Demelin. Obst. d'urgence, p

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qu'elle s’est montrée, dès que l’on suspend l’injec« tion et dès que le liquide revient au dehors. » L’examen du délivre prouve aussi que la source de l’hémorragie est bien celle qui a été indiquée ; le placenta était inséré partiellement sur le segment inférieur, comme le montre la mensuration des membranes. » Donc, «au lieu de trouver à la palpation ou bien l’utérus en totalité mollasse et augmenté de volume, comme dans l’inertie utérine générale, ou bien le corps petit et dur, mais très élevé vers l’épigastre et surmontant un segment inférieur allongé, ramolli et rempli de caillots, comme dans les hémorragies du segment inférieur, on sent le globe utérin petit, dur, bien rétracté et à sa place dans la région hypogastrique ne dépassant guère l’ombilic », et pourtant il y a une hémorragie. On devra alors sans tarder, car il y a un grand intérêt à connaître exactement la source de cette hémorragie, examiner les différents segments du canal génital, la vulve, le vagin, le col.

Le sang vient-il de la vulve? On en reconnaîtra vite la source. Il suffira d’entr'ouvrir les lèvres de la vulve et de regarder. On verra si la commissure antérieure est déchirée, si la région vestibulo-clitoridienne est rompue, si une petite lèvre est lacérée ; et il sera facile de discerner quel est le vaisseau ou le tissu érectile dont la section a causé l’hémorragie. On pourra même diagnostiquer la source artérielle ou veineuse de l’hémorragie, d’après les commémoratifs, d'après l’examen attentif de la région qui

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indiquera l'existence ou l’absence de varices, d’après le mode d’écoulement du sang, sa couleur, etc., etc. Le diagnostic d’un thrombus, qui se forme pour ainsi dire sous les yeux et qui se rompt, s'impose.

L'examen de la vulve ne révèle-t-il aucune lésion ? On devra porter ses investigations du côté du vagin et du col de l'utérus. Si le sang vient de l’orifice du vagin ou de sa partie inférieure, en écartant le plus possible les grandes et les petites lèvres et en se servant, s’il le faut, d’une lumière pour mieux voir on en trouvera la source. On pourra ainsi constater s’il existe une déchirure médiane, s’étendant plus ou moins loin de chaque côté de la colonne postérieure. Mais l'hémorragie peut avoir un siège plus élevé; dans ce cas, on fera le toucher ou on aura recours plutôt à l’emploi d’une valve ou du spéculum. Si on fait le toucher, on se souviendra qu'il faut, suivant le conseil de Schroder, le pratiquer avec beaucoup de douceur, car il est fort douloureux, quand la muqueuse vaginale est déchirée. Si la lésion, source de l’écoulement du sang, est un peu importante en promenant doucement et légèrement le doigt sur les parois du vagin, on pourra la reconnaître. Si ce moyen échoue, on emploiera le spéculum ou une valve de Sims qui, en dépliant les parois de l'organe les étale devant les yeux, ce qui facilite considérablement les recherches et permet de découvrir aisément le point qui saigne.

Lorsque le sang vient de la rupture d’une varice vaginale, le diagnostic est aisé surtout si avant tout

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début du travail, on a examiné la femme et remarqué l'existence de varices. Lorsqu'il y en a dans le vagin, en écartant les petites lèvres, on aperçoit des saillies violacées plus ou moins marquées sur la paroi antérieure, surles parois latérales, ou même la paroi postérieure. Au toucher, on sent de petites tuméfactions molles et dépressibles qui, à un degré plus avancé, forment des bourrelets et des nodosités plus facilement appréciables. Sous une pression méthodique suffisamment prolongée, faite avec la main, elles peuvent disparaître pour se reproduire aussitôt qu'on cesse de comprimer la partie qui en estle siège. La position horizontale les fait disparaître en partie, la station verticale en augmente le. gonflement et la tension. Leur volume s’accroît aussi sous l'influence des efforts de la femme. Si le spéculum est employé pour pratiquer cet examen, on s’en servira avec beaucoup de prudence. Enfin, le signe de M. Budin, «une longue tache de sang sur une région de fœtus », fournit une présomption de haute valeur.

Si la vulveestintacte, si le vagin ne présente aucune. solution de continuité, force est de chercher plus haut, d’inspecter le col et, à coup sûr, la source de l’'hémorragie sera trouvée. C’est encore le doigt et l'œil qui la localiseront. Le toucher permettra de sentir un col déchiqueté, parfois divisé en deux lèvres ou présentant un lambeau flottant, la valve complétera le diagnostic en mettant sous les yeux la lésion,

sa forme, son étendue, le point qui saigne le plus

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abondamment. Elle rendra, en outre, point important, l'intervention plus aisée, plus rapide et, partant, plus efficace.

Pronostic. — Le pronostic des hémorragies non utcrines ést en rapport étroit avec le diagnostic. En général, si le diagnostic est vite fait et bien fait, on se rendra maitre de l’hémorragie, sans quoi, suivant le mot du professeur Budin, « la thérapeutique s’égare et les malades, si elles ne succombent pas, peuvent être en grand danger ».

Une hémorragie génitale se produit après l’accouchement, ilimporte de se rendre compte tout de suite du siège de l’hémorragie et de sa source véritable. Une tendance naturelle contre laquelle il faut réagir pousse les médecins à voir dans l'inertie utérine la cause de toutes les hémorragies post-partum. On perd parfois un temps précieux à malaxer un utérus déjà contracté, à donner des douches vaginales, à faire des injections intra-utérines, voire des piqûres d’ergotine, etc... alors qu'un simple examen révélerait que le sang vient par exemple de la vulve. Il faut savoir que les organes qui entrent dans la constitution de la moitié antérieure de cette région, le clitoris, le vestibule, la moitié antérieure des petites lèvres, sont très vasculaires. Leurs lésions, même en dehors de l’état puerpéral, sont graves et Simpson déclare en avoir vu plusieurs cas suivis de mort chez des femmes quin’étaient pas enceintes ; à plus forte raison, ces lésions seront-elles dangereuses au moment de l'accouchement, alors que la vascularisation est. à

son maximum, et elles le seront d'autant plus qu’on les aura d’abord méconnues. « Des femmes sont mortes dans ces conditions, nous dit Thore, lorsque l’application d’un tampon, de quelques serres-fines faites en temps opportun, les eût sauvées facilement. Si l’on compare les conséquences funestes d’un pareil accident aux moyens si faciles à mettre en pratique pour les prévenir, il est facile de saisir toute importance du diagnostic. Un praticien, avant de quitter la femme qu’il vient d’accoucher, ne saura donc jamais trop s'assurer que les organes génitaux externes ne présentent aucune lésion importante. » On relève en effet dans la littérature divers exemples d'hémorragies clitoridiennes suivies de mort : les deux cas relatés par Muller (1) en 1870, le cas rapporté par Velpeau (2), le cas de Poppel (3) où «la

rupture d’une veine variqueuse sous-clitoridienne donna naissance à une hémorragie profuse qui amena la mort par suite de dépression ».

De même queles hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et les hémorragies cervicales peuvent être mortelles, principalement quand elles sont méconnues où quand le diagnostic n’est pas fait ou est fait trop tard. Leur gravité tient à ce que « le sang s'écoule en petite quantité à la fois, mais l’hémorragie

1. Muller. Dans la Scaugonis Beilræge fur Gebka., 1870. 2. Velpeau, Trailé d'accouchem., t. IT, p. 558. 3. Poppel. Monatschrifft für Geburtskunde, t. XXVIII,

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peut durer assez longtemps pour mettre la femme en péril. C’est dans des circonstances de ce genre que la perte se faisant peu à peu, insidieusement, a pu se répandre assez pour attirer immédiatement l'attention, traverser le pansement vulvaire, les draps et alèses et même le matelas, pour tomber jusque sur le plancher » (Demelin). Un exemple de ce genre, recueilli à la Maternité, est rapporté par Roche, dans sa thèse. Van Hoœsendouck relate un cas de mort par hémorragie vaginale. Nous rapportons à la fin de ce travail plusieurs observations d’hémorragies du col, recueillies à la cliniques d’Assas et qui furent suivies de mort.

Ces faits, suffisamment éloquents par eux-mêmes, ne doivent pourtant pas nous faire exagérer la gravité de ces hémorragies, mais — à ce titre seul, nous avons tenu à les mentionner — ils nous instruisent et ils nous convient à rechercher avec la plus grande attention la source de l’'hémorragie afin d’y instituer le plus rapidement possible un traitement rationnel et sûr.

Traitement. — Quels traitements peut-on opposer à ces hémorragies ?

Nombreux sont les traitements qui ont été proposés pour combattre les hémorragies du canal génital : tous ont réussi dans certains cas, tous ont échoué dans d’autres. Nous les passerons successivement en revue en nous promettant d’insister surtout sur ceux qui sont considérés par les auteurs comme les plus efficaces, ceux auxquels on doit le plus de succès.

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La thérapeutique diffère suivant le siège de la lésion, suivant la variété de l’hémorragie, elle diffère suivant que l’on a affaire à une hémorragie de la vulve, du vagin ou du col, suivant que l'hémorragie est artérielle ou veineuse.

À la vulve, le traitement doit être d’abord prévenüf. Il est évident que, autant que faire se peut, il faut mettre en œuvre tous les moyens pour éviter la production de l’hémorragie. On tâchera de protéger le mieux possible le périnée. Les méthodes employées dans ce cas diffèrent suivant les auteurs. Nous ne pouvons pas mieux faire que de reproduire celle de Tarnier, décrite par M. Bonnaire (1): « Vient Je moment où la tête cesse de rétrocéder à fond entre les contractions utérines. À l'instant précis où l’angle postérieur inter-pariétal de la grande fontanelle déborde le tranchant de la fourchette, le rôle actif de l’accoucheur commence.

Il est placé à droite où à gauche du lit et, suivant le côté où il se trouve, c’est la main droite ou la main gauche qu'il porte en travers sur le périnée. Le pouce vient s'appliquer sur l’un des sillons génito-cruraux, tandis que les extrémités des quatre autres doigts réunis portent dans le sillon homologue ; la fourche formée par l'écart du pouce et de l’index s’appuie, en la doublant, sur la commissure vulvaire. La main est ainsi disposée en forme de fer à cheval, et à tra-

1. Bonnaire. Du périnée obstétrical. Ampliat. physiol. et effractions. Paris, 1894.

vers les tissus du périnée elle embrasse dans sa concavité toute la région fronto-faciale du fœtus. L'autre main passe au-dessus du pubis et se dirige suivant le grand axe de la vulve. La pulpe des doigts, tournés en bas, s'applique à nu sur le cuir chevelu de l’enfant et vient affleurer le bord de la fourchette. Les doigts à demi fléchis s’accolent par leurs extrémités et forment au-devant de la tête une sorte de diadème qui va glisser lentement du front sur la face pendant le progrès de la déflexion.

« Ainsi mises en place, les deux mains ne vont pas simplement soutenir le périnée, comme on le dit habituellement, mais elles vont agir suivant les circonstances et suivant le moment, pour modérer ou accélérer l’évolution du temps de dégagement. Leur rôle est de cueillir la tête à travers l’orifice vulvaire et de substituer à la brusquerie d’une expulsion spontanée la lenteur et la modération du dégagement artificiel. Aussi peut-on dire que la parturiente n’accouche pas d'elle-même, mais qu'elle est en réalité accouchée par le médecin ou la sage-femme qui l’assiste.

€ Il importe, avant toute chose, de prévenir une issue trop rapide de la présentation... La main doit immobiliser exactement le fœtus dès que les bosses frontales s'engagent au couronnement vulvaire. A ce moment, on attend que toute contraction de l’utérus ait cessé, et ce n’est que dans le temps où cet organe demeure au repos, que l'on énuclée la tête au dehors des parties génitales. Pour cela, oninvite

la femme à pousser et l'on gradue l'effort qu'elle doit développer au commandement. La main souspérinéale qui a conservé sa disposition en fer à cheval serre la tête en travers et les doigts ramènent en arrière les parois de la gouttière d’expulsion, en faisant glisser les tissus maternels des extrémités du diamètre bi-temporal vers celle du diamètre bimalaire, et enfin sur les joues et les maxillaires de l'enfant. Les doigts de l’autre main s’impriment sur le cuir chevelu, et, par une sorte de reptation de leurs extrémités, attirent de bas en haut toute la région frontale. »

Si l’on fait une intervention manuelle, la plus grande douceur doit être employée pour passer à travers l’orifice vulvaire. L’extraction de la tête avec le forceps sera faite avec lenteur, sans à-coups, si les circonstances le permettent.

Dans le cas de varices, on pourra mettre en pratique la conduite suivie dans un cas par M. Budin : « Chez une femme secondipare, rapporte-t-il, présentant des varices de la vulve et du vagin tellement développées que pendant la grossesse nous avions cru devoir recommander les plus grands ménagements dans les rapports sexuels, nous avons, pendant l’accouchement, administré du chloroforme à dose analgésique : au moment de la période d’expul- " sion, il n’y a eu ni cris, ni gémissements ; nous avons empêché tout effort, et l'accouchement s’est terminé rapidement et heureusement sans que les varices de la vulve et du vagin aient pour ainsi dire augmenté

de volume Po lé travail. L'enfant était une fille de poids moyen.

Mais malgré toutes les mesures prises, la déchirure se produit, l’hémorragie se déclare: à quelle thérapeutique faut-il avoir recours pour s’en rendre maitre ? Tous les traitements, depuis la simple cautérisation (cas d'Audebert) jusqu’à la ligature, en passant par le tamponnement et la compression au moyen d’un tampon imbibéd’une solution d’antipyrine ou d’eau oxygénée, ont été mis en œuvre: tantôt ils ont réussi, tantôt ils ont échoué. On pourra toutefois, faute de mieux, les essayer, en sachant que la compression et le tlamponnement vagino-vulvaires ne donnent pas une hémostase durable et que le sang peut reparaître dès que le tamponnement est enlevé. La ligature a échoué dans les cas où le tissu caverneux du clitoris a été déchiré, fendillé dans tous les sens, creusé de nombreux pertuis. Le thermocautère a été essayé et n’a rien donné, et même aurait-il réussi que le succès resterait douteux, l’hémorragie secondaire étant à craindre. Les serrelines, les pinces à forcipressure sont plus efficaces, mais la serre-fine peut glisser el la pince peut ne pas tenir, ousielle tient, peut déterminer des douleurs assez violentes. Dans ces conditions, il est préférable de s'adresser au traitement préconisé par les différents auteurs el reconnu comme le traitement de choix, celui qui a donné les meilleurs résultats, à la suture. En présence d'une déchirure qui saigne, on fera quelques points de suture au crin de Flo-

rence, de préférence au catgut fin qui, affrontant exactement les bords de la déchirure, fermeront au sang toute issue et produiront une hémostase sûre et définitive. On achèvera le pansement avec de la gaze stérilisée et le tout maintenu par un bandage en T convenablement serré.

Si le sang vient d'une varice rompue, vulvaire ou vaginale, on emploiera les mêmes moyens et l’hémorragie sera vite tarie. C’est dans ce cas qu'il importe de faire un diagnostic rigoureusement exact et de ne pas croire à une inertie utérine ou à une déchirure du col. Une pareille erreur de diagnosüc pourrait avoir des conséquences désastreuses. « Tout l'effort thérapeutique, écrit M. Demelin, serait dès l’abord entaché d’impuissance; et bien mieux, si l’on avait recours au tamponnement vaginal, loin d’arrêter l'hémorragie, on ne ferait que l’augmenter, car la compression exercée par le tampon au-dessus de la plaie variqueuse, produirait le même effet que la bande dont le médecin entoure le bras du malade qu'il veut saigner au pli du coude. »

Quand le sang vient d’une plaie du vagin ou du col, on fera des injections chaudes en attendant la délivrance. Dans le cas où l’hémorragie serait abondante et menacerait rapidement les jours de la parturiente, il ne faut pas attendre, mais pratiquer tout de suite la délivrance artificielle. Celle-ci faite, on se mettra en mesure d'arrêter définitivement la perte de sang.

Divers moyens sont à notre disposition. Quelques-

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üns employés par certains auteurs sont à réJeter. L'injection d’une solution à 1 pour 5 de perchlorure de fer n’est rien moins qu'incertaine et de plus n'est pas sans danger. Le rapprochement des cuisses, le siège étant légèrement élevé, a été conseillé : manœuvre imprudente, qui peut être fatale à la femme, car, loin de s’arrêter, l’hémorragie persiste, quand elle ne se transforme pas en hémorragie interne, emportant la parturiente, alors que la disparition de tout écoulement à l'extérieur avait pu faire naître un fallacieux espoir. D’autres manœuvres, si elles ne réussissent pas toujours, peuvent être d’une grande utilité, principalement dans les cas où l'on ne peut pas appliquer sur-le-champ le traitement de choix.

Dans cette catégorie rentrent les injections chaudes, l'application d’une longue pince-clamp et enfin la manœuvre de Breisky. Celle-ci qui doit être mise à profit spécialement dans les déchirures du col consiste à introduire quatre doigts, la pulpe tournée en haut, dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Pendant que ces doigts vont soulever le col et le pousser fortement vers la symphyse, l’autre main, placée sur l'abdomen, va embaumer le fond de l'utérus et infléchir autant que possible cet organe. Cette manœuvre, qui doit durer environ six à dix minutes, a pour but de déterminer le tassement du col sur le corps et par suite de réaliser l’hémostase par une véritable compression.

Quoi qu’il en soit de toutes ces méthodes de traite-

ment, celles qui sont reconnues comme les plus efficaces, qui partagent la faveur des auteurs, sont la suture et le tamponnement.

À la partie inférieure du vagin, la suture réussira bien. A la partie supérieure, elle sera encore excellente si la plaie est superficielle. Mais si la plaie intéresse toute la paroi vaginale, non seulement la suture sera difficile à pratiquer, mais encore, dans le tissu cellulaire du petit bassin, des hématomes pourront se former, el s’infiltrer par la suite avec la plus grande facilité. Dans les plaies cervicales, la suture: a donné aussi d'excellents résultats.

On devra préférer le tamponnement qui se recommande à plus d’un point de vue. Nous ne retiendrons que celui-ci — il est est d’une importance majeure — c’est un traitement d'urgence, un traitement qu’on peut improviser, qui rendra des services considérables, surtout à la campagne où l'outillage thérapeutique laisse souvent à désirer. Cette méthode de traitement est applicable aussi bien aux hémorragies du col qu’à celles du vagin.

Le tamponnement se fera au moyen d’une bande de gaze stérilisée dont la longueur sera de 10 ou 15 mètres et la largeur de 10 à 15 centimètres. À défaut de ce rouleau de gaze, on pourra se servir de l’ouate aseptique avec laquelle on fera des boulettes munies d’un fil qui rendra l'extraction plus aisée. Ces boulettes pourront aussi être attachées les unes à la suite des autres à un même fil, de façon à constituer une sorte de queue de cerf-volant. Si

l'on n’a ni gaze ni ouate à sa disposition, on emploiera du linge très propre qu'on aura au préalable fait bouillir ou trempé dans du sublimé à 1/1000. On usera largement de vaseline pour l'introduction des tampons.

Avant de faire tout tamponnement, il importe, nous ne saurons trop y insister, de faire un diagnosticexact de la source de l’hémorragie. Il serait désastreux de placer des tampons dans le col ou dans le vagin, si le sang venait directement de l'utérus ; on transformerait ainsi une hémorragie externe en interne avec ses lerribles conséquences.

Nous supposons donc le diagnostic bien établi, l'utérus dur, rétracté; l'examen au spéculum montre le col qui saigne, comment doit-on faire le tamponnement ?

Le rectum et la vessie vidés, les caillots qui peuvent se trouver dans le vagin évacués, on donne une injection antiseptique et l’on fait mettre la femme en travers du lit, dans la situation obstétricale. Deux aides tiennent les jambes ou les pieds reposent sur deux chaises. Les grandes et les petites lèvres écartées, on abaisse, par de légères pressions exercées sur la paroi abdominale, le fond de Puterus. On pourrait au besoin, au moyen d’une pince, accrocher le col, en évitant d'employer de fortes tractions qui déchireraient aisément les tissus dont la trame est, après l'accouchement, excessivement friable. Les tampons, bien enduits de vaseline, sont alors introduits dans le col en nombre suffisant. S'il

exisie en même temps une déchirure vaginale, on fera le tamponnement complet. Celui-ci consiste à remplir le vagin aussi complètement que possible, de façon que la paroi externe arrive au contact de la paroi osseuse de l’excavation. « Ensuite on maintient le globe utérin abaïssé dans la région hypogastrique, soit avec de l’ouate maintenue par un bandage de corps, soit à l’aide d’une compression plus énergique. Celle-ci, peut être effectuée au moyen d’un sac rempli de plombs de chasse, ou d’un fer à repasser enveloppé de coton ou de linge, le tout fixé par le bandage de corps. » (Demelin).

Le tamponnement fini, on surveillera la femme durant une heure environ, afin de s’assurer que le sang ne filtre pas à travers les tampons, qu’il est bien étanché.

Les tampons seront enlevés au bout de dix à douze heures après leur introduction.On agira avec douceur au moment de leur extraction. Les plus grandes précautions seront prises quand on retirera les plus profonds, ceux qui sont en contact avec la plaie, afin de ne pas détacher les caillots qui obstruent la source de l’hémorragie. On donnera une injection vaginale prudente en modérant le plus possible la force du jet; puis on fera un pansement vulvaire à la gaze iodoformée qu’on renouvellera toutes les douze heures. « L’hémostase sera suffisante le deuxième jour pour que l’on puisse traiter l’accouchée comme à

l'ordinaire. »

Il va sans dire que ces traitements locaux se feront

mp sans préjudice du traitement général, quand la situation l’exige. Si l’état général de la femme est grave, on fera des injections sous-culanées ou intra-veineuses de sérum artificiel ; on donnera à petites doses répétées des boissons alcooliques, du vin, des grogs, etc., etc... : on réchauffera la malade. S'il y a des menaces de syncope, la position de Trendelenbourg pourra être utile, de même queles injections

sous-cutanées d’éther et de caféine.