependant pas sans danger. On devrait serrer juste assez pour faire disparaître le pouls ; si l'on dépasse la mesure, les tuniques internes se rompent infailliblement.Pour rendre la striction moins brutale on a aussi proposé d’interposer entre le fil et l'artère une lanière de gaze ou un tube de caoutchouc, mais en somme ce n'est pas encore un procédé de choix.

Ch. Nélaton, Le Dentu ont préconisé un moyen quitend à devenir de plus en plus de pratique courante, et qui consiste dans le soulèvement et l’inflexion de l’artère. Aussitôt qu'on a mis l’hématome à découvert, on recherche l'artère en amont, et on passe au-dessous un gros fil de soie ou de catgut, ou même une sonde de Nélaton. Les chefs ne sont pas noués mais aussitôt que l’on craint l’hémorragie, un aide les saisit et soulève en tendant : de cette manière l'artère s’infléchit et devient imperméable.

Cette méthode a l'avantage de causer un traumatisme tout à fait minime à la paroi artérielle, tout en assurant l’hémostase d’une façon absolue. Elle n’a donc aucune action nocive sur l’endothélium ; de plus, le chirurgien peut, au cours de l’opération, avoir besoin de provoquer une petite hémorragie pour bien voir l'orifice de la plaie; on conçoit tout de suite qu'il suffira d’alternatives de tension et de détente du fil pour obtenir un jet qui éclairera l’opérateur.

Smith propose de faire l’hémostase provisoire par

le dispositif suivant : il place un tube de caoutchouc au fond des mors d’une pince à forcipressure ; puis il serre la partie moyenne des mors par un anneau de caoutchouc. L’artère à comprimer est aplatie contre cet anneau par le petit tube qu’on serre à volonté, et dont on introduit l'extrémité entre les bouts de la pince. à 1° INCISION SUIVIE DE DOUBLE LIGATURE. — (Cette méthode consiste à inciser l’hématome, à vider les caillots, puis à lier Partère au-dessus ou au-dessous de la lésion. E Antyllus, au mm siècle, préconisait ce procédé ; mais on comprend le nombre de victimes qu’il a dû faire avant la naissance de l'antisepsie et de l’asepsie. Cette vasie cavité qu'on avait mise à nu s’enflammait, suppurait, et bien souvent on devait finir par l’amputation. Mais aujourd’hui, avec les progrès de l’antisepsie, on n'hésite plus à inciser un hématome. De nos 18 observations, 3 concernent des héma: tomes circonserits et lincision fut faite quelques jours après la ligalure; les 15 autres s'appliquent à des hématomes diffus. Nous y relevons 1r succès, 2 amputations consécutives à la gangrène, et 2 morts, l’une par septicémie, et l'autre par gangrène et tétanos. | Des 3 cas d'incisions consécutives à des ligatures et faites sur des hématomes circonscrits, 2 furent assez malheureux et s'accompagnèrent d’hémorragies secondaires, rebelles, qui nécessitèrent plusieurs interventions.

- Cette méthode n'est pas bien encourageante en ce qui concerne les hématomes circonscrits.

Elle a, en eflet, le grand inconvénient d'exposer à: des hémorragies secondaires par les collatérales qui avoisinent le sac, comme le montrent les observations d’Iieinecke et de Stich ; la guérison se fait lentement, par seconde intention. Ensuite, elle n'échappe pas aux reproches que nous avons pu faire à la ligature ; le sac étant conservé, nous aurons bien souvent, comnie dans la ligature, la persistance des troubles

nerveux, {rophiques, moteurs et circulatoires. Mais

ces reproches tombent, si nous sommes en présence

d’un hématome diffus, par le fait même qu'il n’y a pas de sac ; aussi la voyons-nous très souvent employer dans ce cas, et être suivie de ligature, ou de suture, comme nous le dirons plus tard.

2e EXTIRPATION. — Appelée aussi méthode de Purmann, celle opération consiste à inciser les tissus et à enlever l’hématome, qui est toujours évidemment, dans ce cas, circonscrit, semblable à un anévrisme. On recherche le bout inférieur de l'artère, on le sectionne entre deux ligatures; on fait de mème pour le segment supérieur, Guinard recommande de faire la ligature en aval première pour éviter le détachement de caïilots emboliques dans les manœuvres de libération du sac. On dissèque la tumeur, on l’énuclée en liant, à mesure qu’on les rencontre, toutes les collatérales qui adhèrent au sac. Cette dissection est parfois difficile ; il suftit de rappeler le cas de Loison qui dut renoncer à l’extirpation et

se contenter d’une double ligature. La veine peut être tellement adhérente qu'on soit obligé, comme Gross, Arcoléo, d'en réséquer un bout. Au cours de ces manœuvres, la poche se rompt aussi, et si lon n’a pas pris la précaution de faire l’hémostase provisoire, tout le champ opératoire est inondé. Il ne faut donc pas négliger cette précaution préliminaire il faut aussi se donner du jour, et pour cela on peut être amené, comme l’a recommandé Madelung (de Strasbourg), à faire la résection temporaire de Îa clavicule (obs. I, thèse de Melnotte).

Enfin, nous rappelons que l'opérateur doit consacrer une attention toute spéciale à la dissection des adhérences de la tumeur avec les nerfs.

Quels reproches peut-on faire à l'extirpation ?.….. On lui a reproché d’être difficile ; l’'énucléation est parfois impossible à cause de l’adhérence des nerfs et de la veine; on est parfois obligé de réséquer celle-ci; on produit en somme de grands délabrements, et cette vaste cavité est toujours exposée à l'infection.

Cette opération fut en somme peu pratiquée avant

C’est alors que Delbet fit un véritable plaidoyer en sa faveur; il établit que cette opération met d’abord à l’abri des récidives ; ce n’est pas un traitement palliatif comme la ligature ou l’incision, mais un véritable traitement curatif. Les hémorragies secondaires ne sont pas à craindre comme dans l'incision. La disparition du sac amène le plus sou-

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vent aussi la guérison des douleurs et des troubles moteurs, phénomènes que nous avons vus persister dans la ligature et l’incision. Enfin Delbet, dans ses statistiques, établit que l’extirpation expose moins à la gangrène, et la raison en est que l’on supprime le sac, foyer des embolies qui sont le plus souvent causes de la gangrène.

La petite statistique que nous donnons à la fin plaide nettement en faveur de l’extirpation ; on l’a pratiquée 10 fois avec succès, dont 3 fois consécutivement à la ligature faite plusieurs jours auparavant sur la sous-clavière.

3° INCISION SUIVIE D’EXTIRPATION. — Le but de cette méthode est de réduire l’extirpation à son minimum, et par conséquent d’épargner le plus de collatérales possible. 4

Nous savons l’importance des collatérales pour le rétablissement de la circulation; leur calibre n’est pas fait pour cette nouvelle fonction; elles doivent être le plus nombreuses possible, et par conséquent il faut en sacrifier le moins possible.

Nous avons vu au chapitre de l'anatomie pathologique que l'hématome peut être sessile, s'étendre pour ainsi dire sur l'artère, l’englober sur une longue étendue, alors qu'il ne communique avec elle que par un pelit orifice. Si l’on s'adresse à l'exüirpation seule, on lie l'artère au-dessous, puis au-dessus de la tumeur, et on est alors amené à en réséquer un long segment avec une ou plusieurs collatérales. Et cependant ce sacrifice est inutile ; il esi même nui- | A. Bailliet 7

sible ; aussi M. Vanverts, à la suite de Monod et Lejars, propose-t-il de faire précéder l’extirpation de l'incision. Ce premier temps n’est pas dangereux, grâce à l’hémostase préventive obtenue par le soulèvement et l'inflexion de l'artère: on vide la cavité de ses caillots, et on repère l’orilice de communication avec l'artère ; on se rend mieux compte de la partie à sacrifier ; on dissocie plus facilement le sac, et on peut ainsi sauver une ou deux collatérales. S

4° INCISION ET SUTURE LATÉRALE. — Nous venons de voir que l’incision précédant lextirpation est avantageuse, parce qu’eile montre bien sur quelle étendue celle-ci doit porter ; maïs un autre avantage aussi sérieux, c’est qu'elle peut indiquer à l'opérateur une autre conduite à tenir. En effet, si le chirurgien se trouve alors en présence d’une plaie linéaire et bien longitudinale, et si d'autres indications que nous dounerons ultérieurement se présentent, il pourra être amené à faire la suture.

TecaniQué. — Il faut évidemment commencer par assurer l’hémostase provisoire, soit par le procédé de Smith, soit plutôt en soulevant l'artère par un fil ou catgut. On se sert d’aiguilles très fines, rondes, non lranchantes sur leurs bords, et de fil de soie très fin stérilisé dans la vaseline.

Plaie longitudinale ou oblique. — On peut faire la suture par points séparés, en surjet, ou enchevillée de Smith.

Plaie circulaire. — Gluck adosse les segments

bout à bout, et recouvre la suture avec un segment

d’artère préalablement réséqué (méthode de la manchette). |

Jaboulay et Briau éversent les tuniques artérielles pour bien adosser l’un à l’autre les endothéliums, et ils font des points en U.

Murphy invagine le segment périphérique dans le segment central, et les suture par points séparés.

Payr réunit les deux tronçons par une bague de magnésium, métal résorbable.

Carrel passe trois points d'appui équidistants, qui rapprochent les deux segments et permettent de suturer en surjet.

Smith propose même, pour les plaies circulaires, sa suture enchevillée, qui ne coupe pas : elle consiste à passer dans chaque lèvre de la plaie une série de doubles fils, dans l’anse desquels on glisse une tige d’appui constituée par du catgut chromé ; on noue les deux chefs sur une seconde tige d'appui placée en regard de la première, sur la lèvre opposée à la plaie.

PRÉCAUTIONS OPÉRATOIRES. -— L'essentiel est d’obtenir une asepsie absolue ; la thrombose qui fait souvent suite à la suture, relève surtout de l'infection, d’après Clermont et Jensen. On recommande aussi de nettoyerle champ opératoire par un courant de sérum plutôt que par des tampons. La suture du vaisseau

‘terminée, on rapproche et on suture à son tour la gaine celluleuse. Alors on laisse le courant sanguin se rétablir ; si le sang suinte par la suture, il suffit d'appliquer légèrement un tampon, et en peu de

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temps de petits caillots se forment et obstruent les points de suture.

CririquEe. — La suture des vaisseaux commence à sortir du domaine de l’expérience pour entrer dans celui de la pratique.Elle seule,au contraire de tous les autres procédés, présente l’avantage de conserver la perméabilité du vaisseau ; or cet avantage est considérable dans les cas où la circulation collatérale est insuffisante, et on peut par ce procédé sauver un membre.

Certaines conditions évidemment sont nécessaires pour que l’on soit en droit d’essayer la suture : il faut d’abord que l'artère ait un calibre suffisant, car il se produit toujours un léger degré de sténose; on a fixé le minimum à 3 millimètres : or l'artère axillaire remplit cette première condition. Il faut ensuite que l'artère ait une paroi bien souple, bien saine, sans artério-sclérose.Enfin un grand élément de succès est la configuration de la plaie. Si celle-ci est linéaire, à bords bien nets non déchiquetés, non souillée surtout, et de plus longitudinale, on a tout

droit d'espérer beaucoup de la suture. On obtient alors une fermeture exacte de l'artère, suivie d’une cicatrice solide.

Nous n’avons pu relever que 3 cas de suture faite pour des hématomes de artère axillaire : l’opéré de Korte eut le vingt et unième jour une hémorragie consécutive à l'infection (érysipèle), et on dut finir par la double ligature de l’axillaire. Jaboulay obtint un véritable succès, la circulation se rétablit dans

tout le membre, le pouls radial était aussi fort que du côté opposé, et on put contrôler cette guérison quatre mois après.

Dans le cas que nous donnons opéré par M. Voituriez, la suture ne rétablit pas la perméabilité de l’'axillaire, nous n’avons jamais senti battre ni l’axillaire au-dessous de la suture, ni la radiale, nila cubitale.

D’après Enderlen, la thrombose consécutive à la suture se ferait moins brutalement que dans la ligature ; elle se ferait petit à petit,et ce retard serait très favorable au développement de la circulation collatérale.

Notre observation ne vient pas du tout à l'appui de cette thèse ; la circulation collatérale s’est bien rétablie, assez pour nourrir le membre, mais même pas assez pour rétablir le pouls. J1 ne faudrait pas non plus, partant des principes d’Enderlen, faire la suture dans chaque cas, caril ne faut pas se cacher que la thrombose qui se forme quand les conditions pe sont pas favorables, peut donner naissance à des embolies, qui obstrueront les petites artères et détermineront la gangrène.

Si l’on considère les trois cas que nous citons, on n’est pas bien tenté de faire la suture latérale dans les hématomes artériels. Nous n’avons pas trouvé un cas de suture circulaire ; d’après Lejars, la question de suture ne devrait même pas se poser pour les secüions.

Il y a bien un cas de greffe artério-veineuse pour

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l’axillaire, mais c'était à l’occasion de l’extirpation d'un anévrisme ; on conçoit cependant que le cas pourrait se présenter pour un hématome. Cette opération faile par Lexer ne donna d’ailleurs pas de résultat démonstratif. Ne pouvant réunir les deux segments à cause d’un écartement de 7 centimètres il avait interposé entre eux un segment de veine saphène, mais le sujet mourut quelques jours après: on constata cependant à l’autopsie que le segment de veine était resté perméable.

Nous ferons remarquer, en terminant ce chapitre, que la suture artérielle est un procédé tout à fait analogue à l’anévrismorraphie restaurative de Matas, avec en plus l’extirpation du sac. Nous n’avons pas parlé de l’oblitérative ni de la reconstructive de Matas, parce que ces méthodes ne sont pas applicables, sinon à des anévrismes fusiformes, et que jamais l’hématome artériel circonserit, même ancien, ne présente cette disposition.

Nous dironsenfin que le traitement de la paralysie qui fait malheureusement trop souvent suite aux hématomes de l’artère axillaire, consiste en applica-

tions électriques, massage, bains de chaleur locale.