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Ce sont là des erreurs dont il ne faut ni augmenter, ni diminuer la portée.

Incontestablement le toucher intra utérin donne des renseignements précieux, et le seul fait à retenir est que ces renseignements n’ont pas la valeur absolue qu’on pourrait être tenté de leur accorder.

L'exploration intra utérine donne donc un signe qui nest pas un signe pathognomonique et dont il N'a lieu de faire la critique avant de l’admettre comme une preuve définitive de la présence ou de labsence de débris placentaires dans l'utérus.

Sous ces réserves, l'exploration intra utérine est intéressante, et nous devrions conclure qu’elle représente le grand procédé d'examen des femmes atteintes d’hémorragies secondaires.

En réalité, cette conclusion ne s'impose pas car un point d’une importance capitale nous reste à discuter

L'exploration intra utérine est-elle toujours inoffensive ? Certainement non.

Nous avons la chance de posséder à ce point de vue une observation (XI) qui a la valeur d’une véritable expérience :

Cette observation que nous avons citée déjà, sans v insister, concerne .une femme qui présente plusieurs hémorragies importantes à partir du 22° jour des sui-

-tes de couches.

Cette femme, arrivée à la Clinique avec tous les signes généraux d'une hémorragie importante, n'avait à peu près pas de fièvre.

Or, chez cette malade, l'exploration intra utérine qui avait cependant été faite avec des précautions extrêmes, pour ne pas traumatiser la muqueuse, a déclanché une brusque poussée d'infection. Un frisson survint, dans

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les quelques heures qui suivirent la température s’éleva d'emblée à 3906, l’état général s’altéra rapidement et l'on pratiqua sans plus attendre une hystérectomie qui fut suivie de succès.

Dans ce cas, l'influence néfaste du toucher intra utérin, n'est pas niable, et les conditions parfaites dans lesquelles il a été exécuté par un opérateur, dont l'attention était spécialement attirée sur les risques possibles, donnent à cette observation une valeur toute particulière. :

Est-ce à dire qu'il faille rejeter complètement ce mode d'exploration ; seul susceptible de permettre la distinction entre les hémorragies avec ou sans rétention ? Non.

Il nous parait indubitable qu'il y a lieu de réagir contre la facilité avec laquelle, en présence de cas de ce genre, les anciens auteurs conseillaient de pénétrer dans l'utérus, pour en explorer la cavité.

Il nous semble logique de restreindre l'étendue de ces explorations. Pour que le toucher intra utérin soit légitime nous pensons qu'il faut s'être décidé au préalable à adopter la thérapeutique intra utérine.

Bornons-nous, pour l'instant à signaler son danger et après avoir discuté la valeur des renseignements qu'il fournit, considérons que s’il y a lieu de l’employer quelquefois, c’est dans des cas déterminés et dans des conditions précises que nous exposerons, en parlant de la conduite à tenir.

Nous sommes donc contraints de conclure que le diagnostic clinique entre les deux variétés d’hémorragies secondaires du post-partum, si l’on fait abstraction de l'exploration ‘intra-utérine dont la pratique systématique est à rejeter, et qui au surplus ne donne pas des renseignements de valeur absolue, est impossible.

Ni la date d'apparition, ni l’ailure de l’'hémorragie, m1 l'étude des phénomènes cliniques qui l’accompagnent ne nous donnent la solution.

Ce n’est que dans les rares cas où un incident ke délivrance associé à un aspect déchiqueté du placenta et des membranes peuvent être relevés dans les antécédents qu'une présomption, en faveur d’une rétention sera permise, présomption trop fragile d’ailleurs pour présenter une utilité pratique.

* LES

Il LE PRONOSTIC.

Le diagnostic serait pourtant d’une utilité incontestable, pour permettre le pronostic et une thérapeutique appropriée.

En considérant nos déux variétés d’hémorragies, on ne peut manquer d'être frappé par la différence de gravité :

Si nous envisageons seulement les cas de la Clinique Baudelocque :

Sur 11 cas d'hémorragies par rétention placentaire : o morts, 6 guérisons.

Sur 8 cas d'hémorragies par infection : 2 morts, 6 guérisons.

Si nous envisageons l’ensemble de nos cas nous obtenons les résultats suivants : |

Sur 14 cas d’hémorragies par rétention placentaire : 6 morts, 8 guérisons.

Sur 15 cas d’hémorragies par infection : 3 morts, 12 guérisons.

La simple comparaison des chiffres nous permet d'attribuer une gravité beaucoup plus grande aux hémorragies par rétention placentaire.