CHAPITRE, II

LES HEMOPTYSIES FOUDROYANTES PAR ALVEOLITE HEMORRAGIQUE

Nous décrirons d’abord l’histoire des trois malades que M. le Docteur Courcoux a eu l’occasion d’examiner dans son service. Nous résumerons ensuite l'observation publiée par M. Courcoux en 1922 et les sept observations que M. le Docteur Jacob vient de faire connaître en décembre 1938 à la Société de Tuberculose. Nous tenterons ensuite d’individualiser laspect clinique de ces hémoptysies et de décrire les lésions anatomiques qui les déterminent.

Observations

OBSERVATION I (Service de M. le Docteur COURCOUX)

P.. Pierre, âgé de 34 ans, manœuvre, est entré le 26- janvier 1936 dans le service pour une hémoptysie de moyenne abondance datant de la veille et survenue en bonne santé apparente. Le malade avait toujours été bien portant, dans son entourage il ne semble pas qu'il y ait eu des sujets atteints de tuberculose.

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Lors de son entrée le malade était assez fatigué et fébrile, la température était de 38° et s’est maintenue à ce degré pendant les 5 premiers jours; le pouls battait à 100 par minute. L’hémoptysie s’est reproduite quotidiennement avec les mêmes caractères. Elle était bacillifère. L'examen du malade est absolument négatif. La tension artérielle est à 11-8. Les urines sont rares, ne contiennent ni sucre ni albumine.

La radiographie, le 29 janvier 1936, montre à gauche un poumon normal, alors que dans le champ pulmonaire, droit, occupant les deux tiers supérieurs de son étendue, on note une image de condensation non homogène, mais ne semblant pas excavée, à limite inférieure floue.

En raison de la persistance de l’hémoptysie, de la limitation des lésions au poumon droit, on décide de créer aussitôt un pneumo-thorax artificiel droit qui est insufflé sans aucune difficulté à quatre reprises et détermine un bon collapsus de tout le poumon. La fièvre tombe dès le jour de la création du pneumothorax à 37°, mais l’état général ne s’améliore guère, le malade continue à cracher du sang chaque jour, en quantité cependant moins abondante. Le 11 février 1936, sans aucun signe prémonitoire, il meurt en expectorant quelques gorgées de sang.

À l’autopsie on ne trouve pas de sang dans la trachée ni dans les bronches. Dans la cavité gastrique on découvre un petit caillot. Dans tout le sommet du poumon gauche existe une infiltration gélatineuse avec deux géodes siégeant sur la partie supérieure de l’interlobe et qui sont vides de sang. Le lobe inférieur droit et tout le poumon gauche sont d’aspect congestif, turgescents, de coloration violacée, et laissent sourdre à la coupe une sérosité rosée.

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Les autres vicères semblent normaux.

L'examen anatomo-pathologique montre que le poumon droit est occupé par de vastes foyers caséeux avec réactions fibroïdes périphériques. Ce tissu néoformé

F1G. 1. — Observation 1 (P.… Pierre).

Alvéolite œdémateuse avec distension des parois inter-alvéolaires

est riche en leucocytes mononucléés, il est infiltré de semis folliculaires conglomérés occupés par de nombreuses cellules géantes bacillifères. Dans des régions non détruites par la tuberculose, les alvéoles pulmonaires apparaissent remplies d’œdème mêlé à des leucocytes et par places à du sang. Elles sont distendues, mais leur paroi est conservée. Les vaisseaux irriga-

teurs et les capillaires sont très hyperémiés.

THÉODORESCO 3

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Il existe donc deux sortes de lésions au point de vue anatomo-pathologique : les unes sont constituées par des lésions banales de tuberculose fibro-caséeuse; les autres, siégeant sur la partie inférieure du poumon en des régions apparemment saines, montrent l’importance des phénomènes hémorragiques et leur variabilité. Car à côté de zones où l’hémorragie est globale, à la fois intra-alvéolaire et interstitielle, il existe des points où elle est uniquement interstitielle, caractérisée par la distension des capillaires et l'élargissement des parois alvéolaires qui sont bourrées d’hématies. De plus, en certaines de ces zones où l’hémorragie est interstitielle on note que l’alvéole est remplie par un liquide d’œdème pur ou mêlé de quelques globules rouges.

OBSERVATION Il

(Service de M. le Docteur Courcoux)

O.. Claire, âgée de 30 ans, métallurgiste, est entrée le 20 février 1938 dans le service pour une hémoptysie bacillifère.

Le début de la tuberculose semble remonter au mois de juin 1932 et a été marqué par une petite hémoptysie survenue à la suite d’une longue période au cours de laquelle la malade s'était sentie fatiguée, avait maigri et toussé. Elle fait un séjour à l’Hôpital de Montmorency puis au sanatorium de Dreux où on institue, en octobre 1933, un pneumothorax artificiel gauche suivi d’un bon décollement du poumon, de la disparition des bacilles de Koch de l’'expectoration un mois après sa création. L'état général de la malade s’améliore

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notablement, de sorte qu’en octobre 1935, elle reprend son travail tout en continuant de se faire examiner au dispensaire Léon Bourgeois où on entretenait le pneumolhorax. En juillet 1936, la malade a un enfant, elle se porte bien ensuite, ne maigrit pas, son expectoration n'est pas bacillifère; elle recommence à travailler après six semaines de repos. Le pneumothorax artificiel fut entretenu jusqu’en août 1937, époque à laquelle il fut abandonné, l’état général de la malade étant excellent. Mais dès janvier 1938 apparaissait une « bronchite » tenace accompagnée d’amaigrissement et d’une asthénie telle que la malade fut obligée d'interrompre ses occupations, et Ja survenue le 18 janvier 1938 d’une hémoptysie assez abondante et tenace a décidé la malade à entrer à l’hôpital.

À son entrée, la malade tousse et crache beaucoup. Ses crachats sont striés de sang. La température oscille entre 38°5 et 39°8, le pouls bat à 120 par minute. La tension est de 11,5 au Vaquez. À l’examen on note lexistence de signes cavitaires au sommet gauche; le foie déborde légèrement les fausses côtes. L’examen somatique ne révèle par ailleurs rien d’anormal. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Il existe de nombreux bacilles de Koch dans lexpectoration. La radiographie faite le 25 février 1938 montre la rétraction de l’hémi-thorax gauche avec attraction de ce côté du médiastin. De plus il y a une condensation des deux tiers inférieurs du poumon gauche, une géode au sommet. À droite on ne note rien de particulier en dehors de quelques calcifications et d’une exagération de la trame broncho-vasculaire. Huit jours après son admission la malade succombait à la suite d’une hémoptysie peu abondante.

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A l’autopsie, le poumon droit est extrêmement volumineux, adhérent à la partie postérieure du thorax. La coloration sur les parties latérales et antérieures est rosée, tous les lobules sont distendus. A la partie postérieure, au contraire, le poumon est compact, congestionné. La coupe partant de la partie postérieure vers le hile montre une masse totalement congestionnée qui laisse sourdre à la coupe un liquide noirâtre. Sur ce fond violacé congestif se détache un fin granité grisâtre.

Dans le poumon gauche existe une grande caverne occupant la partie supérieure, sus-jacente à une géode de dimensions plus réduites.

Les autres organes paraissent normaux:

Les coupes pratiquées dans le poumon gauche montrent l’existence de cavernes de taille différente, le plus souvent irrégulières et anfractueuses, semblant en quelque sorte creusées dans un parenchyme pulmonaire affaissé, en collapsus. Le peu de lumière des alvéoles qui persiste est occupée par des leucocytes mononucléés de grosseur variable. Les parois alvéolaires sont occupées par des capillaires dilatés et infiltrés par un très grand nombre de leucocytes mononucléés. Les cloisons inter-lobulaires sont très épaissies, fibroïdes, les alvéoles qui viennent buter contre ces cloisons ont leur surface interne fréquemment tapissée par un revétement formé de cellules cuboïdes, réalisant ainsi lJ” « état fœtal ».

Les cavernes sont limitées par un tissu densifié, assez épais qui se fond avec le reste du parenchyme pulmonaire.

Ce tissu contient des vaisseaux, artères et veines, qui sont nombreux, mais presque toujours comblés en tota-

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lité ou partiellement par une endo-vascularite végétante qui ne tarde pas, de même que les parois vasculaires, à suhir le processus de caséification. Certaines de ces cavernes sont sous-pleurales, et l’on peut voir par place la limitante élastique viscérale détruite et les lésions caséeuses entamer le tissu pleural très épaissi, symphysé.

F1G. 2. — Observation II (0... Claire).

Alvéoles distendues par l’æœdème avec, à la périphérie, des leucocytes et des hématies.

Dans le reste du poumon droit il existe des lésions de broncho-pneumonie.

La plus grande partie des alvéoles pulmonaires périphériques à ces foyers est occupée par de l’œdème

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mêlé par places à de la fibrine, à des hématies et à quelques leucocytes.

Les vaisseaux irrigateurs sont très hyperémiés, les parois alvéolaires sont festonnées par des capillaires dilatés.

Les grosses bronches musculo-cartilagineuses sont en partie occupées par de la matière mucoïde mêlée à du sang et à des leucocytes. Elles ne semblent pas touchées par la caséification.

En résumé, il y a essentiellement deux variétés de lésions : d’une part des cavernes pulmonaires accompagnées d’un processus de caséification très actif, d’autre part une broncho-pneumonie caséeuse. Autour des noyaux de broncho-pneumonie on voit des lésions nettes d’alvéolite œdémateuse et hémorragique.