IT. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A l’autopsie, on trouve l'intestin rempli d’un liquide hémor-

ragique d'aspect variable : c’est tantôt du sang pur: tantôt un liquide sirupeux plus ou moins foncé. La muqueuse intestinale est congestionnée et cette congestion est susceptible d'offrir tous les degrés, depuis la simple dilatation des capillaires jusqu’à de vastes ecchymoses sous-muqueuses.

On trouve des ulcérations dans 40 °/, des cas, au voisinage du pylore ou de l’ampoule de Vater. Ordinairement unique, vérilable ulcère (Obs. 1), il n’est pas rare d’en rencontrer deux ou trois, mais presque jamais au même degré de leur évolution. Elle peut être arrondie, plus ou moins régulière, taillée à l’emporte-pièce. Ses dimensions varient de 5 à 10 millimètres de diamètre. Sa profondeur est variable ; le fond est parfois fermé par un Caïllot; on peut y voir quelquefois une artère érodée par le processus de nécrose; l'érosion peut aller jusqu’à la pertoration.

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Tous les viscères sont frappés; le plus lésé est ordinairement le foie; dans certains cas on trouve des lésions anciennes de cirrhose syphilitique, ou des lésions aiguës caractérisées par la tuméfaction trouble du protoplasma et la dégénérescence graisseuse. On peut y trouver de la congestion et des hémorragies parfois énormes. Enfin on rencontre des infiltrations de pigments ferriques intra-cellulaires.

La rate présente une dégénérescence myéloïde avec d’abondants macrophages chargés de pigments ferriques.

Les reins présentent des lésions hémorragiques et dégénéralives. k

Les surrénales sont généralement normales.

Le sang présente des modifications : on note une polyglobulie au début de l'affection, et une hyperleucocytose, témoignant pour Lequeux de l'intensité de l'affection. Le sérum sanguin est hématolysé el sa coagulation présente parfois un retard considérable.

$ IV. — ÉTIOLOGIE

I. Causes prédisposantes. — En se plaçant à un point de vue général, on ne peut s'empêcher de remarquer avec Lequeux que « le nouveau-né est merveilleusement prédisposé aux accidents de ce genre par la structure de ses organes ; par la prépondérance de son système circulatoire et de ses organes hématopoiétiques sur le reste de son organisme à ce moment de son existence; par l’état d'évolution dans lequel il se trouve; par la fragilité qui est à cette époque même l'apanage de ses éléments cellulaires. »

Il existe, en outre, des raisons anatomiques et physiologiques qui expliquent la localisation gastro-inteslinale de l’hémorragie.

Une des plus importantes consiste dans l'ingestion normale de la muqueuse digestive au moment de la naissance.

C'est Billard qui a attiré l'attention sur ce fait. « Chez le fœtus, écrit-il, la circulation abdominale étant très active, on

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voit de nombreuses ramifications vasculaires qui, d’abord ne sont visibles qu’à l’intérieur des intestins, mais qui ne tardent pas à paraître à travers la muqueuse. »

Et il note que cet état est particulièrement commun chez les enfants nés en état d’asphyxie, car le sang reflue facilement dans les vaisseaux intestinaux dès qu'un obstacle quelconque s'oppose au libre conrs du sang dans les diverses branches de l'arbre circulatoire.

D'autre part, normalement, ainsi que le remarque Dusser, l'abolition brusque de la circulation utéro-placentaire amène ‘un engorgement manifeste du système porte et cette congestion réalise un siège d'élection pour les accidents hémorragiques.

L'hérédité à une influence incontestable sur la production de ces hémorragies. L'alcoolisme, le saturnisme, l’albuminurie, toutes les intoxications surtout à action sclérosante déterminent chez l'enfant un élat de déchéance physique, de misère physiologique, propice à l'éclosion des hémorragies,

En ce qui concerne l’albuminurie et l’éclampsie, il y a là, semble-t-il, plus que des causes prédisposantes. Il faut tenir compte, en eîlet, des lésions fréquentes du foie et des reins chez les enfants d’albuminuriques, de la toxicité plus grande de leur sérum sanguin (toutes causes sous la dépendance des toxines maternelles); et enfin des variations brusques de la tension sanguine du fœtus au cours des crises convulsives. |

Rappelons enfin que l'organisme fœtal est le siège, au moment de la naissance, de modifications cellulaires et humorales profondes, pour s'adapter aux conditions de sa nouvelle existence. Les travaux de Cathala et de Daunay ont particulièrement démontré la fragilité globulaire chez le nouveau-né, s’accompagnant d’auto-hémolyse spontanée sans tendance à l’autoagglutination.

De ces notions on peut conclure que le nouveau-né présente des conditions physiologiques éminemment favorables à l’action de linfection, et les modifications de sa formule sanguine montrent la possibilité du caractère hémorragique que cette affection pourra prendre.

Il. Causes déterminantes. — Ces causes sont multiples et leur action s'entremêle : si bien qu'il est difficile d'en différencier l'action au cours d’un examen clinique, tout comme de les exposer ici sans tomber dans des redites. Nous les énumérerons en passant en revue les divers appareils du nouveau-né dont le mauvais fonctionnement peut, par action directe ou indirecte, déterminer une hémorragie gastro-intestinale, et nous terminerons par l'étude de l'infection, de l'hémophilie et de la syphilis, qui en sont aujourd’hui les facteurs les plus fréquemment invoqués.

Le tube digestif peut être lésé par des ee irritantes ou toxiques qui augmentent l'hyperhémie de ja muqueuse intestinale en exagérant les contractions péristalliques, dont le rôle congestionnant a été démontré.

Manget incrimine l'ingestion de purgatifs, et particulièrement de sirop de chicorée, qu'on fait absorber au nouveau-né d’une façon systémalique. Ribemont accuse une alimentation prématurée ou trop copieuse. ;

Certains enfin invoquent l’hyperacidité du suc gastrique, sans qu'il ait jamais été fait de constatations bien précises à ce sujet.

Pour certains, il se produirait du côté du foie des phénomènes congestifs passagers indépendants de toute: affection préexistante. « L'hémorragie, intense d'emblée, cesse vite pour ne plus reparaître : c’est une véritable saignée déplétive qui délend la congestion hépatique, au même titre que les sangsues à l'anus soulagent l'adulte atteint d'une congestion du foie » (Grynfeld cité par Joly).

Tout le monde s'accorde à considérer les troubles respiratoires comme un des facteurs les plus considérables des hémorragies gastro-inteslinales du nouveau-né. Ils ont été particulièrement bien exposés par Ribemont. « Ebstein, dit-il, a démontré expérimentalement que la suspension de la respiration chez les animaux amenait une exagération énorme de la tension du sang et qu'il en résulte des extravasations sanguines et des ulcé-

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ralions de l'estomac ». On à publié des observations dans lesquelles le melæna avait élé précédé de troubles respiratoires au moment de la naissance. Notre Observation VI peut être rapportée à ce mécanisme. On a également invoqué un maillot trop serré qui entrave les mouvements respiratoires. Le sang, ne pouvant alfluer aux poumons qui se dilatent avec difficulté, engorge l'intestin dont les vaisseaux, incapables de supporter un nouvel eflort, laissent filtrer le liquide sanguin.

Nous savons, en effet, que lorsque l'équilibre circulatoire du nouveau-né n’est pas encore complètement établi, le sang tend à reprendre en cas de, suspension de la respiration, ou de respiration incomplète ou insuffisante, le chemin qu'il parcourait pendant la vie intra-utérine. Il reflue donc vers la veine ombilicale, et si le cordon est solidement lié il se répand dans les viscères abdominaux : l'hémorragie intestinale n’est plus alors qu'une question de degré.

A côlé de ces troubles de la respiration, il faut aussi invoquer les troubles circulatoires sur lesquels Hergott a particulièrement insisté. Au reste, ces lésions se répercutent l’une sur l’autre et sont parfois combinées, comme dans notre Observation VI.

Ce retentissement peut encore avoir des conséquences plus tangibles par la production de thrombus, soit au niveau de la veine ombilicale, soit à l’intérieur du canal artériel. C’est la théorie de Landau qui, jadis, a obtenu un énorme succès et qui parait parfaitemenl légitime pour expliquer la fréquence des ulcérations intestinales chez le nouveau-né.

« Le résultat d'une première inspiration énergique est d’aspirer le sang contenu dans la veine ombilicale. Vide, la veine s’efface, non seulement dans sa portion funiculaire, mais aussi dans sa portion intra-abdominale. Ces deux portions de ia veine ombilicale sont aussi retranchées complètement du reste de l'arbre circulatoire. Mais si la respiration tarde à s'établir, si l’action du cœur est rendue moins énergique par un certain degré d’asphyxie, le sang stagne dans la veine ombilicale et S'y coagule. Plus. tard, il peut se faire qu'une partie du caillot se détache et soit entraînée dans le courant circulatoire qui (la

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circulation pulmonaire se faisant imparfaitement) la lance à travers le canal artériel dans laorte. »

Si le caillot s'engage dans une des branches du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique, il peut se fixer au niveau d’une artériole intestinale, compromettre la vitalité de la muqueuse. Dès lors, le suc gastrique n’a plus qu'à exercer son action destructive pour qu'une ulcération soit constituée

D'autre part, on devra aussi attribuer au froid un rôle dans la production des accidents. Cette théorie des hémorragies gastro-intestinales « a frigore » a été exposée par Loranchet en 1893.

« Il faut incriminer, dit-il, non pas le froid brusque qui serait plutôt an stimulant et dont on se sert même au besoin contre l'asphyxie du nouveau-né, mais le froid lent, progressif et presque insensible à l'observation des sens. Dans ces conditions, le froid est un débilitant général, un déprimant du système nerveux; la circulation générale est en souffrance; la circula- Lion périphérique se ralentit; le système vaso-moteur est perverti. La substitution du cycle cardio-pulmonaire du nouveau-né au cycle splanchnique du fœtus est troublée et dans cette lutte de réflexes, il se fait comme un rappel de la circulation splan- chnique avec congestion passive de la muqueuse gastro-intestinale qui donne lieu à l’hémorragie. »

En fait, on a constaté l’incontestable efficacité de la chaléur (couveuse, enveloppement ouaté) dans le traitement de ces hémorragies.

Nous avons tout à l'heure laissé entendre qu'à notre époque toutes les causes que nous venons d’invoquer sont de moins en moins en faveur; certains même ne voudraient leur faire jouer qu'un simple rôle de prédisposition, la seule cause vraiment déterminante étant l’infection.

Des examens bactériologiques minutieux ont montré que le melœna des nouveau-nés est sous la dépendance d'agents infectieux banaux, streptocoque, staphylocoque, etc. D'une facon générale, nous admeltons, avec Charrin, que toutes les infections peuvent revêtié un caractère hémorragique, sans

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même qu'il y ail seplicémie manifeste. C'est souvent au cours d'infections subaiguës que l'on constate des-hémorragies diverses chez le nouveau-né.

Dans certains cas, l'infection s’est faite ante partum, transmise de la mère à l'enfant par voie sanguine transplacentaire (Obs. ID). L’infection peut encore se faire au cours du travail, à la suite de rupture prématurée des membranes, ou après l'accouchement par quelqu'un de lentourage.

L’infection peut se faire par l'ombilic, par les voies digestives (déglutition de liquides septiques, alimentation trop précoce), rarement par la voie pulmonaire. Dans ces conditions, la première voie suivie par les agents infectieux se trouve donc être la veine ombilicale et le système de la veine porte; c’est là une condition favorable à l'hémorragie au niveau de la muqueuse intestinale.

La syphilis héréditaire semble également jouer un grand rôle dans la pathogénie de ces hémorragies. A la congestion hépatique intense accompagnée de cirrhose spécifique se joignent les lésions d’artérite frappant les vaisseaux gastriques. è

On sait, d'autre part, que la syphilis héréditaire, donne lieu bien souvent à des hémorragies diverses (purpura, bulles pemphigoïdes) capables de revêtir l'aspect d'une diathèse hémorragique. Lasyphilis réalise un terrain favorable à l'infection, un lieu de moindre résistance sur lequel celle-ci se greffe facilement. Aussi bien la syphilis n'est-elle qu’une infection chroni- ‘que dont l'action est analogue à celle des infections aiguës ou subaiguës d’origine Mmicrobienne. Ainsi le tréponème, au même titre que tout autre agent microbien, tiendrait sous sa dépendante directe les hémorragies constatées chez le nouveau-né. La syphilis frappant électivement le foie dans lequel elle détermine des lésions déjà profondes à la naissance, frappant d'autre part les parois des vaisseaux de lésions scléreuses, mettant en circulation dans le sang des produits toxiques ; on conçoit ainsi facilement son rôle hémorragipare. | Certains ont pensé que les hémorragies du nouveau-né n'élaient au fond qu’une manifestation de l'hémophilie familiale ;

Padoue

on a vraiment abusé de cette interprétation et elle semble imadmissible dans les cas qui nous occupent. Les hémorragies de hémophiles ne sont pas, en effet, spontanées, mais provoquées, el si elles revêtent un certain caractère de gravité, c'est justement par leur disproportion avec le traumalisme initial. Or l’'hémophilie familiale, rare à la naissance, ne se développe que chez les «enfants d’un âge plus avancé (Bensaude et P.-Émile Weil).

Par contre, il existe des états hémophiliques transitoires, acquis et le plus souvent infectieux : c'est, en dernière analyse, par ces modifications humorales que s'explique le plus grand nombre de ces hémorragies. & |

Nous allons étudier en détail ce mécanisme dans l'exposé synthétique de la pathogénie de cette affection.