INTRODUCTION

= Nous avons pu observer au front, d'une façon forcément sommaire, dans un régiment d'infanterie. que beaucoup de nos grippés présentaient des epistaxis au début ! de leur maladie. Le hasard a voulu qu'au moment de notre arrivée dans le service de M. le professeur F. Bkx- ZANÇON, une quatrième poussée épidémique de grippe survint, au début de février dernier. Nous avons pu ainsi compléter nos observations, et nous rendre compte que, non seulement les epistaxis, mais encore les hémorragies utérines, et, à un degré moindre, les hémoptysies, méritaient de figurer parmi les symptômes intéressants de la grippe.

En consultant les travaux antérieurs, nous avons pu constater que ces hémorragies avaient déjà été signalées au cours de l'épidémie de 1889-90, et même au cours d'épidémies beaucoup plus anciennes, mais, dans l'épidémie récente, l’epistaxis et les hémorragies utérines ont eu une fréquence telle qu’elles acquéraient une valeur

diagnostique réelle. D'autre part, l'hémoptysie franche,

bien distincte du crachat rouillé, si rare en dehors de la tuberculose et des cardiopathies, si rare notamment

comine signe fonctionnel de la pneumonie ou de la bron-

au pne umonie, à été très souvent observée par tous les

Ru et par nous-même. Îl nous a paru que, tant par

leur importance, comme lJ’epistaxis ou les hémorragies

utérines du début, que par leur particularité, comme l'hémoptysie de la période d'état, les accidents hémorra-

giques de la grippe méritaient une étude nouvelle,

CHAPITRE PREMIER Les hémorragies dans l'Epidémie de grippe de 1918-1919.

Nous étudierons successivement les deux variétés d’hémorragies le plus fréquemment observées, les epistaxis et les hémorragies utérines, puis les hémoptysies et leur

pathogénie, et enfin les hémorragies que nous considé-

rons comme exceptionnelles.

Epistaæis. — L’epistaxis est un symptôme fréquent dans la grippe, puisque nous l'avons observée chez un quart environ de nos malades: elle est due, au point de vue anatomo-pathologique, à une poussée congestive intense de la muqueuse pituitaire qui saigne en nappe. Cette congestion est également marquée au niveau de la muqueuse buccale et pharyngée, surtout au niveau des piliers antérieurs du voile du palais, à la surface desquels M. Nerren a signalé plusieurs fois des eXulcérations saignantes. L’epistaxis est surtout un symptôme de début, quelque-

fois elle survient plusieurs jours après, le plus souvent |

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légère, bénigne et de courte durée, se répétant parfois E

plusieurs jours de suite, persistant exceptionnellement

plusieurs heures au point de nécessiter le tamponnement des fosses nasales. |

D'autres fois, l’epistaxis apparaît pendant la convalescence ou accompagne une rechute, et dans ce cas, elle revêt parfois un caraglère grave pouvant s'expliquer, soit par la quantité de sang perdu, soit au contraire, avec une hémorragie modérée, par la gravité des symptômes généraux septicémiques, comme nous Île verrons plus loin en étudiant la grippe à forme Déni ie |

À un autre point de vue, l'étude de l’epistaxis grippale présente un certain intérêt. En effet, si nous considérons l'epistaxis comme un symptôme très fréquent du début de la grippe, nous ne pouvons pas ne pas nous souvenir qu'elle est considérée comme un symptôme presque pathognomonique du début de la fièvre typhoïde.

Existant à la période d’incubation, accompagnée d’insomnie, de troubles digestifs légers, l’epistaxis typhique de début est bien connue, et, au cours de la grippe, elle à pu d'autant plus faire errer quelquefois le diagnostic que d’autres symptômes typhiques se montrent à la première période de la grippe épidémique, la plus indiscutable ultérieurement. Il n’est pas rare, en effet, de voir chez un grippé, une température élevée, la dissociation du pouls et de la température, des troubles digestifs légers, une langue sèche, une éruption qui peut en imposer pour des taches rosées, un état de prostration, de

l'hypotension artérielle, tout un syndrôme d'infection

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grave, commun ‘à la fièvre typhoïde et à la grippe. Pendant les premiers jours, le diagnostic peut être malaisé, d'autant qu'il n’y à pas à compter à cette époque sur le séro-diagnostic, et que les résultats de l'hémoculture demandent toujours quelques jours pour être concluants.

Un seul signe diagnostique garde une grosse valeur

le début remarquablement brusque de la grippe.

Hémorragies utérines. —— Nous avons été, frappé par. la fréquence des troubles menstruels au début et au cours de la grippe. Chez presque toutes nos malades, les règles étaient soit douloureuses, soit avancées de quelques jours, soit plus abondantes ou de durée plus longue qu'à l'ordinaire.

Très souvent les hémorragies observées sont absolument indépendantes de la menstruation, et il s’agit alors de véritables métrorragies d’abondance et de durée variables. On a cité des cas de métrorragies grippales chez” des femmes dont les annexes avaient été enlevées, ce qui prouve bien que ces métrorragies sont sous la dépendance d’une poussée congestive intense de la muqueuse utérine plutôt que d’une anomalie dans la menstruation.

Au cours des épidémies antérieures, les métrorragies grippales ont-été une cause fréquente d’avortements. Nous n'avons pas recueilli d'observations analogues au cours de l'épidémie actuelle, et nous avons pu nous rendre compte personnellement dans le service d'accouche-

ment de M. Rupaux, à Boucicaut, que si le pronostic de

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la grippe était, particulièrement grave chez les femmes enceintes, les métrorragies et les avortements consécutifs étaient exceptionnels. |

En réalité, ce qui nous a frappé, en faisant la visite dans la salle des femmes grippées, ce fut que toutes les malades semblaient avoir des règles abondantes, et la fréquence absolue de ce fait a été telle que nous n'avons pas pu hésiter un instant sur sa valeur symptomatique de l’infection grippale. |

Rapprochée de la fréquence de l'epistaxis de début, la fréquence des ménorragies ou des métrorragies imposail à l'esprit la conception d'une sorte de syndrôme hémorragique de début, caractéristique de la grippe à certains moments de l'épidémie — c’est sa constance qui nous à

. donné l'idée de cette thèse

d'autant que l'importance pronostique de ce syndrôme, en tant qu'hémorragie, nous a parue nulle.

On a bien prétendu que ces hémorragies du début pou- ‘vaient amener une détente des phénomènes généraux; en réalité, leur intérêt clinique, c’est leur grande valeur diagnostique. Îl ne s’agit pas là des hémorragies caractéristiques des infections graves, liées peut-être à des surrénalites et signalées comme complications dans toutes les infections, il s’agit d’un symptôme important, mais sans

gravité pronostique.

Hémoptysies. — Nous avons observé des hémoptysies dans deux cas bien différents, d’une part chez des grippés

n'ayant aucun antécédent de tuberculose pulmonaire,

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d'autre part, chez dés grippés atteints de tuberculose pulmoônäire, ou ayant eu autrefois une maladie, telle qu’une pleurésié par exemple, qui permette de penser à un réveil d'une tuberculose pulmonaire latente, du fait de l'infection grippale. ;

Les plus intéressantes pour nous sont les hémoptysies chez les grippés non tubérculeux. Nous avons remarqué que chez ces malades il ÿ avait toujours une complication pulmonaire habituellement du type broncho-pneumonique. On sait que les crachats dans les broncho-pneumonies ne sont présque jamais hémoptoïques. D'autre part, dans la pneumonie, les crachats sont rouillés, non franchement hémoôrragiques. On a signalé seulement que, dans certaines hépatisations peumoniques ldues au pneumo-bacille de Friedlander, de véritables hémoptysies pouvaient parfois s'obsérver. Enfin, on à constaté assez souvent, quelques crachats hémoptoïques vrais précé dant ou suivant les crachats mousseux, aéres, saumonnés de l’œdème pulmonaire. Ici, il ne s’agit plus de ces crachats dont l’aspect classique ést bien connu : au cours de la grippe, toutes les complications que nous venons de citer ont été observées au début de l'épidémie, ea 1918, les formes œdemateuses ont été fréquentes avec leur expectoration caractéristique; plus tard, on a observé des accidents broncho-pneumoniques bâtards, avec des signes fonctionnels de dyspnée intense, des signes d’auscultation complexes révélant suivant les cas, à la fois la bronchite généralisée, l’œdème pulmonaire, un foyer d'hépatisation, la lésion

pleurale plus ou moins marquée qui existent chez ces Î

alades. C’est dans ces cas de broncho-pueumonies grippales, que nous avons vu parfois survenir des hémoptysies véritables plus ou moins abondantes, plus ou moins répétées.

Dans d’autres cas, l’hémoptysie vraie s’est vue dans ces formes de congestion pulmonaire massives et hrutales, que MM. Trémorières et RAFINESQUE ont signalées récemment et dont nous reproduisons plus loin les observations. - ce

Tout à fait différentes sont les hémoptysies que nous avons observées chez des grippés ayant eu, autrefois, une atteinté tuberculeuse. Chez des malades ayant eu jadis une pleurésie, par exemple, parfaitement guérie en apparence, nous avons pu voir se réveiller l'infection tuberculeuse qui s’est manifestée alors par des hémoptysies plus ou moins sérieuses. C'est la question, à l’heure actuelle discutée, du réveil de la tuberculose par la grippe, ce n’est pas notre sujet, mais pour notre part nous pensons, d’après les rares observations que nous avons pu voir, qu’une tuberculose à l'état latent, peut être réveillée par l'infection grippale. C’est par l’évolution de la maladie, par l’examen répété des crachats, et de la courbe de température, que nous sau- rons si nous avons affaire à une hémoptysie tuberculeuse ou non, et aussi par la recherche minutieuse des antécédents pathologiques du malade.

Les lésions anatomo-pathologiques observées/habituellement dans la grippe pulmonaire, nofts permettent de nous rendre compte de la cause de ces hémoptysies non tuber-

culeuses. Les lésions que l’on observe tout d’abord sont

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représentées par une hyperémic intense et généralisée avec des foyers hémorragiques ressemblant à des infarclus, aux dépens desquels se développeront plus tard des noyaux de! pneumonie iobulaire, présentant une hépatisation brun, sale, granuleuse à la coupe. Ces noyaux tendent à confluer, pour donner souvent l'aspect d’une pneumonie pseudo-lobaire, avec fréquemment de l’œdème inflammatoire de voisinage. De petits abcès multiples peuvent s'ajouter aux lésions pneumoniques, donnant à la coupe un aspect bigarré.

Nous avons étudié le syndrôme hémorragique, si fréquent au début de la grippe, constitué par T'epistaxis et les hémorragies utérines, puis l'hémoptysie, comme symptôme inconstant de la période d'état, dans la grippe à forme pulmonaire. Il nous reste à étudier les variétés rares d’hémorragies grippales, ou peu importantes au point de vue clinique, observées au cours de la récente épidémie. | an

Gingivorragies. — Les hémorragies gingivales spontanées sont très fréquentes chez les grippés. Nous avons déjà dit précédemment combien la muqueuse buccale ‘et pharyngée pouvait être hyperhémiée chez la plupart de nos malades et nous avons cité des cas d’exulcérations saignantes des piliers du voile du palais. Ces hémorragies

n'ont aucune valeur diagnostique. ù