I: LE DIAGNOSTIC

Si l’on se rapporte à l’étude analytique très détaillée que nous avons faite des deux variétés d’hémorragies secondaires, on ne peut manquer d'être frappé par la simulitude des deux tableaux cliniques qui accompagnent les uns et les autres.

1° Les antécédents immédiats ne sont capables de nous renseigner que très rarement.

Nos observations d'hémorragies secondaires par rétention placentaire mentionnent souvent : membranes incomplètes, placenta déchiqueté.

Il y a eu parfois une légère hémorragie de la délivrance, et il est certain que cette association : hémorragie de la délivrance, placenta déchiqueté, constitue dans les commémoratifs un élément de présomption important pour la diagnostic étiologique d’une hémorragie secondaire.

Mais, il faut reconnaître que cet élément se rencontre rarement et que s’il a quelque valeur quand il est présent, son absence ne peut rien signifier.

2° La date d'apparition de l’hémorragie nous permettra, moins encore que l’étude des antécédents, de classer une hémorragie secondaire dans un groupe ou dans l’autre.

Les hémorragies apparaissent aussi bien tardivement que précocement. C’est le plus souvent au cours où après la deuxième semaine qu'elles surviennent (7 fois sur 11, pour les hémorragies avec rétention, 3 fois sur 15 pour les hémorragies sans rétention).

Et ces faits infirment nettement l'opinion de Commandeur pour qui les rétentions placentaires donnant lieu à des hémorragies, restent rarement latentes pendant plus de sept jours ; de sorte que les hémorragies

survenant après le quinzième jour sont ordinairement liées à une inflammation de la muqueuse utérine.

Les document que nous avons recueillis ne nous permettent pas d'attribuer à la date d'apparition de l’hémorragie une importance diagnostique de cette nature.

3° La symptomatologie est identique dans les deux classes d’hémorragies.

a) Les symptômes qui précèdent l’hémorragie peuvent être également les mêmes dans les deux cas :

les signes fébriles sont aussi accentués dans une forme que dans l’autre ; de même l'aspect purulent des lochies est noté dans les deux groupes. 3

b) Les métrorragies peuvent apparaître exactement de la même façon :

être légères au début et se répéter dans la suite pour devenir graves, par leur abondance accrue ou leur persistance excessive ;

ou bien au contraire, elles peuvent être d'apparition brusque et se montrer d'emblée assez profuses pour menacer en quelques heures, la vie des malades.

c) On pourrait s'attendre à relever des signes physiques différents, et en particulier à trouver un col béant dans le cas de rétention placentaire, et en voie de fermeture normale dans le cas où la cavité utérine ne renferme pas de débris.

Il n’en est rien.

L’utérus est gros et le col peut être entrouvert dans les deux cas x du moins en est-il ainsi dans les observations qui mentionnent l’état du canal cervical.

Arrivés, au terme de l'étude critique des différents symptômes des hémorragies secondaires du post-partum, nous sommes obligés de reconnaître qu'aucun d’entre eux n’est capable d'orienter réellement le diagnostic

différenciel entre les deux groupes dont la pathogénie est cependant si différente.

d) Un seul élément nous reste ainsi, pour différencier cliniquement les deux catégories d’hémorragies secondaires : c’est l'exploration intra utérine, et cette exploration mérite de nous arrêter longuement, tant pour discuter de l'opportunité de ce mode d'exploration que pour discuter les renseignements qu'il est susceptible de fournir.

À priori, on peut considérer que l'exploration intra utérine doit livrer facilement le signe pathognomonique : la constatation directe de la présence ou de l'absence de débris de placenta.

L'étude de nos observations est loin de confirmer cette supposition logique. Cette exploration a été faite un certain nombre de fois, et elle a pu faire commettre des erreurs.

Au travers d'un col qui laisse parfois difficilement passer un doigt, l'exploration de la cavité utérine ne s'effectue pas sans quelques difficultés.

De plus, les sensations recueillies par le doigt sont d'une interprétation assez souvent malaisée : dans le cas de rétention placentaire, le fragment peut être petit, et être pris pour une irrégularité de l’aire placentaire, ou bien, dans certaines hémorragies par infection, on sent une aire placentaire irrégulière « avec des Caillots appendus au niveau des papilles » qui hérissent sa surface, et l’on peut croire avoir affaire à une rétention placentaire qui n'existe pas.

Dans certains cas de ce genre, on a pu pratiquer, un curettage pour extraire une masse prise, au toucher intra utérin pour un fragment placentaire, et qui examinée histologiquement ne contenait päs de villosités mais des fibres musculaires lisses,