I. - Le folilicuie rormal

siège d’une hémorragie

Normalement, lors de la ponte ovarique ,le follicule s’accroît jusqu’à obtenir un volume de 1 à 2 centimètres, le liquide folliculaire se fait abondant, avec une congestion intense de la thèque interne et la déhiscence se produit dans la paroi folliculaire, en général sans hémorragie ou du moins avec une hémorragie infime, microscopique. Ainsi donc, à l’occasion de cet état congestif, rien n'empêche qu’un processus physiologique, normal, ne devienne patho-

CRT

logique et que le follicule soit l’origine d’une hémorragie.

Cette théorie n’est pas nouvelle, puisqu’elle a déjà été entrevue par GALLARD en 1855, et l’existence de cette « ponte ovulaire hémorragique » a été de nouveau décrite par BONNEAU en 1922. En 1927, à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie de Paris, SÉ- JOURNET en affirmait la réalité en ces termes : « J’ai toujours pensé que la ponte ovulaire s’accompagnant nécessairement d’une rupture de la couche corticale de l’ovaire était susceptible de déterminer un suintement sanguin. Sans doute, à l’état normal, la maturation en arrive-t-elle au point que l’hémorragie se résume à quelques gouttelettes. De même, un fruit mûr se détache de la branche sans laisser de traces. Mais si, pour une raison ou une autre, la maturation n’est pas parfaite (si, par exemple, il se forme un ovisac trop volumineux), rien ne s'oppose à ce qu’il se produise, au moment de la rupture, une déchirure plus importante, accompagnée d’une effraction vasculaire plus sérieuse. En est-il autrement, lorsqu’en chirurgie, on crève à la pointe du bistouri l’une des saillies translucides d’un ovaire scléro-kystique ? N'y a-t-il pas d'exemple d’hémorragies persistantes à la suite de cette manœuvre en apparence si inoffensive ? » |

Pour BESANCON, cette théorie, séduisante à première vue, n’en est pas moins difficile à prouver, car on ne peut guère fixer le moment précis de l’accident au cours de la phase folliculaire. Il existe cependant un cas de RÜNGE qui nous paraît suffisamment démonstratif pour entraîner la conviction. Une femme est opérée le 18° jour après sa menstruation, c'est-à-dire sensiblement à l’époque où se produit normalement la libération de l’ovule. Il existe une hématocèle peri-ovarienne autour d’un ovaire appa-

remment sain et normal. A l’examen, on relève l'existence d’un corps jaune récent sans hémorragie, mais sur une des lèvres de la déhiscence, une veine intéressée par la rupture et qui était le point de départ de l’hémorragie.

Il. - Le Kyste folliculaire, siège d’une hémorragie

Nous avons dit que, dans certains cas, il pouvait y avoir formation d’un kyste folliculaire, et LECÈNE, dans les Diagnostics anatomo-cliniques, écrit : « En dehors du processus essentiel de maturation folliculaire et de ponte ovulaire, il existe une autre évolution qu’on ne peut dire pathologique puisqu'elle existe constamment, c’est la maturation incomplète des follicules, suivie de leur évolution kystique avec disparition de l’ovule, processus que l’on désigne sous le nom d’atrésie folliculaire. Il consiste en une multiplication cellulaire des enveloppes du follicule et en une augmentation de volume de celui-ci sans que, cependant, la rupture se produise et par conséquence la métamorphose en corps jaune. Le kyste ainsi formé subsiste quelque temps, puis décroît et disparaît. Les dystrophies ovariennes consistent en une déviation de ces processus : elles peuvent donc porter sur l’exagération de nombre ou de volumes des follicules en voie d’évolution kystique. »

L’ovaire est dans ces cas légèrement augmenté de volume et il est rare de ne trouver qu’un seul kyste ; en général, les lésions sont multiples, mais l’accident hémorragique est exceptionnel.

A l’examen macroscopique, on voit, en un point de l’ovaire, un petit kyste à parois minces, de grosseur variable, le plus souvent du volume d’une noi-

Voie

sette, présentant une déchirure de 1/2 à 1 centimètre. Le tissu ovarien, à la périphérie d'implantation de ce kyste, est le siège d’une infiltration sanguine accentuée. A l’intérieur, une hémorragie infime s’est produite, faisant augmenter la tension intrakystique et envahissant le stroma voisin, puis, la limite de résistance de la paroi étant atteinte, entraîne sa rupture et l’épanchement intrapéritonéal est réalisé, hors de proportion la plupart du temps avec la lésion qui lui a donné naissance. Si l’on procède à l'examen histologique de l'ovaire lésé, on voit, dans la cavité kystique, un caiïillot formé par un réticulum fibrineux enserrant des globules rouges, des globules biancs et des amas de pigments sanguins.

À la périphérie du caillot adhèrent des cellules de la granulosa, arrondies ou polyédriques, et la plupart de ces cellules sont tuméfiées ou augmentées de volume.

Le kyste est formé par une sorte de membrane fibreuse, contenant des vaisseaux nombreux et dilatés et cette couche se continue souvent sans ligne de démarcation avec le stroma conjonctif de l’ovaire dont elle n’est qu’une condensation. En de nombreux points, les faisceaux conjonctifs sont complètement dissociés par le sang extravasé.

La surface extérieure du kyste est quelquefois dépourvue de revêtement épithélial et recouverte de placards de fibrine.

Nous avons dit au début de ce chapitre qu’il était fréquent de trouver un certain nombre de kystes de dimensions variables. Il n’est pas exceptionnel de noter que ceux qui avoisinent le kyste folliculaire hématique rompu sont remplis de sang et très distendus.

Et 9 7,

Les observations d’hémorragies provenant de kystes folliculaires sont moins fréquentes que celles d’hémorragies provenant de kystes du corps jaune, mais leur existence est incontestable et ne peut prêéter à discussion, comme nous l’avons vu pour la ponte ovulaire hémorragique. La belle observation de BENDER et MARCILLE (obs. XXXI) est très démonstrative à ce sujet. Cette formation de kystes dans les ovaires est du reste la lésion la plus apparente des dystrophies ovariennes, qu’il faudrait, dit LECÈNE, dénommer « dysovarie kystique » et non « ovarite kystique » qui implique à tort une lésion inflammatoire.

Le Corps jaune normal, siège d’une hémorragie

Ces hémorragies du corps jaune sont relativement fréquentes. Il faut remarquer encore qu’elles entrent dans le cadre des lésions dystrophiques, ni infectieuses, ni néoplasiques, résultant d’une viciation de processus évolutifs normaux. Nous ne devons pas oublier que les organes génitaux de la femme sont soumis à des évolutions cycliques, et « on conçoit fort bien que des flexions, des déviations surviennent à ces cycles très complexes. Et, de fait, les examens histologiques montrent, dans les dystrophies ovariennes, les traits encore reconnaissables des variations évolutives, mais altérés, exagérés ou atrophiés, on pourrait dire caricaturaux » (MOULONGUET). Il faudrait pouvoir les connaître et les définir par la connaissance de leur pathogénie précise. L’histo-physiologie nous aide à saisir bien des points naguère obscurs et l’on doit espérer que l’avenir nous apportera la solution de bien des inconnues.

Ceci étant dit, nous admettrons que deux ordres de faits peuvent expliquer l’apparition de ces hémorragies :

1° Après l’expulsion de l’ovule et du liquor folliculi, la granuleuse se trouve être le siège d’une riche vascularisation par bourgeonnement des capillaires de la thèque interne. « Cette couche, dit KELLER, est fortement vascularisée, on y voit de petits vaisseaux, veines et artères, à parois bien formées, pour la plupart gorgés de sang », et le corps lutenique se cons-

titue par augmentation du volume des cellules granuleuses, qui, chargées d’enclaves diverses, encerclent le « caillot central » des histologistes. Il est aisé de comprendre qu’une déviation de ce processus physio-

logique, normal, puisse aboutir à un état hémorragique d'importance variable.

Si le fait est admis maintenant, son interprétation est plus délicate. Nous n’avons pas la prétention de la résoudre, mais nous pensons que c’est de l’étude physiologique beaucoup plus que de l’histologie que doit venir la lumière. Nous touchons là, croyons-nous, à une question d'avenir, relevant d’une technique très délicate. En se fondant sur le dosage de la folliculine dans le sang et dans les urines, il serait peut-être possible de reconnaître le désordre endocrinien responsable de certains troubles génitaux, ce que ZONDEK et SIEBKE ont appelé des « affections gynécologiques hyperhormonales ». Pour apporter une solution au problème, il reste encore de nombreuses inconnues à résoudre, l’action de l’hormone luteinique et de l’hormone hypophysaire, pour ne citer que celles-là, et encore serait-il téméraire d’affirmer que l’interprétation des faits ne se heurtera pas à de nouveaux mystères.

20 Un autre facteur d’hémorragie serait, d’après HALLER, la possibilité d’un décollement entre la granuleuse, futur corps luteinique, et la thèque interne, phénomène comparable au décollement placentaire. I1 suffit que les capillaires de néoformation situés à la face interne de la thèque se rompent, donnant lieu à un hématome dont le développement progressif accroisse l'importance du décollement. L'absence . d'éléments contractiles au niveau de la thèque interne, purement élastique, explique qu’à un moment donné

le corps luteinique soit expulsé, donnant lieu à une

NT gps

hémorragie péritonéale. Mais, là encore, il faudrait admettre l'existence d’une pathogénie complexe. Nous savons que, normalement, l’organisme est merveilleusement défendu contre l’hémorragie et que, si celle-ci survient, de nombreux moyens d’aüto-défense entrent en jeu. C’est tout d’abord le phénomène normal de la coagulation extra-vasculaire, facteur des plus importants dans le mécanisme d’arrêt de l’hémorragie. Puis la coagulation intra-vasculaire s’opère, conditionnée par l’afflux des plaquettes sanguines.

Sous l'influence de facteurs complexes, ces différents modes d'arrêt de l’hémorragie peuvent se trouver en défaut, d’où les variations du temps de coagulation, du temps de saignement et du nombre des plaquettes.

En fait, quelles que soient les théories admises, nous ne pouvons qu'être frappés par le manque d'équivalence entre la lésion et l'importance de l’hémorragie et force nous est d'admettre comme cause pathogénique adjuvante le rôle de la dyscrasie sanguine.

Les Hémorragies provenant d’un kyste lutéinique

Normalement, le corps jaune disparaît, subit une involution et l’aboutissant habituel de cette forme spéciale de dégénérescence est révélé à l'inspection par la constitution d’une petite cicatrice fibreuse. Le tissu conjenctif ainsi formé a progressivement étouffé le tissu glandulaire.

Dans certains cas, le corps jaune, au lieu d’involuer, devient kystique et la rupture du kyste peut aboutir à l’hémorragie intrapéritonéale. Quant aux conditions d'apparition de l’hémorragie provenant de ce kyste lutéinique, elles sont difficiles à saisir. VAN DER STRICHT a pensé que le mécanisme de drainage de la sécrétion kystique pouvait se trouver en défaut et que l’hypertension du liquide sécrété pouvait aboutir à la rupture de la poche. ;

Dans d’autres cas, c’est l’hématome intra-kystique lui-même qui provoquerait l’hémorragie abdominale.

Au point de vue de sa morphologie, ce kyste ressemble beaucoup au kyste folliculaire et, à l’œil nu, il est le plus souvent impossible de les distinguer. En règle générale, il est unique et ce caractère l’oppose aux kystes folliculaires qui sont habituellement multiples.

Le caractère histologique différentiel est la reconnaissance dans sa paroi des éléments cellulaires d’un corps jaune : granuleuse vascularisée notamment. Mais cette distinction est souvent malaisée, car ces cellules lutéiniques altérées ressemblent beaucoup aux cellules folliculaires d’un kyste atrétique. La clas-

Hibo e

sification morphologique de ces dysovaries kystiques est du reste fort subtile et les auteurs ne s'entendent pas toujours sur les caractères différentiels. C’est dans le but de fournir un critère incontestable que MOULONGUET propose de fonder la distinction sur les propriétés physiologiques du contenu de ces kystes. Les uns, contenant de la folliculine, provoquent par injection à la rate castrée les phénomènes caractéristiques de l’oestrus : ce sont les kystes folliculaires. Les autres, kystes inactifs, sont des kystes lutéiniques.

Il s’agit là, notons-le, d’une question à l’étude, mais nous avons voulu y insister — au risque de paraître nous éloigner de notre sujet — pour répéter ce que nous disions précédemment. L'analyse physiologique nous fournira des arguments de grande valeur, supérieurs de beaucoup aux arguments histologiques. Nous ne faisons qu’entrevoir les possibilités d’une semblable étude et déjà des faits nouveaux nous offrent des espoirs d'interprétation qui, de prime abord, paraissent devoir être féconds.

Apoplexie ovarienne

Dans certains cas, rares à la vérité, il est possible Ge découvrir l’origine de l’hémorragie intrapéritonéale au niveau du stroma ovarien. C’est ainsi que DEPAGE, dans un cas qui figure dans nos observations (obs. XXVIÏI), a trouvé un ovaire, largement fendu comme s’il avait éclaté en deux valves, présentant un hémorragie interstitielle, ayant désorganisé les tissus. Le volume de l’ovaire était de trois à quatre fois supérieur à la normale.

À l'examen histologique, il existait une sclérose manifeste avec infiltration sanguine et des follicules plus ou moins atrophiés. C’est parfois un follicule profondément situé qui est la cause de cet accident et l’'hémorragie produite paraît provenir directement du stroma. |

Nous nous contentons de citer ces formes un peu particulières, exceptionnelles même, comparées à la fréquence relative des dysovaries précédemment étudiées.

Hémorragies provenant de néoformations ovariennes

Dans ce groupe, il convient de citer tout d’abord les accidents dûs à la torsion d’un kyste de l’ovaire et ceux provenant d’un vaisseau rompu sur un cancer, par exemple. Nous les citons pour les éliminer, car il s’agit de lésions connues et décrites dans les traités classiques.

Par contre, il existe une catégorie de néoformations, de nature encore mystérieuse, étudiées et décrites par LECÈNE, qui sont susceptibles de donner parfois une hémorragie intrapéritonéale. Nous voulons parler des kystes wolffiens et des endométriomes ovariens. TURMANN, en 1925, a décrit dans sa thèse les hémorragies causées par ces néoformations. Nous lui empruntons l’essentiel de notre description.

I. — La fréquence des tumeurs de l’ovaire développées aux dépens des vestiges wolffiens est diversement appréciée ; elle serait assez grande pour SCHI- KELÉ.

Ces débris wolffiens inconstants persistent dans la corticale et surtout le hile de l’ovaire. Les kystes, nés de ces inclusions, ordinairement uniques, parfois bilatéraux, sont de taille très variable. En grossissant, ils étalent l’ovaire qui semble faire partie de leur paroi.

S'ils se développent à la surface de l’ovaire, ils s’en extériorisent rapidement et se pediculisent.

Le liquide contenu à l’intérieur du kyste est d’aspect variable, tantôt séreux et incolore, tantôt filant

et trouble, parfois enfin hématique. Les kystes wolffiens peuvent être uni ou multiloculaires.

La paroi du kyste uniloculaire est épaisse, lisse sur ses deux faces. Elle est formée surtout par du tissu conjonctif en couches lamelleuses superposées entre lesquelles se disposent des cellules fixes, aplaties. Le revêtement interne est formé par un épithélium simple formé de cellules caliciformes, volumineuses, claires, tantôt cubiques, tantôt cylindriques. L’hyperplasie épithéliale et conjonctive est modérée et liée au développement du kyste. Rarement on note une certaine exubérance de l’épithélium qui se manifeste par l’apparition de plis à la face interne du kyste.

Les kystes wolffiens pluriloculaires sont constitués par les mêmes éléments histologiques que les kystes uniloculaires, maïs, ici, l’épithélium de revêtement pousse dans le tissu conjonctif des diverticules tubuleux qui se ramifient et deviennent secondairement kystiques.

II. — Les Endométriomes ont été particulièrement étudiés en Amérique par J.-A. et J.-L. SAMPSON et, en France, par OBERLING.

Leur volume est généralement assez grand et leur caractère histologique spécifique est la présence de formations ayant la structure de la muqueuse utérine. On y trouve les glandes de la muqueuse et le stroma. A ses dépens peuvent se développer des kystes hématiques, et, sous l’influence de la congestion menstruelle, des hématomes superficiels ou profonds qui sont à l’origine d’une hématocèle périovarienne. Connue tout d’abord sous le nom d’adénomyome, cette tumeur avait été rattachée primitivement aux néoplasmes. Elle peut également être tenue

pour dystrophique ou pour dysembryoplasique, suivant qu’on attribue sa formation à un trouble de l’évolution ou du développement.

En réalité, sa nature exacte n’est pas déterminée et la possibilité de son évolution maligne doit être retenue.

Diverses Formes d'Hémorragie

Nous nous sommes étendus longuement sur les lésions constituant la source de l’hémorragie abdominale. La description anatomo-pathologique de l’hémorragie elle-même nous retiendra peu de temps, car elle est exactement superposable à l’hémorragie de la rupture de grossesse ectopique et les deux formes classiques se rencontrent.

L’'inondation péritonéale.

Dans ces cas où l’hémorragie est abondante d’emblée, le péritoine n’a pas le temps de constituer d’adhérences. Le sang reste libre dans le ventre, liquide au début, il se prend en caillots plus tard (Obs. V, VALAVIIL-XTID:

L'Hématocèle.

Le sang est collecté dans le pelvis et tend à s’isoler du reste de l’abdomen par enkystement. Il se forme à la partie supérieure de l’épanchement un véritable « diaphragme pathologique >» (BERNUTZ) (XIV, XV, XVIII).

Telles sont les deux formes d’hémorragies que l’on rencontre à la suite de l’un des accidents que nous avons décrits.

Doit-on rattacher purement et simplement à l'abondance initiale de l’hémorragie l’évolution vers l’une ou l’autre forme ? Nous ne le pensons pas, car la source est toujours minime, histologiquement décelable, mais réellement disproportionnée avec les

effets produits, et cette disproportion est tellement apparente que les anciens auteurs avaient pensé en trouver l’explication dans l’état du péritoine. A péritoine sain, disaient-ils, grande hémorragie, inondation péritonéale ; à péritoine malade, petite hémorragie, hématocèle.

Nous avons déjà dit les rôles importants joués en gynécologie par les troubles de l’équilibre endothelioplasmatique. Cette notion doit être, à notre avis, retenue surtout dans l’explication des hémorragies que nous décrivons. Nous ne voulons pas, comme certains (ABEDES), accorder à la diathèse hémorragique un rôle exclusif, mais nous croyons que l’abondance de l’hémorrag'ie est réellement conditionnée par elle. Les cas où cette dyscrasie a pu être incriminée ne sont pas encore très nombreux, mais on l’a décelée presque chaque fois qu’elle a été recherchée. Dans l’observation de LEMONNIER, où il s'agissait d’un corps jaune rompu, l’inondation péritonéale s’accompagnait d’un temps de coagulation de trente minutes.

Cette notion, une fois admise, nous comprenons qu’une lésion microscopique puisse engendrer des accidents graves. GRÉGOIRE et P.-E. WEIL ont étudié la crase sanguine dans les grossesses extra-utérines rompues. Ils ont remarqué que les femmes qui ont une crase sanguine normale font le plus souvent une hématocèle. Celles chez lesquelles l'examen hématologique a révélé une dyscrasie font plutôt des accidents cataclysmiques. À l’ancienne formule concernant l’état du péritoine, il nous paraît préférable d’opposer la formule de GRÉGOIRE : « À crase sanguine normale (ou voisine de la normale), petite hémorragie ; à crase sanguine altérée, grande hémorragie. »

Etude Clinique

Etiologie

Les conditions d'apparition des hémorragies intrapéritonéales d’origine ovarienne et les causes susceptibles de les déterminer ont donné lieu à l’élaboration d’hypothèses nombreuses. Il ne nous paraît pas inutile de citer quelques-unes d’entre elles au moins, car l'explication d’un phénomène pathologique qui n’est, somme toute, que l’exagération d’un processus normal, est d'interprétation délicate. En outre, les facteurs invoqués nous sembleraient bien insuffi- - sants, si l’on devait les considérer dans l’absolu. Leur importance s’accroît au contraire, si l’on veut bien admettre qu’ils peuvent s’unir en des associations variables avec chaque cas.

L’hyperhémie, par exemple, à laquelle on a voulu faire jouer un rôle déterminant, peut nous paraître suffisante en association avec un trouble de l’équilibre endothelio-plasmatique sanguin. Comment admettre, par contre, que son effet soit seul suffisant, alors que c’est une notion banale que l’hyperhémie au niveau des organes génitaux se produit régulièrement et périodiquement au cours du cycle menstruel. Les lésions que nous décrivons devraient théoriquement se voir beaucoup plus souvent.

Nous énumérerons donc les différents facteurs, en admettant la possibilité de leurs associations.

Le Traumatisme.

Il existe des cas incontestables où un traumatisme a été la cause déterminante.

Il s’agit parfois de traumatisme indirect s'étant exercé sur la paroi abdominale. C’est ainsi que dans un cas de CHRISTOPHER, une femme de 28 ans a reçu, en tombant, un bras de fauteuil dans la partie inférieure et droite de l’abdomen. Trois heures plus tard, douleurs intenses et état lipothymique. On pose le diagnostic d’appendicite aiguë, et, à l’intervention, on trouve un demi-litre de sang dans le ventre. Il existe un point qui saigne au niveau d’un corps jaune.

Dans d’autres cas, on a cité l’action de la contraction des muscles abdominaux pendant la défécation par exemple, et KABOTH rapporte un cas où une femme a présenté un tableau de ce genre avec hémorragie dans le stroma ovarien ayant gagné un follicule. Hugo ROTH (de Bratislava) tient un grand compte des variations de la tension abdominale ainsi produites. Notion purement théorique, nous semble-t-il, et d'explication malaisée. Le même auteur admet du reste qu'une variation par diminution de la tension peut produire le même effet.

On a également rapporté des cas où le traumatisme appliqué directement par voie vaginale ou rectale avait provoqué la rupture de kystes ou de follicules. KLEIN a observé chez une femme de violentes douleurs et des signes d’hémorragie interne après un coït. A l'intervention : hémorragie au niveau d’un corps jaune avec rupture d’une veine sans hémorragie dans l’intérieur du corps jaune. THIES rapporte un cas de rupture de kyste lutéinique à l’occasion d’un examen gynécologique et HORNUNG a rompu un follicule de De Graaf en réduisant une rétroversion. Une femme s’administre un lavement avec une grosse canule vaginale et provoque une hémorragie au niveau de l’ovaire gauche (HADDEN).

Enfin, dans un cas de FERGUSSON, le traumatisme a été plus direct encore. Il fut obligé de réintervenir, pour une hémorragie d’un corps jaune, manipulé le matin même en opérant.

L’Hyperhémie.

De nombreux auteurs ont voulu faire jouer à l’hyperhémie un rôle parfois considérable dans la production des hémorragies d’origine ovarienne et BESANÇON, en particulier, dit que « l'influence qu’exerce l’hyperhémie dans la production des hémorragies ovariennes, doit être considérée à un double point de vue. Elle peut d’abord être favorisante, qu’il s’agisse de l’ovaire, qu’il s’agisse d’un autre organe, car c’est surtout dans un territoire hyperhémié que survient une hémorragie. Elle peut être aussi déterminante : lorsque l’hyperhémie atteint un certain degré, elle triomphe de l’élasticité des tissus et les fait éclater. En réalité, l’hyperhémie ovarienne n’est qu’un des aspects des états de congestion pelvienne qui doit être considérée comme une déviation pathologique, un trouble de l’innervation vaso-motrice. Nous savons bien, à l’heure actuelle, que cette congestion constitue un élément important en pathologie féminine dans ce grand groupe des troubles fonctionnels qui ne dépendent ni d’une infection, ni d’une tumeur.

Mais il s’agit là des états hyperhémiques pathologiques. Par ailleurs, nous savons que le cycle menstruel s'accompagne de périodes de fluxion, de congestion. Il y aurait peut-être là des interprétations à tirer de l’étude des faits. Malheureusement, cette étude est très malaisée. VIGNES, dans sa Physiologie gynécologique, fournit les opinions de nombreux auteurs et leur étude critique ne permet véritablement

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pas de fonder une opinion en raison même de leur diversité. La notion seule doit être, à notre avis, retenue, sans qu’il soit possible d’établir un lien manifeste de cause à effet entre la congestion et l’hémorragie.

L’Inflammation.

Dans un cas de Hugo ROTH (obs. XXI), l’intervention et l'examen histologique permirent de constater l’origine folliculaire de l’hémorragie sur un ovaire gravement enflammé. Il s’agissait d’une femme traitée depuis trois ans pour affection annexielle.

L'étude des observations publiées ne permet que très rarement d’incriminer ce processus. Au niveau de l’ovaire, l’inflammation produit ses effets habituels avec cependant une différence de localisation, suivant que l'infection s’est faite par la périphérie, par la voie tubaire, ou par le hile de l’ovaire, par la voie lymphatique. Dans le premier cas, les lésions prédominent à la corticale. Elles sont, au contraire, profondes dans le second. Quoiqu'il en soit, les phénomènes hémorragiques sont exceptionnellement signalés comme complications ovariennes des annexites. Au niveau de la trompe, par contre, le fait peut s’observer.

Les Dyscrasies Sanguines.

Nous avons indiqué, chemin faisant, qu’il était possible, dans certains cas, de déceler un trouble de la coagulation sanguine ou un allongement du temps de saignement, chez les malades ayant présenté des hémorragies intrapéritonéales. L’interrogatoire permet également d'apprendre que des accidents hémorragiques sérieux étaient apparus chez elles, à l’occa-

sion de traumatismes minimes, comme une avulsion dentaire par exemple. La difficulté de classer ces syndromes hémorragiques qui, souvent, s’intriquent, ne permet pas toujours de faire entrer dans un cadre précis les hémorragies intrapéritonéales. Dans certains cas, l'allongement du temps de saignement fait penser à l’hémogénie ou dyscrasie endothélio-plasmatique de P.-E. WEIL. Dans d’autres cas, il y a à la fois allongement du temps de saignement et retard à la coagulation, ce sont précisément les cas complexes d’hémogeno-hémophilie. Nous nous hâtons d'ajouter, du reste, que ces troubles sont ordinairement discrets. On trouve, par exemple, un temps de saignement de 5 ou 6 minutes au lieu de 2 minutes et demie à 3 minutes comme dans la normale. Ou bien le temps nécessaire à la coagulation est de 15 à 30 minutes au lieu des 10 minutes normales.

La tendance actuelle est de considérer ces états pathologiques esquissés souvent plus que réalisés comme des facteurs prédisposant à l’hémorragie et favorisant son importance et sa durée. Quelques-unes des observations que nous avons recueillies (obs. I, II, IV, V) nous conduisent à accepter cette opinion.

L’hémorragie est un fait normal, physiologique au niveau de l’ovaire, au moment de la ponte ovulaire et à la phase lutéinique. La dyscrasie sanguine en fait un phénomène pathologique en lui donnant un caractère d’abondance et de durée qui crée l’indication opératoire et nous ne pouvons mieux faire que répéter la proposition de GRÉGOIRE et P.-E. WEIL « À crase sanguine normale, petite hémorragie ; à crase sanguine altérée, grande hémorragie. »

Symptômes

Nous avons décrit longuement les lésions que l’on peut rencontrer dans les cas d’hémorragies intrapéritonéales d’origine ovarienne. L'étude clinique que nous allons entreprendre maintenant offre beaucoup moins d'intérêt. Il n’existe pas, en effet, un seul signe de certitude qui permette de préciser un diagnostic aussi difficile, de telle sorte que, dans la majorité des cas, le chirurgien pense à une appendicite ou à une grossesse ectopique rompue quand prédominent les signes d’hémorragie interne.

Nous tenons à insister dès maintenant sur la fréquente confusion avec l’appendicite et nous aurons l’occasion de revenir sur les conséquences qu’elle entraîne au point de vue de la conduite opératoire. Dans son travail sur la question, BESANÇON n'y insiste pas suffisamment et, dit-il, « si les accidents gravidiques et les accidents extra-gravidiques s’opposent sur la table d'intervention et sous le microscoque, ils se ressemblent étrangement au chevet de la malade. Que la grossesse extra-utérine soit ou non à l’origine des hémorragies abdominales, c’est par des signes communs que celles-ci se révèlent ; leur diagnostic étiologique offre donc les plus grandes difficultés, leur traitement immédiat les plus grandes analogies ». Cette opinion que nous venons de citer pourrait conduire à penser que le tableau d’hémorragie interne est tellement évident qu’il ne souffre pas de discussion. En réalité, il en est tout autrement dans la pratique et si quelques indications

OT: Ror

opératoires urgentes ont pu se fonder sur la nécessité de tarir la source d’une hémorragie, dans d’autres cas, les plus nombreux, le signe dominant était la douleur qui a conduit au diagnostic d’appendicite aigué.

Une description d'ensemble est par conséquent impossible. Elle serait plus théorique que pratique et nous n’essaierons pas de la fournir. Nous préférons donner une étude analytique des symptômes rencontrés en commençant par le plus constant : la douleur.

La douleur est brusque, aiguë, généralisée à tout l'abdomen ou péri-ombilicale, se localisant ensuite à l’une des fosses iliaques avec tendance à gagner l’hypogastre. Cet étalement de la douleur est, en effet, fréquemment signalé dans les observations que nous avons lues et dans certains cas il a pu conduire le chirurgien à faire des réserves sur une lésion annexielle (obs. n° IV). Dans d’autres cas, la douleur accompagnée de contracture, siège à droite et la lésion à gauche. Aïnsi, dans l’observation de LEMON- NIER (obs. n° V), un kyste rompu de l'ovaire gauche donnait un tableau d’appendicite. Ce fait qui n’est pas expliqué a, du reste, été signalé déjà et MOoNDOR, dans ses Diagnostics urgents de l’abdomen, cite un cas où « à cause d’une contracture nette localisée à l’'hypogastre et à la fosse iliaque droite et telle qu’elle ne permît pas de sentir le corps utérin, EVRARD et FOURNIER diagnostiquèrent appendicite mais opérèrent. La vue du sang redressa leur premier diagnostic ; ils pensèrent : grossesse extra-utérine rompue ; la vue des lésions devait le redresser encore une fois : c'était un kyste de l’ovaire rompu et un kyste de l’ovaire gauche » (p. 637).

BRAKELEY et FARR analysant les caractères de la douleur dans les treize cas qu’ils eurent l’occasion

d'observer, de 1914 à 1925, au New-York Hospital, l’ont trouvée presque toujours maxima dans la fosse iliaque droite, deux fois généralisée, quatre fois intermittente, trois fois irradiée à tout le flanc droit, au dos, au membre inférieur droit.

Enfin, signalons que dans un certain nombre de cas on a décelé, à l’interrogatoire, l’existence de petites crises douloureuses antérieures, notamment au moment des règles.

En présence d’un tableau comme celui-ci, il est évident que le diagnostic qui vient à l’esprit est celui d’appendicite aiguë, d'autant plus que la contracture est fréquemment rencontrée, ainsi que les autres signes classiques.

Les vomissements sont signalés par de nombreux auteurs (obs. IV, VIII). Enfin, la température est le plus souvent aux environs de 38° et le pouls bat de 90 à 120 fois par minute.

BRAKELEY et FARR, dans les treize cas signalés, ont rencontré quatre fois des vomissements, trois fois de la constipation, des règles normales et régulières six fois. De telle sorte que le diagnostic préopératoire fut huit fois celui d’appendicite aiguë. Ces mêmes auteurs ont trouvé une lencocytose variant de 7.600 à 46.000 globules blancs par mm3, avec un maximum variant de 10.000 à 16.000.

En résumé, chez une femme jeune, souvent chez une jeune fille, une douleur vive dans le ventre, localisée le plus souvent à la fosse iliaque droite avec une température à 38°, conduit au diagnostic d’appendicite aiguë, dautant que le passé génital est souvent indemne et qu’il n'existe pas de retard de règles. Dans certains cas cependant, le tableau est différent et on pose le diagnostic d’hémorragie interne.

L'hémorragie consécutive à une lésion ovarienne ne présente pas de caractères cliniques particuliers, nous l’avons déjà dit et l’idée qui se présente à l'esprit est la rupture de grossesse extra-utérine.

Lorsque l’interrogatoire et les signes d'examen font douter de cette origine gravidique, on en vient, comme le dit BESANCON, à éliminer l'hypothèse d’hémorragie. Il existe cependant un certain nombre de cas où les auteurs ont posé d’une manière ferme le diagnostic d’hémorragie interne.

Les symptômes réalisent alors suivant les circonstances les deux tableaux classiques d'inondation péritonéale ou d’hématocèle.

in pleine santé, une femme jeune ordinairement ressent dans le ventre une douleur vive localisée à un côté du bas-ventre; en même temps, la malade se sent défaillir et cette tendance à la syncope, classique dans les ruptures de grossesse extra-utérine, se rencontre également dans leg accidents que nous décrivons. C’est bien là le début brutal, angoissant, dramatique suivant la comparaison de BERNUTZ.

Dans les cas les plus graves, la tendance à la syncope s’accentue, le pouls devient de plus en plus petit et subit en même temps une accélération progressive. Le faciès est angoissé, pâle, les yeux cernés (obs. XXVI, XXVII). Il n’a pas été signalé de cas de mort, et cela tient sans doute pour une part à la promptitude de l'intervention qui est maintenant la règle pour la presque totalité des chirurgiens.

La palpation abdominale et le toucher ne présentent pas de caractères particuliers : soit qu’il existe de la contracture de la région sous-ombilicale, comme dans l’inondation péritonéale d’origine ectopique, soit qu’elle soit localisée dans la fosse iliaque droite

Ses

comme dans l’appendicite. Le toucher révèle des culs de sac douloureux sans empâtement. |

Plus fréquemment rencontrée est l’hématocèle, dans laquelle le sang en moindre abondance est collecté dans le Douglas, ou autour de l’ovaire lésé. Le début est parfois dramatique aussi, mais l’évolution des signes permet d'attendre et de n’opérer que lorsque l'examen rend perceptible la tumeur rénitente et douloureuse dans les culs-de-sac. Le toucher révèle un utérus de volume normal, soit fixé par un agglomérat péri-utérin, avec induration des culs-de-sac latéraux et postérieur, soit refoulé derrière la symphyse pubienne par une masse qui remplit le Douglas. Le col n’est pas ramolli et entr’ouvert comme au début de la grossesse.

Enfin l'examen devra toujours être complété par la recherche des pertes de sang par le vagin, qui manquent ordinairement. Lorsqu’elles existent, elles ne présentent pas les caractères des hémorragies de la grossesse extra-utérine qui sont de sang poisseux, sépia.

Ces caractères différentiels devraient théoriquement permettre de poser le diagnostic exact. En réalité, nous l’avons déjà dit, ce diagnostic n’a jamais été fait avant l'intervention et nous n’en sommes pas surpris. En effet, dans un premier groupe de cas, nous sommes en présence de femmes jeunes qui ressentent brusquement une douleur de siège mal fixée, à prédominance, semble-t-il dans la fosse iliaque droite. Ces malades ont, suivant les observations que l’on consulte, présenté les unes de la contracture, d’autres des vomissements, d’autres de la constipation. Toutes ont un pouls accéléré et une température atteignant 37°8, 38°. L’interrogatoire n’apporte aucun renseignement susceptible d'orienter le méde-

cin vers le diagnostic de grossesse et l'examen complété par le toucher montre simplement un cul-desac de Douglas douloureux. La réunion de ces signes conduit à poser le diagnostic de la plus fréquente des affections abdominales aiguës : l’appendicite.

Dans un deuxième groupe de faits, il existe un tableau d'hémorragie interne, abondante ou moyenne. Les signes d'examen ne fournissent pas de renseignements complémentaires de grande valeur. L’'interrogatoire de la malade est flou, imprécis, et se méfiant à bon droit de ces imprécisions, le chirurgien pense à un accident de grossesse ectopique.

Quel que soit le tableau clinique présenté, l’indication opératoire se pose à tout coup qu’on ait porté le diagnostic d’appendicite aiguë ou celui de rupture de grossesse ectopique.

Dans l'avenir, une connaissance plus complète de ces cas permettra peut-être de déceler de petits signes différentiels qui autoriseront le chirurgien à porter le diagnostic exact.

Traitement

Nous avons dit que la découverte d’une hémorragie au niveau d’un ovaire était dans tous les cas une surprise opératoire, soit que l’on ait posé le diagnostic d’appendicite aiguë, soit que l’on ait été orienté par les signes d’hémorragie interne vers celui de rupture de grossesse ectopique. Cette divergence de diagnostic pose, au point de vue thérapeutique, une première question sur la voie d’abord.

Dans le premier cas, le chirurgien a posé le diagnostic d’appendicite et intervient par incision iliaque droite. Son erreur est immédiatement redressée par la découverte de sang dans le péritoine. Dans certains cas, la teinte bleutée de la séreuse a même permis cette correction avant l’ouverture de cette dernière (obs. VI). Que convient-il de faire à ce moment ? Certains auteurs se sont contentés de la première voie suivie et sont ainsi parvenus à traiter la lésion, en agrandissant quelquefois l’incision primitive vers le bas (obs. II, III, IV). Il est évident qu’hormis des cas exceptionnellement favorables, une incision d’appendicectomie ne saurait suffire, sans être agrandie, à explorer un pelvis qui est souvent plein de sang liquide et de caïllots. La majorité des opérateurs, cependant, rejettent ce procédé et préfèrent refermer leur première incision, avant toute manœuvre d'exploration, pour pratiquer la laparotomie médiane sus-pubienne qui constitue la voie d’accès la plus couramment employée. Il nous paraît délicat de trancher entre ces deux opinions. C’est

évidemment affaire d'opportunité et la règle de conduite sera dictée par les événements et surtout l’abondance de l’hémorragie.

Quant à la découverte de la lésion elle-même, elle offre parfois de grandes difficultés, comme en fait foi l’observation de DEPAGE (obs. XXVII), où l’abondance de l’hémorragie masquait la brèche minime de l’ovaire saignant. En règle générale, cependant, l'opérateur parvient aisément à la découvrir et parfois même il voit saigner avant d’y toucher le follicule ou le kyste en cause (obs. IV).

La lésion une fois découverte, quelle doit être la conduite de l’opérateur ? LECÈNE dit à ce sujet que « la castration du côté de l’ovaire malade est indiquée d'autant plus qu’on ne peut être certain qw’il ne s’agit pas d’une grossesse ovarienne avant l’examen microscopique ». (Thérapeutique chirurgicale, T. III, p. 585.) Les opérateurs, dans la plupart des cas, ont suivi ce conseil que MOULONGUET donne également. Quelques-uns cependant se sont contentés d’extirper la portion d’ovaire lésé ou même plus simplement de le suturer. Il nous paraît excessif de vouloir fixer une règle de conduite immuable dans un cas semblable, surtout si on la justifie par la crainte de la grossesse ovarienne qui est une rareté. Nous pensons que la gravité de l'acte opératoire doit être proportionnée à l’importance de la lésion. S'il s’agit d’un ovaire entièrement désorganisé par une infiltration sanguine considérable, ou encore si la glande est atteinte de dégénérescence kystique dans sa totalité (obs. I), l’extirpation est le seul traitement convenable.

Si, au contraire, on découvre un kyste comme un pois ou une noisette, greffé sur un ovaire par ailleurs sain, l’excision ou la thermocautérisation de la

portion d’ovaire atteinte est suffisante. Enfin, dans les cas où l’opérateur ne découvre qu’une petite brêche déhiscente sans lésions apparentes et s’il s’agit d’un ovaire en bon état, la simple suture du point qui saigne donne des résultats qui n’ont pas déçu ceux qui l’ont employée (obs. XVI), d'autant que nous sommes en droit de nous demander si beaucoup de ces opérées n’auraient pas plus simplement guéri avec un traitement médical (repos au lit, poche de glace et médication hémostatique). C’est surtout la hantise de l’appendicite aiguë et de « son avenir imprévisible >» qui a forcé la main à l’opérateur et c’est pour cela que l’acte opératoire ovarien doit être aussi restreint qu possible.

Le remède doit être à la mesure du mal et la conservation de la glande permettra souvent de garder intacte une fonction dont l’importance est capitale.

Mais l’acte opératoire n’est pas tout. Nous avons insisté, à différentes reprises, sur l’importance du facteur sanguin. Dans tous les cas où il aura pu être incriminé, un traitement médical sera opportunément appliqué et ainsi sera-t-il possible d’atténuer les effets d’un état pathologique dont l’évolution ne peut être à priori prévue.

PT # 3e

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Conclusions

I. — En dehors de la grossesse, l’ovaire peut donner naissance à des hémorragies intrapéritonéales, suffisamment graves pour nécessiter un traitement chirurgical. Ces cas sont cependant exceptionnels.

II. — Le corps jaune, normal ou pathologique est le point de départ le plus fréquent de ces hémorragies.

III. — Dans les cas d’hémorragie massive, le diagnostic que l’on porte est celui de rupture de grossesse ectopique.

Dans les cas moyens, qui sont le plus souvent observés, on pense à l’appendicite aigué.

De toute facon, le diagnostic n’a jamais été fait.

IV. — On doit attacher une grande valeur aux altérations de la crase sanguine pour expliquer la disproportion entre la source de l’hémorragie et l'importance de cette dernière.

V. — Le traitement sera proportionné à l’importance de la lésion : ablation de la glande dans les cas graves, excision de la portion atteinte ou suture dans les autres cas. Il sera complété par un traitement médical destiné à rétablir l’équilibre endothélioplasmatique chaque fois que l’examen hématologique en aura révélé l’atteinte.

Observations