CHAPITRE VI

ÉTIOLOGIE. PATHOGÉNIE

Les hémorragies expulsives peuvent s’observer à tout âge, mais le plus fréquemment, c’est chez les personnes âgées qu’on les voit se produire. Le sexe paraît être sans influence et les observations concernent à peu près également les hommes et les femmes.

Au point de vue de la tension oculaire, nous avons écarté systématiquement tous les cas où cette tension était augmentée au-dessus d’un certain degré, car les hémorragies dans le glaucome sont fréquentes. Nous ne nous occuperons donc que des yeux en apparence sains, à tonus normal ou à peine un peu augmenté.

Nous ne donnerons que pour mémoire la pathogénie in voquée par Warlomont, qui voyait dans l'axiome «la nature a horreur du vide», l’explication de l’hémorragie : « Le cristallin expulsé, disait-il, le vitré se précipite pour prendre sa place, entraînant avec lui les membranes ; il en résulte des déchirures qui causent.l’hémorragie. »

L’examen histologique ne nous a pas permis de trouver des lésions des parois vasculaires expliquant leur rupture subite. Si quelques auteurs en ont trouvé, ainsi que nous le signalons plus haut, en général les examens restent muets à ce sujet. Mais partout nous trouvons signalée l’augmentation de calibre des vaisseaux choroïdiens et leur énorme

distension par du sang.

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Il y a donc de la part de ces vaisseaux une diminution de résistance de la paroi. C’est le Zocus minoris resistentiæ, qui par suite d’une impulsion cardiaque un peu forte, par suite d’une cause quelconque, va céder et permettre à l’hémorragie de se produire.

En effet, l'équilibre de l’œil est rompu au moment de l'ex. pulsion du cristallin et la pression extérieure supportée par les vaisseaux intra-oculaires ne balançant plus la tension sanguine, il suffira d’une jeun eSOE de cette pe pour que l'accident se produise.

L’artério-sclérose, souvent signalée dans les observations, constitue déjà un facteur très important par suite de la diminution de résistance des parois des vaisseaux qu elle entraine avec-elle.

Mais elle n’est pas seule ; bien souvent elle ss’ accompagne de lésions cardiaques, d’ hypertrophie surtout du cœur gauche, de lésions rénales, opposant .une résistance à la circulation sanguine, d’hypertension artérielle. Si Frenkel et Garipuy dans leur article si documenté sur la tension artérielle des cataractés, ont bien montré que l’artério-sclérose n’est nullement un facteur de la cataracte, il n’en n’ont pas moins conclu que l’artério-sclérose s'accompagne PEAR toujours d'augmentation de la tension artérielle.

Dans leur quatre-vingt-dix-neuf. observations, on: note ‘quatre cas d’hémorragies oculaires après l'extraction dé la ‘cataracte. Trois de ces cas ont trait à, des hémorragies du ‘segment antérieur, le quatrième a trait à une hémorragie “expulsive, Dans ces quatre cas, la tension artérielle était très ‘au-dessus de la normale (217 millimètres et 194 millimètres de mercure au lieu 120 à 140 millimètres).

L’hypertension artérielle dans la cataracte sénile contribue donc à produire les hémorragies oculaires post-opératoires : ‘comme elle accompagne presque toujours l’artério-sclérose, il faut ‘joindre à l'hypertension les altérations vasculaires possibles des vaisseaux comme cause de l’hémorragié, .

En effet, les altérations des vaisséaux.sont nécessaires pour

produire l’hémorragie. Van Duyse à montré: que chez des

lapins auxquels il enlevait le cristallin et même du vitré, et auxquels il liait les jugulaires et sectionnait le sympathique pour augmenter la tension intra-oculaire, l’hémorragie ne se produisait pas:si les vaisseaux étaient sains. Or, dans l'opération de la cataracte, la décompression est à peu près toujours Ja même et le nombre des hémorragies est très faible. La pression sanguine étant incapable à elle seule de produire la rupture de vaisseaux sains, il s'ensuit que nécessairement il doit exister une lésion locale qui permette aux vaisseaux de se rompre. |

À l’augmentation de pression observée chez les artério-sclé- ‘reux (Huüchard. Maladies du cœur et des vaisseaux), il faut joindre l'émotion toujours possible, l’effort qu’on ne peut empêcher, les troubles vaso-moteurs, le choë émotif, la vasodilatation irradiée de la plaie, facteurs provenant de l’action dü système nerveux. Tout cela agissant sur dés vaisseaux moins résistants, friables, l’hémorragie se produira facilement.

. Que dirons-nous des autres causes bien souvent indiquées de l’hémorragie. Le vomissement, nous l’avons déjà dit, s’il favorise l’hémorragie n’en est pas la cause, mais bien un des symptômes.

. Les divers efforts pour aller à selle, pour ramasser un objet, pouf regarder, se lever, pour tousser, pour se moucher, ont pour conséquence d'augmenter momentanément la congestion des vaisseaux veineux et de faciliter la rupture, mais agissant seuls, ils seraient incapables de produire l’hémorragie: ils sont la cause déterminante, mais non étiologique.

. Le blépharospasme peut avoir une part active dans la production de l’hémorragie, comme nous le montrons dans une observation où un malade atteint de mal comitial vida son œil par compression palpébrale, mais lui non plus ne peut agir que comme cause déterminante et non pathogénique.

- Quant au traumatisme, il peut très bien, poür peu qu’il soit un peu violent, produire l’hémorragie. Mais c’est là encore. ure cause toute locale ayant:besoin de se joindre à des causes générales.

Devant la persistance et la durée des hémorragies, on a souvent invoqué l’hémophilie comme cause productrice. Pourtant, dans une seule observation (Da Gama Pinto) on retrouve le fait d’une prédisposition aux hémorragies. En effet, en général l’hémophilie se montre de bonne heure et les hémophiliques n’arrivent guère à un âge avancé; il serait donc difficile de les voir atteints de cataractes séniles. De plus, les auteurs ne signalent pas que leur sang fut moins apte à se coaguler. En somme, l’observation des faits ne paraît pas justifier l'hypothèse de l’hémophilie comme facteur des hémorragies choroïdiennes graves post-opératoires. |

De plus, dans les cas d’hémorragies primitives très abondantes, Rohmer et Jacques ont montré que des conditions anatomiques spéciales favorisent la durée et l'abondance de l’hémorragie. En effet, par analogie avec les vaisseaux veineux du diploé qui contractent des adhérences avec les parois osseuses (canaux de Breschet), les artères ciliaires longues et courtes surtout, contractent au niveau de leur passage dans la sclérotique des adhérences avec cette membrane. La rétraction des vaisseaux rompus ne pouvant se faire à cause de ces adhérences, ils restent béants et l’hémorragie est très difficile à arrêter, alors qu’elle cesse très vite par l’énucléation de l’œil qui permet aux vaisseaux de se rétracter dans le tissu cellulaire lâche de l’orbite.

Quant aux hémorragies tardives, après lesquelles on a quelquefois observé des restes de vision quantitative, malgré leur allure et leurs symptômes, nous pensons avec M. le professeur agrégé Lagrange qu'elles sont simplementrétiniennes, et par conséquent ne s’accompagnent pas de désordres aussi grands que les hémorragies choroïdiennes. Respectant mieux l'intégrité des éléments anatomiques de l’œil, elles peuvent permettre de conserver un reliquat de vision.

Il faut donc les séparer complètement des hémorragies expulsives proprement dites dont elles se distinguent et se séparent absolument au point de vue de la pathogénie et de la gravité.