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une telle fin. Tout au plus peut-on dire que les hémoptysies foudroyantes surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes atteints d’une tuberculose grave, excavée, rapidement extensive, d'évolution rapide. | -

Anatomie pathologique

Mais s’il n'y a que peu d’analogie entre les circonstances cliniques d'apparition de ces hémoptysies, il y a une identité parfaite des lésions trouvées à lautopsie des malades.

Au point de vue macroscopique nous avons constaté d’une part des lésions tuberculeuses habituelles, d'autre part des phénomènes hémorragiques et œdémateux. Nous avons été frappé par le fait que dans les territoires pulmonaires les plus atteints par le processus tuberculeux il n’y avait pas de manifestations hémorragiques. En particulier les cavernes pulmonaires ne contenaient généralement pas de sang, sauf dans deux de nos cas où il existait de petits caillots dans certaines cavités. Mais il était aisé de décoller ces caïllots de la paroi de la caverne ; l’aspect de cette dernière n’était ni ecchymotique ni hémorragique, ce qui permet de penser qu'il ne s'était produit à l’intérieur de la caverne aucun phénomène d’extravasation sanguine. Nous n'avons jamais observé de rupture vasculaire ni d’anévrysme de Rasmüssen.

Dans les lésions tuberculeuses d'apparition plus récente, nous n’avons jamais pu trouver d’hémor-

ragie au niveau d’un tubercule en voie de caséification, ni d’ulcération vasculaire. De plus la bronche drainant le poumon ou le lobe pulmonaire atteint de façon importante par la tuberculose ne contenait pas de sang. ,

Les parties que le processus tuberculeux intense avait respectées avaient un aspect très caractéristique et contrastaient avec les zones franchement tuberculeuses. Dans ces régions les poumons étaient distendus, turgescents, parfois emphysémateux. Leur coloration était rouge foncé ou rose violacé suivant des zones plus ou moins étendues qui constituaient de véritables foyers d’apoplexie, sans limites nettes, en nombre variable. À la coupe ces ilôts laissaient sourdre un liquide noirâtre. Ou bien c’étaient de larges nappes de teinte rose pâle sur lesquelles tranchaient par leur couleur violacée de petits foyers ecchymotiques. À la coupe de ces régions s’écoulait une sérosité rosée.

Ces deux sortes de lésions, les unes disposées en foyers mal limités, les autres diffuses s’intriquaient sur le même poumon. Les bronches afférentes à ces territoires infarctoïdes ou bien hémorragiques et œdémateux renfermaient constamment du sang. Ces lésions semblaient s’être produites dans un parenchyme indemne de lésions tuberculeuses. Cependant on a pu noter dans certains cas la présence de granulations parfois disposées en corymbe, disséminées dans cette portion du poumon. Ce fait permet de penser que les zones atteintes par les phénomènes

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hémorragiques étaient peut-être én voie d’envahissement tuberculeux.

Les coupes pratiquées dans ces régions montrent que les alvéoles distendues renferment un exsudat hémorragique pur formé par des globules rouges en quantité parfois tellement abondante que la paroi alvéolaire est difficile à reconnaître ; en d’autres points les hématies en petit nombre sont contenues dans un abondant liquide d’œdème qui, exceptionnellement anhiste, remplit l’alvéole à lui seul..Il y a donc un mélange d’hémorragie et d’œdème. En d’autres points, enfin, les alvéoles sont seulement très distendues et contiennent de l'air. Leur paroi dans ce cas est très amincie alors qu’habituellement lPimportante dilatation capillaire a pour effet d’épaissir la mince cloison endothéliale inter-alvéolaire ; les hématies occupent parfois même les interstices endothéliaux. L’hémorragie peut se limiter à la paroi alvéolaire, restant interstitielle, ou bien elle s’associe à l’hémorragie intra-alvéolaire pour réaliser l’inondation totale.

Ces aspects d’alvéolite hémorragique et œdémateuse sont très différents des aspects dus à la splénisation terminale qui consistent en une dilatation des capillaires avec peu d’œdème dans les alvéoles, une distension des vaisseaux ; ces lésions, localisées à la base et à la partie déclive des poumons sont terminales et, semble-t-il, purement mécaniques.

Les capillaires des parois alvéolaires sont parfois oblitérés, en proie à une dégénérescence hyaline.

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Ce fait est rare. Nous l’avons constaté dans l’observation IV. Généralement, les capillaires restent perméables ; dilatés à l'extrême ils renferment des hématies en grand nombre. Ces altérations capillaires expliquent la production de l’hémorragie intraalvéolaire, les hématies passant” dans l’alvéole par diapédèse ou peut-être à la faveur d’une rupture capillaire. Nous n’avons pas retrouvé de rupture sur nos coupes, mais ces capillaires sont parfois difficilès à identifier.

Il y a donc un phénomène essentiel, la vaso-dilatation, qui atteint également les vaisseaux plus importants, mais qui est particulièrement marquée au niveau des capillaires. Ce fait initial semble déterminer la production des autres lésions, en particulier de l’hémorragie qui peut être cantonnée dans la paroi de l’alvéole, Ia cavité étant uniquement remplie de liquide d’œdème, ou à la fois interstitielle et intra-alvéolaire.

Dans leur ensemble ces phénomènes d’alvéolite hémorragique se produisent en des zones de parenchyme normal, l'intégrité des alvéoles semblant être respectée. Le sang et le sérum passent dans l’alvéole par transsudation.

Sur certaines coupes cependant les lésions sont un peu différentes. À côté d’alvéoles bourrées d’hématies ou distendues par la sérosité œdémateuse on voit quelques alvéoles qui contiennent aussi des cellules mono-nucléées peu colorées, ballonnées, répondant vraisemblablement à des produits de desqua-

mation alvéolaire. De plus, les alvéoles renferment quelques macrophages. Cet aspect se rapproche de celui que réalise l’alvéolite catarrhale décrite par certains auteurs comme étant le stade initial de l’alvéolite bacillaire. Il s’agit de lésions tuberculeuses jeunes qui, comme les granulations découvertes à l'examen macroscopique, ont peut-être servi d’épine à la constitution des phénomènes vasculaires.