FRE NES ROME

; À DE NT 4 ee Ve SSSR APT pe À L pu 1

DA

ei fe LA ot

sn os

CELXPIERESRREMIERC

Historique

Les premières constatations d’épanchement de sang à la surface des méninges remontent à Morgagni (1), Wefper et de Haën. Depuis, l’histoire des théories émises sur cette affection est dominée par deux faits : l’un relatif à son siège, l’autre à sa pathogénie. L'existence ou l’absence du feuillet pariétal de l'arachnoïde faisait l’objet du litige sur le premier point ; la présence de néo-membranes autour du sang épanché était l’origine du second.

Serres (2), en 1819, décrivit le premier les hémorrhagies méningées en tant qu’affection distincte. Mais, se méprenant sur la signification des fausses membranes qu’il considérait comme le feuillet pariétal de l’arachnoïde, il plaçait le siège de l’épanche-

(1) MorGaGni. — De sedibus et causis morborum, p. 153. (2) Serres.— Annuaire médico-chirurgical des Hôp., 1819.

ire ment entre celui-ci et la dure-mère ou dans lépaisseur même de cette dernière. Son erreur était admise pendant vingt ans par tous les observateurs : Rostan, Rochoux, Ribes, Howship, Menière, Blandin, Longet et Lelut.

Baillarger (1), en 1836, reconnaissait que l’épanchement avait son sièvce dans la cavité arachnoidienne et qu'il était entouré de membranes de nouvelle formation. Elles étaient dues, d'après lui, à l'organisation des parties périphériques du caillot sanguin. Cette opinion est celle de Boudet (2), Legendre (3), Barthez «et Rillet {4}, Grisolle/et Prus (5), qui signala pour la première fo's la multiplicité possible du siège de l’épanchement et établit une distinction entre les hémorrhagies sus et sousaraçchnoïdiennes. Pour Hardy et Béhier (6), ce n’est pas la fibrine organisée qui constitue la néo-membrane, mais une exsudation plasmatique provenant du feuillet pariétal de l’arachnoïde irrité et enflammé par suite de l'existence de l'épanchement.

Enfin, en même temps, Calmeil et Cruveilhier en

(1) BaizLarGEer.— Bull. de la Société Anat.,t. IX. —Thèse de Paris, 1836 : Recherches sur l'encéphale.

(2, Bouper. — Mémoire sur l’hémorrhagie des méninges {J. des Connaissances médico-chirurgicales, 1830.

(3) Lecennre. — Revue Médicale, 1842-1843.

(4) BarTHez et Ricer. — Gaz. Médicale, 1842.

(5) Prus. — Bull. Acad. Méd., Paris, 1845. Mémoire sur sur les deux maladies connues sous le nom d’apoplexie méningée.

(6) Harpy et Bénier, — Traité élémentaire de path. int.; 1855:

Os France, Heschl(1) et Virchow (2),en Allemagne, mettent la question au point en établissant que J’hémorrhagie méningée peut avoir sa source dans une fausse membrane préexistante. Calmeil, dans l’article « Encéphale » du Dictionnaire en 30 volumes, constate l’origine inflammatoire des fausses membranés et cherche Aa démontrer, le ‘rôle quelles peuvent jouer dans la production des hémorrhagies méningées. Cruveilhier, dans son grand Altas, puis dans son Traité d'anatomie pathologique (t. II), expose la doctrine telle qu'elle est admise aujourd'hui. « Ma position à la Salpêtrière, pendant plusieurs années, dit l’'éminent professeur, m'a permis de démontrer que les hémorrhagies arachnoïdiennes avaient pour point de départ une phlegmasie pseudo-membraneuse hémorrhagiquedel’arachnoïde pariétale, et voici ce qui se passe. En vertu d’une cause difhcile à déterminer, il se produit une fausse membrane adhérente à la face profonde de la duremère et par conséquent au feuillet pariétal de l’arachnoide, fausse membrane qu’on ne rencontre jamais sur le feuillet viscéral arachnoïdien correspondant. Cette fausse membrane, tantôtest maculée de sang, tantôt contient de petits foyers sanguins dans son épaisseur ; quelquefois elle se lacère pour verser dans la cavité arachnoïdienne une quantité plus ou moins considérable de sang. C'est à cette fausse membrane, source d’hémorrhagies, qu'est dû l’enkystement du

(1) HescaL. — Pathol. anat., 1855.

(2) VircHow. — Verhandlung der phys. m2d. Gesell à Würzburg.

A0 sang et cetenkystementse fait aux dépens de [a fausse membrane quis’organisesans contracter d'adhérences avec le feuillet viscéral de l’arachnoïde, tandis que le sang subit toutes les altérations qu’il présente dans les cavités closes ». Cette citation se passe de commentaires.

A la même époque et sans qu’ilait pu s'inspirer de l’opinion de Cruveilhier, Heschl donne des renseignements également précis sur la formation des pseudo-membranes. Virchow les attribue à une inflammation de la surface interne de la dure-mère, qu'il nomme pachyméningite. Cette inflammation chronique aboutit à la production de membranes plus ou moins épaisses qui contiennent de nombreux vaisseaux très fragiles. Ceux-ci se rompent et donnent secondairement naissance à des foyers hémorrhagiques enkystés d'emblée par les feuillets membraneux entre lesquels le sang s'est déversé. Ces idées sont confirmées et développées par Brunet (1), Hasse, de Goœttingue (2), Shuberg (3) et Guido Weber (4).

Charcot et Vulpian (5) résument et critiquent les travaux de leurs devanciers. Besnier, Laborde et Voisin donnent de nouvelles preuves. Enfin, l’important travail de M. Lancereaux apporte la conviction dans tous les esprits.

(1) Bruner. — Thèse de Paris, 1850.

(2) Hausse, de Gœttingue. — Handhuch der sp. Beth El de Virchow, 1859.

(3) SauserG. — Virchow's CArchiv., 1859.

(4) Guino-Weser.— Archiv. fürphysiol. Heilkunde, 1860.

(5) Cnarcor et Vuzrran. — Gaz. Hebd., 1860.

À tite

Le but est même pour ainsi dire dépassé. Quelques auteurs en viennent à ne plus admettre d’hémorrhagie méningée sans néo-membrane. C'est ce que soutient M. Sperling, dans une note sur la pachyméningite, publiée dans la Gazette Hebdomadaire de 1872. À ce propos, M. Laborde, dans une séance. de la Société de Biologie de la même année, s'élève contre ce qu'a de trop absolu la théorie qui attribue exclusivement les hémorrhagies à la formation de néo-membranes antécédantes. Il a montré, dit-il, des faits pathologiques où l’hémorrhagie était évidemment primitive. Des cas du même genre avaient déjà été rapportés par de nombreux observateurs et, en particulier, par M. le professeur Lépine, qui avait en même temps attiré l'attention sur le rôle joué par les anévrysmes miliaires dans la production des hémorrhagies sous-arachnoïdiennes. Cette dernière forme, différenciée par Prus, prenait ainsi peu à peu sa place dans la pathologie.

Cependant, un retour se manifeste vers l'opinion de Baillarger. Huguenin (Leipzig, 1878), et Wiglesworth supposent que l’hémorrhagie sous-dure-mérienne est primitive et qu’elle détermine une irritation de la méninge amenant la production des premières fausses membranes enkystantes. Plus tard, ces membranes vascularisées peuvent être l’origine de nouveaux foyers hémorrhagiques. Il semble bien que cette théorie ne doive s'appliquer qu’à des faits absolument exceptionnels.

Depuis, les recherches anatomo-pathologiques ont été un peu délaissées. Seuls, lestravaux de MM. Cor-

nil et Ranvier méritent d'être signalés. A mesure que cette question est mieux connue, on se préoccupe davantage du point de vue clinique et du traitement. Enfin, apparaissent des travaux d’ensemble dont les auteurs sont : Archambault, Jaccoud et Labadie-Lagrave, Grasset, Luzet, Georges Guinon, de Grandmaison, etc.

CHAPIFRE: TT

Anatomie

On entend par hémorrhagie méningée, tout épanchement sanguin, qui se produit à la surface de l’une quelconque des membranes d’enveloppe de l’encéphale. Celles-ci, placées autour du cerveau pour limmobiliser et le protéger, sont au nombre de trois : une membrane fibreuse, la dure-mère, une membrane séreuse, l’arachnoïde et une membrane vasculaire, ia pie-mère. L’hémorrhagie revêtant une forme clinique différente suivant les membranes qui sont en rapport avec l’'hématomeou qui lui ont donné naissance, nous croyons utile, pour faciliter nos divisions, de faire tout d’abord un exposé succint de l'anatomie des méninges. |

A). Dure-mère.—La dure-mère ou pachyméninge est exactement appliquée par sa face externe contre les os du crâne auxquels elle sert de périoste. Sa face interne est recouverte par une couche endothéliale

An Pie

que l’on considère aujourd’hui comme le feuillet pariétal de l’arachnoïde et dont il est absolument impossible de la séparer par la dissection. La duremère est composée de deux feuillets fibreux exactement accolés l’un à l’autre, et mesurant ensemble un demi-millimètre d'épaisseur. C’est dans l'intervalle de ces deux feuillets que se trouvent les réservoirs sanguins appelés sinus de la dure-mère. Quant aux vaisseaux propres de l'organe, ils cheminent presque tous dans le feuillet externe, à la surface duquel ils font un relief plus ou moins considérable. Ce sont en première ligne :

a). L'artère méningée antérieure, branche des ethmoïdales, qui se distribue à l’étage orbitaire ;

b). L'artère méningée moyenne ou grande méningée,née de la maxillaire interne, qui arrosetoute la région latérale de la voûte.

c). L'artère méningée postérieure, petite branche de la vertébrale, pour la tente et la dure-mère cérébelleuses.

Les ramaux artériels accessoires, qui peuvent exceptionnellement donner naissance à des hémorrhagies dure-mériennes, proviennent de la carotide interne, de l’occipitale, de la stylo-mastoïdienne de l’ophtalmique et de la pharyngienne ascendante. Ces divers vaisseaux forment la circulation périphérique de l’encéphale.

B). Pie-Mère. — La pie-mère recouvre directement la surface du cerveau auquel elle est reliée par

Se des vaisseaux. Sa face externe est en rapport avec l’arachnoïde, dont elle est séparée par l'espace sousarachnoïdidien, baigné par le liquide céphalo-rachidien. Membrane vasculaire par excellence, la piemère sert de support à de nombreux vaisseaux qu’elle fait pénétrer jusqu’au fond des ventricules. Ceux-ci émergeant du cerveause ramifient dans son intérieur: puis replongent dans l'écorce cérébrale, sous forme de filaments d'une extrême tenuité. La circulation pie-mérienne provient donc, par l'intermédiaire des vaisseaux encéphaliques, du système artériel central qui a sa source dans l'héxagone de Willis.

C). Arachnoïde. — Entre la dure-mère et la piemère se trouve l’arachnoïde. Pendant longtemps, à la suite de Bichat, on l’a considérée, ainsi que toutes les séreuses, comme un sac sans ouverture formé par deux feuillets : l’un pariétal, l’autre viscéral, séparés par une cavité. Mais le feuillet pariétal n'existe qu'au point de vue histologique. Il est composé, pour les uns, d’une simple couche endothéliale, pour les autres d’un endothélium et d’une lame élastique adhérents à la dure-mère. Il est, en tous cas, incapable de limiter un épanchement sanguin. On peut donc considérer l’arachnoïde comme formée d’une membrane unique : le feuillet viscéral.

Ce feuillet sépare les deux cavités sus et sousarachnoïdiennes. Il a été très bien décrit par Magendie. D'après lui, il s'adapte exactement aux formes de la dure-mère et non à celles des organes nerveux sous-jacents; c'est-à-dire qu'il ne suit pas la

PT pis-mère dans ses divisions et ses prolongements à travers les aspérités et les dépressions cérébrales, mais s'arrête aux limites de la dure-mère (Charpy): Il est composé d’un tissu conjonctif excessivement lâche et absolument dépourvu de vaisseaux et de nerfs. Les principes nutritifs [ui viennent du liquide céphalo-rachidien qui baigne sa face interne et qu'il a pour fonction de maintenir et de répartir à la surface des circonvolutions cérébrales.

Il faut donc retenir de l’arachnoïde deux faits importants pour l'étude des hémorrhagies méningées : c'est qu'elle n’est composée que d'un seul feuillet et que ce feuillet n'a pas de vaisseaux.

De ce qui précède il résulte que, toutes les fois qu’une hémorrhagie se produira dans les méninges, elle aura son siège :

a) Entre les os du crâne et la dure-mère, les différents auteurs l’ont alors appelée : hémorrhagie méningée sous-osseuse, sous-crânienne, extra-méningée, extra-dure-mérienne.

b) Entre la dure-mère et l'arachnoïde : hémorrhagie sous-dure-mérienne, intra-arachnoïdienne, sus-arachnoïdienne.

c) Au-dessous de l’arachnoïde : hémorrhagie sousarachnoïdienne. Il n'y a pas lieu de distinguer des hémorrhagies sus et sous-pie-mériennes; ces deux formes se trouvent toujours réunies sur le même sujet par suite de la structure de la pie-mère, et la dénomination d’hémorrhagie sous-arachnoïdienne s'applique à tous les cas où le sang est épanché entre l'arachnoïde et le cerveau.

ST

On comprend que l'épanchement ne soit pas toujours limité à un espace méningé. Il peut, en particulier, être fréquemment sus et sous-arachnoïdien. On dit alors que l'hémorrhagie est mixte.

Il existe d’autres formes qu'on a appelées hémor-. rhagies ventriculaires. Le plus souvent elles se présentent comme complication des hémorrhagies cérébrales, dont le foyer, traversant la pulpe nerveuse, vient faire irruption dans les ventricules ; ou bien elles coexistent avec un épanchement dans les méninges rachidiennes. Dans ces cas, leur description se confond avec celle des hémorrhagies encéphaliques ou médullaires. Enfi:, quelquefois le sang a pu S'épancher réellement à la surface du cerveau et se frayer une voie jusque dans ces cavités, mais ces cas sont si exceptionnels et leur description clinique est si différente de celle des autres formes d'hémorrhagie méningée, qu'il est préférable d’en faire l'étude avec celle des hémorrhagies cérébrales.

Le siège de l'épanchement pourrait donner lieu à d’autres divisions topographiques selon qu'il est en rapport avec telle ou telle partie de l'encéphale. On comprend, en particulier, que les symptômes cliniques soient différents, selon qu’il comprime la région sensitivo-motrice ou d'autres zonescérébrales. Mais alors, il faudrait décrire autant de formes qu’il y a de régions du cerveau. Une pareille division ne ferait que compliquer et obscurcir le sujet.

Une classification plus importante et qui mérite d’être conservé, est celle qui tient compte des vaisseaux dans le territoire desquels s'est faite l’hémor-

Hg rhagie. On a ainsi, à la fois, la notion du siège et de l'origine de l'épanchement. On sait, à ce point de vue, qu'entre la dure-mère,arrosée par la circulation périphérique de l’encéphale, et la pie-mère, alimentée par le réseau central, se trouve l’arachnoïde dépourvue de vaisseaux et placée comme une barrière entre les deux systèmes. On peut donc admettre que le sang provient de la dure-mèrequand il est épanché au-dessus de l'arachnoïde, ou, d’une façon plus explicite, au-dessus de l’ancien feuillet viscéral, et de la pie-mère, quand il est épanché au-dessous. D'où la division des hémorrhagies méningées en :

19 Hémorrhagies dure-mériennes, pouvant être sus ou sous-dure-mériennes.

20 Hémorrhagies pie-mériennes ou sous-arachnoïdiennes.