PRONOSTIC. TRAITEMENT

Nous venons de voir dans les chapitres précédents qu’il est impossible de dire à l’avance si une extraction sera ou non suivie d’hémorragie. Malgré tout, on peut par une observation attentive des malades arriver à discerner les cas les plus défavorables, et si on se décide à les opérer, on devra avant tout leur faire subir un traitement prophylactique qui, sans mettre le malade hors de-danger, donnera du moins au chirurgien la satisfaction d’avoir, par une thérapeutique appropriée, diminué le plus possible les chances de production d’un accident toujours à craindre.

Bien entendu, le chirurgien devra éloigner d'emblée le cas de glaucome franc et même il devra s'abstenir dans ceux où Ja tension oculaireest un peu trop au-dessus de la normale. De même dans les yeux où la pupille est paresseuse, où la perception lumineuse est mauvaise, où le champ visuel est rétréci, surtout à la partie interne.

Une tension artérielle exagérée dépassant une moyenne de 180 à 190 millimètres de mercure est aussi d’un mauvais pronostic, surtout si elle s’accompagne d’hypertension oculaire et d’artério-sclérose.

Les malades atteints d’affections bronchitiques chroniques, d’'hypertrophie du cœur, les syphilitiques, les pléthoriques

em

doivent être aussi écartés ou soumis à des régimes très sérieux.

L'analyse des urines devra être soigneusement faite, car elle peut déceler des lésions rénales. ;

Le malade chez qui on aura jugé bon d'intervenir malgré les circonstances défavorables, devra subir un traitement préparatoire sévère. S'il est sanguin, artério-scléreux, s’il a de l'hypertrophie cardiaque et une tension artérielle exagérée, on devra longtemps avant l'intervention le soumettre à un traitement ioduré. Un certain temps avant l'intervention, régime lacté, puis, pendant quelques jours, diète relative avec peu de boissons. On lui administrera des purgatifs salins. On déprimera ainsi la tension artérielle. Il faut aussi produire une sédation de l’activité du cœur. Dans ce but, Terson pré- -conise la teinture de veratrum viride à la dose de X à XX gouttes par jour. Gette teinture est un cardio-hypokinésique précieux. |

Le chloral, par son action dépressive sur le cœur et somnifère pourra être employé la nuit. Il en est de même pour le bromure qu’on donnera aux nerveux. |

On évitera les émotions avec grand soin.

Ce traitement doit être continué les jours qui suivent l’intervention jusqu’à la guérison complète.

En somme, il faut :

Modifier autant que possible l’état des vaisseaux par l’iodure de potassium.

Diminuer la tension artérielle générale.

Diminuer l’impulsion cardiaque.

Le malade devra, après l’intervention, faire le moins d’efforts, de mouvements possibles ; on évitera autant que pos- Sible les plus légers traumatismes sur l’œil opéré. On devra toujours éviter d'opérer les deux yeux dans une même séance, ce qui empêche de faire profiter le malade de l’expérience acquise au cours de la première intervention.

Si, malgré les traitements préparatoires, on n’a obtenu que peu de modifications de l’état général et local, on pourra, si

ni

-on se décide à intervenir malgré tout, es PORN en deux temps.

Dans une première séance, on pratiquera donc une Sidenio: «mie préparatoire qui détermine un abaissement assez dura- ‘ble de la tension oculaire ét qui, d'autre part, rendra plus facile, moins longue, la deuxième intervention. :

. Dans une autre séance, quinze, el te après, on ire la lentille.

On n'arrive pas ainsi à empêcher ie l'hémorragie, mais on peut diminuer par ce moyen les chances de la voir se produire. Il faudra bien entendu redoubler de précautions au -cours de cette seconde intervention, veiller à cè que la sortie du cristallin ne soit pas brusque, ne pratiquer ni massage de Ja cornée ni lavage intra-oculaire, ne pas Hsier PP long- ABMIPS sur la toilette de l’œil.

Enfin, au cas où les craintes d’hémorragies seraient trop grandes, on pourrait avoir recours à l’abaissement de la cata- -racte préconisé par de Græfe qui dit que «c’est un devoir de charité de ne pas oublier que l’abaissement de la cataracte, a rendu la vue à des millions d'individus ».

Le chirurgien, en présence d’une hémorragie survenant après l'extraction de la cataracte, devra se demander Dani quelle est la nature de l’hémorragie. }

Si celle-ci S’est produite au cours de l'intervention, chassant devant, elle le cristallin, le vitré, jaillissant de la plaie avec abondance, aucun doute n’est permis. Cest bien là F hémorragie expulsive classique.

Mais quelquefois l’hémorragie se produisant : même au éours de l'intervention n’est pas d’origine choroïdienne quoique par son abondance elle en impose d’abord pour une hémorragie expulsive. Cest le cas dans une observation de Dianoux (La Clinique ophtalmologique, 1898), où un homme opéré de cataracte sénile eut une hémorragie ifienne extrémèment âbondante qui put faire croire un moment à une hémorragie expulsive.

Dans les cas analogues les éléments du diagnostic différen-

tiel entre l’hémorragie du segment antérieur et l’hémorragie expulsive sont :

L'absence de douleur:

La longue durée de l’hémorragie, l’absence d’hémostase ; l’hémorragie commence pendant l'opération et se continue sans arrêt ;

J/absence de corps vitré dans le pansement ou dans la plaie entrebâillée ;

L'absence de phénomènes généraux ;

Lemaintien d’une perception lumineuse quantitative.

Plus difficile est le diagnostic des hémorragies retardées qui quelquefois sont rétiniennes au lieu d’être choroïdiennes. Les premières, après lesquelles le malade peut conserver une “légère vision, sont en général moins abondantes que les secondes. Elles s’accompagnent de phénomènes généraux moins intenses. En tous cas, dans le doute l’expectative doit être conseillée.

L’œil, siège d’une hémorragie expulsive, peut être considéré comme perdu pour le malade. Aucun cas de guérison réelle avec conservation de la vision n’a été publié.

Le pronostic est donc très grave.

Quel traitement doit-on instituer quand on se trouve en présence d’une telle hémorragie ?

Si l’hémorragie est tardive, qu’on ait des doutes au sujet de la perte de la vision, on doit s’efforcer d’abord, autant que possible, d'arrêter l’hémorragie. La compression, la glace, les injections d’ergotine devront tout d’abord être pratiquées.

La compression peut être locale, pratiquée avec un tampon de coton hydrophile sur l’œil lui-même, ou s’appliquer à distance sur la carotide, comme l’a effectué Abadie.

L’ergotine peut être associée à la morphine qui, tout en augmentant son effet, diminue le phénomène douleur si pénible à supporter.

Bien entendu, l’asepsie la plus absolue doit toujours être rigoureusement conservée.

‘ Dans deux cas d’hémorragies, Trousseau a employé la suture scléro-cornéenne pour arrêter le flot de sang. Mais sa méthode n’a pas eu grand succès et ne s’est pas généralisée. Si l’un des deux yeux conserva sa forme et son volume, l’autre s’atrophia; tous deux furent longtemps le siège de grandes douleurs. Valude, dans un autre cas de suture seléro-cornéenne, n’eut pas un meilleur résultat.

Si l’on à affaire à une hémorragie classique grave, avec perte certaine de la vision, quelle doit être l'attitude du chirurgien ? Il devra d’abord $’efforcer d'arrêter l’hémorragie qui, par son abondance, diminue la résistance du sujet et l’affaiblit énormément. Ce résultat obtenu, devra-t-il pratiquer l’énucléation ?

L'œil, siège de l’hémorragie, est perdu pour la vision. Si dans les conditions d’asepsie actuelles la panophtalmite n’est plus à craindre, non plus que l’ophtalmie sympathique, on n’en reste pas moins sous leur menace; et la moindre imprudence peut provoquer leur apparition. En tous cas, l’œil mutilé est voué à une atrophie lente, s’accompagnant toujours de douleurs, quelquefois très vives, et, en somme, après de longs mois de traitement, il ne reste qu’un petit moignon difforme et douloureux impropre à la prothèse.

Si l’on vide l’œil et ne garde que la coque, celle-ci s’atrophie aussi et l’on n’a pas un meilleur résultat que précédemment.

En tous cas, on voue le malade à un long traitement, à des souffrances vives et prolongées et souvent il demande luimême qu’on le soulage en pratiquant une opération radicale. Cest à quoi on arrive en faisant l’énucléation.

C’est en effet à l’énucléation pratiquée d'emblée ou peu après l’hémorragie, que l’on doit avoir recours au cas où l’on a reconnu que vu la gravité de l’hémorragie tout espoir de conserver un reliquat de vision est aboli.

Cette énucléation supprimera les douleurs si vives et souvent insupportables pour le malade, éloignera tout danger d'infection, permettra une guérison rapide, et, au point de

De

vue de la prothèse, donnera un résultat. aussi bon sinon meilleur que le moignon petit et douloureux quiss sera EÉRRMS de l’atrophie de l’œil perdu. À ;

Malgré tout, si le moindre doute persiste au sujet de l'abolition totale de: la vision, c’est encore l’expectation que l'on devra pratiquer. La pratique la plus sage sera alors de prendre les précautions antiseptiques les plus grandes, car l’on se trouve en présence d’un milieu tout prêt à s’infecter et où l'infection marche si vite qu'on re peut plus one et qu ’elle nécessiterait bientôt DAUGERIOR

CONÉLUSIONS

y “rs Martine F .

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I. Les hémorragies expulsives, heureusement assezirares, sont un des, plus graves accidents qui peuvent venir compliquer l’opération de la cataracte.

II. L’hémorragie expulsive proprement dite a son siège dans la choroïde, elle se produit au cours de l'opération ou peu de temps après. Elle entraîne l'issue totale du vitré, la perte complète de la vision.

IIL. Il faut établir au point de vue de la pathogénie et de la gravité une différence bien tranchée entre ces hémorragies expulsives vraies et les hémorragies tardives qui s’accompagnent de phénomènes moins intenses, sont quelquefois d’origine rétinienne et non choroïdienne, et permettent de conserver un résidu de vision.

IV. Des recherches histologiques approfondies n’ont que rarement permis de trouver des lésions locales pouvant expliquer l’hémorragie. Malgré l’insuccès de ces examens, les phénomènes généraux ne peuvent pas à eux seuls provoquer l'hémorragie.

V. L'augmentation dela tension artérielle doit être soigneusement recherchée. Elle constitue un pronostic presque aussi sombre que l'augmentation du tonus oculaire.

VI. La prophylaxie de l’hémorragie consistera dans le traitement des affections générales concomitantes, de l’artério sclérose surtout; dans l’abaissement de la tension sanguine, dans la diminution de l'impulsion cardiaque; l’iridectomie préparatoire n’a pas empêché la production de l’hémorragie,

LR PAPA

VII. Le traitement, dans les cas d’hémorragies classiques, consistera dans l’énucléation rapide qui évite au malade des phénomènes très douloureux et qui, au point de vue de la prothèse, donne un aussi bon résultat qu’un petit moignon atrophique.

VIII. Dans les cas où il resterait des doutes sur la perte complète de la vision, l’expectation avec asepsie absolue et compression doit être conseillée,

Vu bon à imprimer :

Le Président de la Thèse, d NTrrELE Doyen; F\ VIAULT. . A. PITRES.

Vu et permis d'imprimer :

Bordeaux, le 5 janvier 1907.

Le Recteur de l’Académie :

R. THAMIN.