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la paroi du corps jaune, en l’espèce la thèque interne, ne peut pas la produire, étant donné qu’elle ne possède pas d'éléments contractiles. Il s’ensuivra forcément une hémorragie en nappe. »
Le même auteur fait remarquer que les antécédents de la malade pouvaient laisser subsister un certain doute sur la possibilité d’une grossesse. Cependant, les pièces anatomiques, soigneusement examinées, permettent d’exclure d’une façon complète la possibilité de ce diagnostic.
OBsERVATION III
Résumé : Femme de 45 ans, atteinte de splénomégalie avec polyglobulie.
La malade a fait trois accouchements normaux avec enfants vivants. Cette malade est admise dans le service du professeur Schickélé parce que, depuis 1918, dans l'intervalle de ses règles, elle est sujette à des hémorragies utérines abondantes qui durent huit jours.
Date des dernières règles : du 20 au 28 décembre; abondance habituelle.
Depuis le 6 janvier 1919, les pertes inter-menstruelles se sont produites peu fortes, mais sans cesser.
Au moment de son admission, la malade présente une hémorragie utérine. On remarque, en outre, que celte malade présente une très forte coloration rouge foncé de la peau, généralisée, avec acrocyanose spécialement développée. Les muqueuses de la bouche et du vagin sont d’un rouge incarnal, comme dans les cas de scorbut. La rate, très volumineuse, occupe toute la moitié gauche de l'abdomen.
Numération globulaire :
« Globules rouges : 10,5 millions.
Globules blancs : 24.000
Le 16 janvier, apparition des règles à la date attendue. L'hémorragie est un peu plus forte que les derniers jours. Le soir, la malade se plaint de douleurs dans le ventre et de nausées. Le ventre est un peu ballonné, et l'examen évoque vaguement la possibilité d’un
épanchement,
Tr
Le 17 au matin, l’état général est bon. Vers le soir, la rougeur foncée des muqueuses et de la peau a diminué; néanmoins, la peau et les lèvres restent encore bien rouges.
L'examen pratiqué à ce moment-là permet de penser à l'existence certaine d’un épanchement dans l’abdomen. Le pouls est petit et accéléré.
Opération d'urgence.
Diagnostic : Inondation péritonéale de cause inconnue; toutelois, on évoque la possibilité d’une grossesse extra-utérine rompue.
En examinant l’ovaire et les annexes, on découvre un fait capital. Sur la surface de l’ovaire gauche, un corps jaune fait saillie, qui porte une petite déchirure par laquelle il y a un suintement continu de sang.
Ablation de l'ovaire et de la trompe gauches.
La quantité de sang épanché dans l’abdomen est très considérable, bien plus que lors d’une grossesse extra-utérine rompue.
Le lendemain, la femme s’est bien remise; l’état général est assez bon.
Numération globulaire
Globules rouges : 3,2 millions.
Globules blancs : 120.000
Le surlendemain de l’opération, affaiblissement rapide et mort.
L’autopsie révèle le volume excessif de la rate, pesant 2.100 grammes, et des altérations répondant à la maladie originaire, sans qu'on puisse préciser les causes directes-de la mort.
Examen du corps jaune. — Cet organe est plus volumineux que normalement; coloration bleue-rouge foncé dans ses deux tiers supérieurs. Dans cette zone cyanosée se trouve une déchirure de & x 4 millimètres, dont les bords sont nets, à l’exception de l’endroit où la partie déchirée de la surface est restée attachée comme un petit couvercle ou un petit clapet. C’est l'endroit de la déhiscence folliculaire.
Une coupe sagittale montre qu'il s’agit d’un corps jaune avec cavité un peu plus grande que d'habitude, mais vidé, et une membrane lutéinique en période d'élat normale. Cette membrane ne s’amincit cependant que très peu vers la surface libre du corps jaune. A l’endroit le plus mince, dans les parages de la déchirure, la
pe
membrane lutéinique mesure encore À millimètre. La surface de la cavité lutéinique est lisse. Les vaisseaux de la thèque interne et de la membrane lutéinique sont fortement dilatés et remplis de sang.
La membrane interne correspond entièrement à celle d'un kyste du corps jaune. Elle est assez homogène, parsemée de cellules fusiformes et terminée par une couche simple, parfois double, de cellules du même genre, d'aspect endothélial. Par endroits, elle est farcie de globules rouges. Du côté du tissu ovarien, la membrane interne est entourée par une large bande lutéinique correspondant au corps jaune dans sa période d'état, avec vascularisation parfaite. Les vaisseaux de la membrane lutéinique, de la thèque interne et de la thèque externe sont très fortement dilatés, de façon à donner par endroits au tissu un aspect criblé. Cet état est particulièrement développé sur la surface du kyste au niveau de laquelle la rupture s’est produite. Dans ces parages, on trouve certains capillaires gorgés de sang qui s'ouvrent directement dans la cavité. D’autres s'ouvrent aussi dans la cavité péritonéale, au niveau de minces dépôts fibrineux de la surface,
En résumé, il s’agit dans ce cas d’un corps jaune légèrement kystique et rompu.
Il faut remarquer que dans cette observation, l'hémorragie qui à suivi la rupture a été énorme.
Quel peut être le mécanisme de cette rupture ?
On peut admettre que le follicule, arrivé à maturité, a fait sa déhiscence comme d'habitude. Mais, pendant l’évolution lutéinique de la membrane, il s’est probablement développé une membrane interne particulièrement épaisse et dure, analogue à celle que l'on trouve habituellement dans les corps Jaunes kystiques. Après la soudure de la déhiscence, le liquide de la ca- Vité s’est trouvé sous une certaine tension, et le kyste s’est rompu à l'endroit le plus mince et le plus faible, c’est-à-dire au niveau de la cicatrice folliculaire récente.
Schickelé admet d'autant mieux ce mécanisme qu'il lui semble que la forme de la déchirure à bords nets, comme à l’emporte-pièce, traduit bien l'effort violent qui a déterminé la rupture.
Fons
Dans ce cas, il faut aussi remarquer qu'il n’y a aucun symptôme de grossesse dans les antécédents. Les coupes de l'ovaire et de l'utérus permettent d’éloigner cette hypothèse.
OBsERvATION IV SANTY (3).
M'e R..., 17 ans, bonne santé habituelle, d’aspect robuste,
A présenté, 1l y a trois ans, à la suite d’une avulsion dentaire, une hémorragie assez forte. À eu, à diverses reprises, des épistaxis rebelles. Il y à deux ans, première crise abdominale, peu intense, pour laquelle on a pensé à une crise appendiculaire.
5 avril 1923 : Crise abdominale très violente obligeant à l’alitement immédiat, avec tendance à la syncope; apparition assez rapide d’un météorisme généralisé à-tout l’abdomen; pas de vomissements, pas de température supérieure à 38 degrés.
Les dernières règles remontent au 15 mars.
7 avril : Je vois la malade pour la première Lois, fillette très brune, paraissant vigoureuse, mais qui, lors du premier examen, a un facies angoissé, très pâle, avec des muqueuses peu colorées. La température est à 37°5. Le pouls est à 120. L'abdomen, uniformément météorisé, esk peu douloureux, il ne l’est pas électivement à droite. .
En présence de l’état général particulièrement grave, et devant la discordance de certains symptômes, on porte le diagnostic de gangrène appendiculaire, avec phénomènes de diffusion péritonéale, et on décide d'intervenir immédiatement.
Les antécédents hémorragipares déjà signalés ne parurent pas alors avoir d'autre importance que celle de commander une prudence d’'hémostase particulière au cours de l'intervention décidée. = Quelques heures plus tard, j'intervins par un Mac Burney. À ma grande surprise, l'ouverture du péritoine donna issue à une grande quantité de sang noir, en tout comparable à ce qu'on à l'habitude de - voir lorsqu'on intervient pour une inondation péritonéale par gros-
sesse tubaire rompue.
(3) Santy, Société de chirurgie de Lyon, séance du 15 novembre 1923.
BE fe) a
Une décharge de l’incision primitive vers le bas me permit alors de faire une exploration plus large; environ un litre et demi de sang, en partie coagulé, en partie liquide, dut être tout d'abord évacué.
L’exploration appendiculaire fut, bien entendu, négative; il en fut de même de celle des annexes droites et de l'utérus.
Par contre, l'ovaire gauche présentait un énorme corps jaune, du volume d’une grosse noisette, rompu au niveau de son pôle libre et saignant encore abondamment au moment de l'examen.
L'ablation des annexes gauches fut pratiquée avec autant de précautions que possible, et l’abdomen entièrement refermé après une hémostase rigoureuse.
Les suites furent loin d’être simples. Quelques heures après l’intervention survint une aggravation manifeste de l’état général, avec pâleur de plus en plus manifeste, pouls à 130, angoisse et coloration nettement hémorragique des vomissements post-anesthésiques. J'avais nettement l'impression, vers les dix heures du soir, que l’hémorragie intrapéritonéale persistait.
À 18 h. 30, je demandais à la mère de la petite malade de vouloir bien servir de donneur, et je praliquais une transfusion de 200 ce. de sang à la seringue, en utilisant une quantité insignifiante de solution de citrate de soude. Presque immédiatement, l’état général s’est remonté.
17 avril : Alors que tout semblait terminé, survient une épistaxis considérable qui se renouvelle les jours suivants, si bien que le 23, malgré plusieurs tamponnements postérieurs, l’état général est très précaire.
Le 23, à 17 heures, on fait une nouvelle transfusion avec le sang de la mère, 200 grammes; on redoutait un peu la possibilité d’aceidents dus au délai de quinze jours écoulé depuis la première transfusion, mais rien d’anormal ne survint, et, comme la première fois, l’état général se remonta très vite et l’action hémostatique de la transfusion fut immédiat.
4% mai : Alors que la convalescence semblait suivre son cours normal, survient une nouvelle épistaxis assez impressionnante qui
nécessite encore un tamponnement, mais cesse spontanément avec
une médication locale prescrite par le docteur Aloin et une médication hémostatique interne qui n'avait pas réussi la première fois.
15 juin : La malade est revue en bon état; son sang prélevé par piqûre coagule en neuf minutes.
Le 8 octobre, après trois mois de séjour à la campagne, l’état général est tout à fait normal; les règles sont réapparues sans incidents, on ne signale aucune tendance hémorragique nouvelle,
Dans cette observation de Santy, nous laisserons volontairement de côté tout ce qui se rapporte à l’hémophilie.
Retenons simplement ce qui touche à l’hémorragie intrapéritonéale et à sa cause. « Il est hors de doute, dit Santy, que chez notre jeune malade il s’est agi d'une hémorragie spontanée au niveau d’un corps jaune menstruel. Tout, en effet, permet, dans notre observation, de repousser l’idée d’une gravidité possible (ectopique), y compris l’examen génital externe qui fut fait après coup pour plus de rigueur. Mais l'examen opératoire des deux trompes fut lui-même entièrement négatif; seul l'ovaire gauche était en cause, et la constatation du suintement hémorragique au niveau de la rupture du corps jaune, lui-même occupé par un caillot, est assez concluante. »
Il faut remarquer, en outre, que l’état sanguin de cette malade est une des raisons qui a facilité chez elle l’impotence considérable de l'hémorragie intrapéritonéale.
Au point de vue clinique, il était d’ailleurs difficile de faire le diagnostic précis, malgré l'importance de l'épisode péritonéal. Le début syncopal, l’apyrexie et la pâleur, l’état du pouls pouvaient bien, en effet, faire penser à une hémorragie interne. Mais l'impossibilité d’une étiologie gravidique forçait le clinicien à éliminer toute cause génitale. C’est pourquoi on avait porté primitivement le diagnostic de gangrène appendiculaire avec phénomènes de diffusion péritonéale.
Cette observation est un cas typique dans lequel on voit se poser dans sa pureté le problème du diagnostic clinique. Heu-
reusement, quelle que soit la solution qu’on lui donne, la conséquence est toujours l'intervention immédiate.
OBseRvaTION V (inédite).
Femme de 43 ans, couturière, demeurant à Bellème, adressée au docteur Delagénière par le docteur Boutron, le 26 mars 1924.
Cette malade a été prise, le 25 mars, d’une douleur aiguë dans le côté droit de l’abdomen. Le docteur Boutron, immédiatement appelé, porte le diagnostic de crise d’appendicite et prescrit de la glace sur le ventre. Aucune amélioration; la malade est agitée, souffre de plus en plus, passe une mauvaise nuit, et, le lendemain matin, le docteur Boutron constate des signes de péritonite pelvienne en voie de généralisation, Il fait transporter d'urgence sa malade à la clinique.
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A son entrée, la malade présente le facies péritonéal. Le visage est anxieux, les yeux encavés, les lèvres légèrement décolorées. Le pouls est petit et bat entre 110 et 120 pulsations à la minute. La température rectale est de 3795.
Le point de Mac Burney est douloureux, mais le maximum de la douleur se trouve situé plus bas, à trois travers de doigt vers la fosse iliaque.
[Il n'y a pas de ballonnement de l'abdomen, mais une défense musculaire assez accentuée au niveau de tout le petit bassin.
Il n’y a pas eu d'émission de gaz depuis le début de la crise.
Le cathélérisme pratiqué pour évacuer la vessie ramène une urine légèrement foncée, sans albumine. |
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Le toucher vaginal ne donne aucun renseignement précis. Le maximum de la douleur est à droite et paraît bien répondre à la région appendiculaire. Le moindre mouvement imprimé à l’utérus provoque des douleurs vives avec tendance à la syncope.
Le toucher rectal n'apporte aucun renseignement complémentaire.
Le docteur Delagénière porte, dans ces conditions, le diagnostic d’appendicite aiguë perforante, mais attire l’altention de ses aides sur la pâleur du visage de la malade, son agitation et la diffusion de la douleur dans la région pelvienne. L'opération est décidée im-médiatement,
Opération Le 26 mars 1924. — Anesthésie avec un mélange de chloroforme et d’éther. Assistants, les docteurs Papin et Beauchef.
Petite incision transversale de #4 centimètres, partant à À centimètre de l’épine iliaque antéro-supérieure droite. Dissociation des muscles. Ouverture du périloine. On s'aperçoit de suite que la cavité péritonéale est remplie de sang.
La première incision qui servira pour pratiquer le drainage péritonéal est abandonnée, et on fait de suite une laparotomie sus-pubienne. |
On retire du fond du bassin trois volumineux caillots et environ 200 grammes de sang liquide.
L'ovaire droit est éclaté. Dans la cavité du kyste rompu, on trouve un caillot. Sur un point du bord de l’éclatement, on voit encore du sang. |
Les annexes droites sont enlevées, le Douglas nettoyé et les annexes gauches examinées avec soin. Elles paraissent parfaitement saines.
On examine alors le cæcum dont le fond atteignait le foyer sanguin. L’appendice est volumineux, imprégné de sang et paraît malade. Il est réséqué et son moignon enfoui. ;
On place enfin un drain dans la cavité de Douglas, et on le fait ressortir par la petite plaie latérale près de l’épine iliaque. Fermeture des deux plaies.
Suites opératoires normales. Rien à signaler pendant la convalescence de la malade, qui est complètement rétablie le quinzième
jour.
EXAMEN MACROSCOPIQUE DES PIÈCES : Ovaire. — La pièce enlevée est constituée par l'ovaire et la trompe du côté droit (Fig. 4).
La trompe, dont les parois paraissent normales, se termine par un pavillon frangé et ouvert normalement. Un stylet pénètre par le pavillon de la trompe et vient émerger facilement à son extrémité utérine.
L'ovaire est relié à la trompe par son ligament tubo-ovarien. La moitié inférieure de cet organe semble scléro-kystique. La moitié -supérieure présente un éclatement qui ouvre sur une cavité dans laquelle on peut introduire le bout de l'index. Les bords de cette cavité sont rabattus et déchiquetés. L'intérieur de ce kyste paraît tapissé par une membrane lisse et donne l'impression d’un corps jaune volumineux qui se serait rompu.
Les caiïllots sanguins paraissent être constitués uniquement par du sang.
L’appendice, volumineux, est dilaté et contient dans sa lumière un petit corps étranger.
EXAMEN HISTOLOGIQUE (D' Beaucheî) :
I. Caillots sanguins. — Les coupes pratiquées sur les caillots ne montrent ni cellules embryonnaires, ni cellules déciduales.
IL. Ovaire. =— L'’ovaire, dans son ensemble, est sclérosé, bourré de cicatrices, avec un kyste à contenu clair.
Il existe un volumineux corps jaune dont la surface, regardant vers le pavillon de la trompe, est fendue sur une longueur de 16 millimètres et une largeur de 5 millimètres, avec caillots adhérents aux lèvres de la déchirure et remplissant la cavité.
La cavité kystique apparaît formée aux dépens de la couche très épaissie des cellules à lutéine colorées d’une façon intense. Cette couche est très vascularisée et on y remarque de larges capillaires sinusoides remplis de sang non laqué. Nous sommes ici à la période de développement et de vascularisation du corps jaune.
Les caiïllots sanguins qui se trouvent dans la cavité et sur les lèvres de la déchirure renferment des amas de cellules à lutéine détachées de la thèque interne.
Le revêtement de l'ovaire est formé de cellules cylindriques. Aucune réaction déciduale à ce niveau,
I Trompe. — La paroi de cet organe est sclérosée et épaissie. Les franges sont ramifiées. Pas de lésions inflammatoires. Aucun signe de multiplication cellulaire.
IV. Appendice. — L'appendice imperméable est très élargi sur toute sa longueur. Sur toute sa longueur également, la cavité est remplie de sang.
Il existe des cicatrices scléro-graisseuses au niveau de la couche musculaire et sous le chorion.
Les glandes sont atrophiées; la couche lymphoïde très aplatie: toute la face interne est revètue d’une mince lame continue de cellules Cylindriques aplaties.
Au centre, petits noyaux de matières fécales entourés de sang laqué, sans travail d'organisation.
En résumé, appendice présentant des traces de poussées inflammatoires antérieures, sans poussée actuelle, et sans que la vascularisation explique la présence de sang dans la cavité, tout au moins
* dans les portions où ont porté les coups.
Cette observation est intéressante par le fait que rien dans les antécédents ni dans l'aspect clinique ne perméttait de penser à la rupture d une grossesse ectopique. Sans doute, on a porté le diagnostic d'appendicite aiguë perlorante, mais on à pu remarquer quelques anomalies dans la symptomatologie, en particulier l'intensité de la pâleur du visage, l'agitation spéciale de la malade, et l'importance de la réaction pelvienne.
Au point de vue anatomo-pathologique, il ne saurait exister aucun doute sur la cause de l'hémorragie intrapéritonéale.
La rupture du corps jaune kystique est ici de toute évidence. Il faut remarquer enfin que cette rupture s’est produite à la période de développement et de vascularisation, c’est-à-dire, en quelque sorte, au moment où se fait la transition entre le follicule de Graaf et le corps jaune propre-
ment dit.
Ver
OnsservarTion VI (inédite).
Femme de 28 ans. Sans profession, Adressée par le docteur Maignan (du Mans) pour une appendicite chronique avec stase cæcale et crises douloureuses pelviennes paraissant provenir des annexes gauches.
L'interrogatoire montre que les règles sont normales, mais habituellement douloureuses. Cette malade paraît avoir fait plusieurs erises douloureuses pelviennes, prises tantôt pour des crises d’appendicite, tantôt pour des crises du côté des annexes, sans pelvi-péritonite
et sans qu'on ait jamais constaté d’exsudat pelvien.
Fig. 2
L'état général, bon au début, s’altère bientôt. La malade maigrit, pâlit. Elle fait, avee une fréquence de. plus en plus grande, des accidents gastro-intestinaux en relation avec la stase stercorale. La fosse iliaque devient sensible à certaines périodes.
On finit par porter le diagnostic d’appendicite chronique avec stase cæcale.
L'examen génilal montre que les annexes sont sensibles au toucher, surtout à gauche, mais l’ulérus a conservé toute sa mobilité.
Rien au cœur ni aux poumons. Urine normale.
Opération le A avril 1924. — Anesthésie au mélange chloroforme et éther. Assistants, les docteurs Magnan et Papin.
Laparotomie sous-ombilicale; position déclive.
A l'examen des organes du petit bassin, on ne trouve rien aux annexes droites. Par contre, l'ovaire gauche présente à l’une de ses extrémités un kyste d'aspect rougeâtre et de volume du pouce. (Fig. 2),
H s’agit vraisemblablement d’un corps jaune très volumineux et sur le point de se rompre. Il a l'aspect d’un kysle sanguin qui serait implanté sur une portion seléreuse de l'ovaire, dont l’autre pôle est œdémateux.
L'appendice est en position rétro-cæcale. Il est enfoui dans des adhérences et situé entre les feuillets du méso-cæcum. Le cæcum paraît presque sessile. L’appendice, une fois libéré, paraît être volumineux et œdémateux. |
L'ovaire gauche est réséqué. On laisse la trompe qui est saine.
On enlève l’appendice en enfouissant le moignon.-
Drainage Jlatéral droit, puis fermeture de l’abdomen.
Guérison sans incidents.
EXAMEN HISTOLOGIQUE DES PIÈCES (D' Beaucheî) :
I. Appendice. — Les coupes montrent des signes d’appendicite aiguë avec pus dans la lumière de l'organe. Pas de lymphangite du méso ni de la couche sous-séreuse.
IL. Ovaire. — L’ovaire est kystique, mamelonné. Il présente à l’une de ses extrémités un énorme corps jaune de 20 millimètres sur 25 millimètres, de teinte rouge noir.
Les coupes montrent un ovaire seléro-kystique, avec kystes Îolliculaires. Au niveau du corps jaune, la thèque interne est bien formée, riche en cellules à lutéine circonserivant et pénétrant un caillot de nouvelle formation. Les cellules à lutéine centrales au niveau du caillot sont devenues claires. La thèque interne est sépa-
rée de la thèque externe par une zone riche en gros vaisseaux.
Le cas que nous venons de rapporter présente un intérêt tout spécial. Dans les premières observations, nous avons assisté aux accidents cliniques que peut déterminer un kyste du corps jaune qui s’est rompu.
Dans le cas actuel, grâce à l’existence d’une appendicite qui a commandé l'intervention, nous trouvons par hasard un corps jaune de l'ovaire en voie d'évolution kystique. Dans l'intérieur du kyste, nous trouvons un caillot sanguin de n6oformation.
ns A0
Nous assistons à la constitution progressive du kyste du corps jaune qui, plus tard, aurait pu se rompre et déterminer des accidents graves d'hémorragie intrapéritonéale.
